張良， 李志輝

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的定義為：病程在3個(gè)月以內(nèi)，包括血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見(jiàn)的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血肌酐上升26.5 μmol/L(0.3 mg/L)或較原先水平增高50%；和(或)尿量減少<0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)6 h以上(排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài))[1]。成人血肌酐輕度升高(26.5 μmol/L)可使病死率上升4.1倍[2]，兒童AKI的死亡率可高于非AKI者5倍以上[3]。兒童AKI的診斷及治療是臨床工作中的熱點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題，目前研究主要集中在原發(fā)性及繼發(fā)性腎病、心臟手術(shù)術(shù)后、重癥監(jiān)護(hù)室患兒。導(dǎo)致兒童急性腎損害的原因很多，其中腫瘤導(dǎo)致的腎臟損傷，即腫瘤相關(guān)性腎臟病包括實(shí)體腫瘤及血液系統(tǒng)的腫瘤如淋巴瘤、白血病及骨髓異常增生性疾病等，臨床以蛋白尿?yàn)橹?，可有腎功能異常，大多發(fā)生在腫瘤之后或與腫瘤同時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可在腫瘤診斷之前發(fā)現(xiàn)，臨床診治中需考慮此類疾病。急性白血病在兒童腫瘤中占首位，但以急性腎損傷為首發(fā)癥狀的急性淋巴細(xì)胞白血病的臨床病例報(bào)道較少見(jiàn)，容易造成原發(fā)病變?cè)\療的延誤，因而在兒童患者中白血病導(dǎo)致的急性腎損傷須引起重視。本科收治1例以急性腎損傷為首發(fā)表現(xiàn)的急性淋巴細(xì)胞白血病，現(xiàn)報(bào)道如下并進(jìn)行文獻(xiàn)分析，以提高對(duì)急性腎損傷為首發(fā)表現(xiàn)的急性淋巴細(xì)胞白血病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患兒，男，年齡10歲5個(gè)月，因“反復(fù)低熱10 d，尿少1周，眼瞼水腫4 d”于2012-08-19入院；患兒于10 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.5～38 ℃，予以瑞芝清口服3次，并在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院予青霉素抗感染治療1周，患兒1周前出現(xiàn)少尿，尿量每日約300 mL，4 d前出現(xiàn)晨起時(shí)眼瞼水腫，漸加重至下肢，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適，無(wú)咳嗽氣促，進(jìn)食后伴惡心，無(wú)嘔吐腹瀉，未見(jiàn)皮疹，無(wú)骨痛、頸部腫塊、腹脹、皮膚瘀斑及牙齦出血。入住本院前1 d住入當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，查血常規(guī)示：血紅蛋白86 g/L；腎功能示：尿素氮8.55 mmol/L；肌酐140.5 μmol/L；尿酸1 062 μmol/L治療1 d，考慮“腎功能不全”，為求進(jìn)一步治療來(lái)本院就診，故收住入院。病程中，患兒精神食納欠佳。入院查體：神志清楚，精神一般，無(wú)皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，面色蒼白，無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，顏面部及頸部水腫，甲床欠紅潤(rùn)，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜正常，咽部黏膜充血，扁桃體Ⅱ度腫大，頸軟，胸廓正常，呼吸平順，語(yǔ)顫正常，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率122次/分，心律齊，心音有力，腹平坦柔軟，無(wú)包塊，肝脾未觸及，腸鳴音正常，雙膝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛。入院后查白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.75×109/L；中性粒細(xì)胞比值0.472；淋巴細(xì)胞比值0.375；中性粒細(xì)胞4.59×109/L；淋巴細(xì)胞3.66×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.57×1012/L；血紅蛋白70 g/L；紅細(xì)胞比積20.9%；平均紅細(xì)胞體積81.32 fl；平均血紅蛋白量27.20 pg；平均血紅蛋白濃度335.0 g/L；血小板總數(shù)81×109/L。鉀3.52 mmol/L；鈉142.5 mmol/L；氯93.6 mmol/L；鈣3.61 mmol/L；二氧化碳結(jié)合力31.01 mmol/L；陰離子間隙22.48 mmol/L；總膽紅素7.71 μmol/L；間接膽紅素5.82 μmol/L；直接膽紅素1.89 μmol/L；總蛋白47.93 g/L；白蛋白28.89 g/L；球蛋白19.04 g/L；白蛋白/球蛋白比值1.52；谷丙轉(zhuǎn)氨酶68.41 IU/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶56.89 U/L；谷草酶/谷丙酶0.83；總膽汁酸2.89 μmol/L；尿素氮11.06 mmol/L；肌酐152.99 μmol/L；尿酸1 023.40 μmol/L；乳酸脫氫酶1 695.9 IU/L；肌酸激酶27.84 U/L；肌酸激酶同工酶0.72 IU/L；肌紅蛋白76.02 μg/L；膽固醇3.80 mmol/L；甘油三酯3.79 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇0.84 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇1.69 mmol/L；肌鈣蛋白I定量0.010 μg/L。PT 11.6 s；INR 0.93；活化部分凝血活酶時(shí)間24.9 s；FIB 349.5 mg/L。血沉(魏氏法)80 mm/h。C反應(yīng)蛋白9.08 mg/L；免疫球蛋白G 6.08 g/L；免疫球蛋白G 6.08 g/L；抗鏈“O”定量200.00 IU/mL；免疫球蛋白A 0.39 g/L；免疫球蛋白M 1.63 g/L；補(bǔ)體C 31.09 g/L；補(bǔ)體C 40.26 g/L；免疫球蛋白E 31.25 IU/mL；結(jié)核抗體陰性。超敏促甲狀腺激素0.748 mIU/L；三碘甲狀原氨酸0.62 nmol/L；甲狀腺激素67.3 nmol/L；游離甲狀腺素8.9 pmol/L；生長(zhǎng)激素0.140 μg/L；游離T 32.60 pmol/L。自身抗體檢測(cè)：尿蛋白/尿肌酐0.681。血清RBP 45 mg/L；血β2-MG 5.8 mg/L。尿RBP 0.9 mg/L；尿β2-MG 0.8 mg/L；尿TRF 6.7 mg/L；尿液NAG 43 U/L。2 d后復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.81×109/L；中性粒細(xì)胞比值0.516；淋巴細(xì)胞比值0.328；中性粒細(xì)胞5.06×109/L；淋巴細(xì)胞3.21×109/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.42×1012/L；血紅蛋白濃度64 g/L；血小板計(jì)數(shù)72×109/L。超聲所見(jiàn)：肝脾肋下未及。雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分離不清，未見(jiàn)增強(qiáng)光團(tuán)，集合系統(tǒng)未見(jiàn)明顯分離。因患兒血紅蛋白及血小板進(jìn)行性下降，但膽紅素?zé)o明顯增高，考慮血液系統(tǒng)惡性疾病可能，遂行骨髓穿刺術(shù)，骨髓片示增生明顯活躍，粒、紅系增生受抑。淋巴細(xì)胞(系)明顯增多，以原始及幼稚淋巴細(xì)胞為主，占97%?？梢?jiàn)退化細(xì)胞。全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞。血小板散在分布。POX染色：100%陰性。血片示幼淋增加。經(jīng)骨髓穿刺診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病，轉(zhuǎn)血液科治療。

2 討論

急性白血病(acute leukemia，AL)是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其臨床表現(xiàn)多種多樣，不僅廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等富含淋巴組織的臟器，也可導(dǎo)致腎損害，可以有蛋白尿、血尿甚至肉眼血尿，高血壓甚至惡性高血壓、急進(jìn)性腎炎、急性腎小管間質(zhì)性腎炎、腎小管酸中毒、急性尿酸性腎病、腰痛甚至急性腫瘤溶解綜合征等多種臨床表現(xiàn)[4-12]。

近年來(lái)在AL中出現(xiàn)腎臟受損甚至急性腎功能衰竭的臨床病例報(bào)道較為多見(jiàn)，Munker等[11]報(bào)道白血病患者中30%有不同程度腎功能受損。Eckman等[14]報(bào)道88例AL患者中10例進(jìn)展至急性腎功能衰竭。但是以急性腎損傷為首發(fā)癥狀的急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)的臨床病例報(bào)道卻較少見(jiàn)[15-24]，且容易造成原發(fā)病變?cè)\療的延誤。需引起臨床的注意。

白血病相關(guān)腎損害的發(fā)病機(jī)制包括以下幾方面：(1)白血病細(xì)胞直接浸潤(rùn)腎臟發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)50%，但有明顯臨床表現(xiàn)的較少[25]，作為首發(fā)臨床表現(xiàn)的則更少見(jiàn)[26]，雙側(cè)腎臟同時(shí)受累，腎臟可輕度增大，部分患者可表現(xiàn)為巨大腎臟[27]。白血病細(xì)胞呈彌漫分布于腎臟，包括腎實(shí)質(zhì)、間質(zhì)、血管、周?chē)M織、泌尿道及盆腹腔淋巴結(jié)，壓迫腎動(dòng)脈可導(dǎo)致腎缺血和繼發(fā)性高血壓，壓迫輸尿管可導(dǎo)致尿路梗阻，導(dǎo)致腎單位的變性、萎縮和壞死。其中急性單核細(xì)胞白血病和急性淋巴細(xì)胞和繼發(fā)性白血病更易浸潤(rùn)腎臟。腎臟病變部位主要在腎小管和間質(zhì)，光學(xué)顯微鏡及電子顯微鏡下均見(jiàn)腎間質(zhì)有大量核細(xì)胞堆積浸潤(rùn)[15，28]。白血病緩解后腎臟體積及腎功能可恢復(fù)[28]。對(duì)不明原因的雙側(cè)腎臟腫大，腎穿活檢是必要的，可減少誤診，甚至可避免外科手術(shù)及腎臟切除[28，29]。(2)代謝異常導(dǎo)致的腎損害，白血病患者核蛋白代謝加速，尿酸生成、排泄增加，易在遠(yuǎn)曲小管中形成結(jié)晶，以急性淋巴細(xì)胞白血病最高。尿酸增多的程度與腫瘤細(xì)胞的代謝旺盛及毀壞速度有關(guān)。部分患者以高尿酸血癥及尿酸性腎病為首發(fā)臨床表現(xiàn)，值得臨床重視[29，30]。(3)電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的腎損害，白血病細(xì)胞可浸潤(rùn)骨骼導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，釋放大量的鈣，導(dǎo)致高鈣血癥，進(jìn)而影響腎臟。高血鈣導(dǎo)致的腎臟損害主要在腎小管和集合管，有動(dòng)物試驗(yàn)表明，高血鈣可導(dǎo)致腎小管線粒體腫脹而鈣鹽沉積于線粒體、胞漿、小管基膜，逐漸向小管周?chē)拈g質(zhì)發(fā)展，導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎和腎纖維化，即所謂的腎鈣沉積病[31]。急性高鈣血癥可以導(dǎo)致GFR下降，可能與高鈣直接作用于腎血管或通過(guò)刺激兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致入球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過(guò)壓下降以及血容量減少有關(guān)。另外高鈣血癥可通過(guò)抑制髓袢升支鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)及集合管抗利尿激素的作用，導(dǎo)致腎小管濃縮功能減退。(4)腫瘤溶解綜合征，尤其在誘導(dǎo)化療過(guò)程中腫瘤細(xì)胞溶解破壞，大量細(xì)胞內(nèi)容物快速釋放，可導(dǎo)致少尿性腎功能損傷。(5)DIC，白血病患者由于血管內(nèi)皮受損、凝血機(jī)制異常，并發(fā)嚴(yán)重感染等易發(fā)生DIC。(6)抗感染藥物、化療藥物、放射治療及造血干細(xì)胞移植等使用，除直接造成腎臟損傷外，可導(dǎo)致腫瘤溶解、血管內(nèi)皮損傷、微血管病等。(7)免疫反應(yīng)，并發(fā)免疫復(fù)合物性腎小球腎炎[32]。腫瘤相關(guān)抗原可形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎臟，當(dāng)腫瘤抗原與腎小球基底膜有高親和力可直接沉積于基底膜形成原位免疫復(fù)合物。病毒抗原也可誘發(fā)腎損害，在白血病及淋巴瘤患者腎小球中可發(fā)現(xiàn)抗EB病毒抗原抗體的沉積，在急性單核細(xì)胞白血病患者腎臟組織中發(fā)現(xiàn)有致癌RNA病毒。另外，細(xì)胞疫功能紊亂可導(dǎo)致細(xì)胞因子分泌異常及增加導(dǎo)致腎血管通透性增加及腎小球損傷。文獻(xiàn)報(bào)道，在急性白血病患兒腎臟組織發(fā)現(xiàn)BK病毒感染引起的腎小管間質(zhì)損害[33]。(8)腎前性腎損害，由于腹瀉、嘔吐、攝入不足導(dǎo)致低血容量，營(yíng)養(yǎng)不良腹水形成，并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征及腫瘤栓塞或血栓栓塞導(dǎo)致血管阻塞等。

文獻(xiàn)報(bào)道，白血病患者腎臟受累明顯者，可有多種髓外器官浸潤(rùn)，不易獲得緩解且易復(fù)發(fā)，需給予強(qiáng)化治療[34]。Munker等[11]報(bào)道，在白血病早期表現(xiàn)為急性腎衰竭的患者預(yù)后差，疾病完全緩解率低，多在4個(gè)月內(nèi)死亡。Fisher等[35]報(bào)道在急性白血病患兒中并發(fā)急性腎功能衰竭的院內(nèi)病死率明顯高于無(wú)腎功能衰竭患者(30%vs10.1%)，并發(fā)現(xiàn)年齡為發(fā)生急性腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。Lahoti等[36]報(bào)道，在接受化療的成人急性白血病及高危險(xiǎn)組骨髓增生異常綜合征患者中36%發(fā)生AKI，其完全緩解率明顯低于無(wú)AKI患者(41%vs71%)，在未獲得完全緩解的患者中病死率明顯增高，需行透析治療的患者預(yù)后極差。該研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，白血病的完全緩解是決定患者長(zhǎng)期生存的最重要的預(yù)測(cè)因子，即使并發(fā)AKI，能獲得完全緩解的患者仍與無(wú)AKI的患者一樣可有較好的預(yù)后。這提示在以AKI為首發(fā)表現(xiàn)的急性白血病患者中應(yīng)努力爭(zhēng)取獲得完全緩解，以獲得長(zhǎng)期存活。

急性白血病發(fā)病時(shí)可有多器官浸潤(rùn)，以肝脾淋巴結(jié)受累最為多見(jiàn)，但也有些不典型的表現(xiàn)。本例急性白血病患兒臨床首發(fā)表現(xiàn)為急性腎損傷，但白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞比例無(wú)明顯增高，無(wú)肝脾淋巴結(jié)腫大，無(wú)出血、骨痛等白血病常見(jiàn)的具有提示診斷的臨床表現(xiàn)，易造成誤診。本例患兒無(wú)明顯蛋白尿、鏡下血尿，無(wú)高鈣血癥，但表現(xiàn)有低熱、雙腎體積增大；尿檢提示小管間質(zhì)損害為主；有進(jìn)行性貧血、LDH增高，行骨穿最后明確診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病，其腎損傷為繼發(fā)性，雖未經(jīng)腎穿活檢病理證實(shí)，但考慮與白血病細(xì)胞腎臟浸潤(rùn)可能性大。本病例提示在臨床中對(duì)于不明原因急性腎損傷患兒伴有不明原因發(fā)熱、進(jìn)行性貧血、LDH明顯增高、腎臟體積明顯增大者需考慮急性白血病等惡性腫瘤的可能，對(duì)于該類患者，骨穿及腎穿是十分必要的，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少誤診，以免貽誤最佳的治療時(shí)機(jī)。

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