于海玉

首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600

巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素對(duì)母嬰的影響

于海玉

首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600

目的 探討巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素對(duì)母嬰的影響。 方法 選取2012年1～10月在本院進(jìn)行產(chǎn)前檢查并住院分娩的201例巨大兒和205例正常體質(zhì)量新生兒作為觀察組與對(duì)照組，對(duì)兩組孕前體質(zhì)量、孕期增重、孕周、孕產(chǎn)次、宮高、孕婦腹圍、雙頂徑、股骨長(zhǎng)、胎兒腹圍、分娩方式、母嬰并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組孕產(chǎn)婦的孕前體質(zhì)量、孕期增重、孕周、孕產(chǎn)次、宮高、腹圍比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組胎兒的雙頂徑、股骨長(zhǎng)及腹圍比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率均高于對(duì)照組，自然分娩率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、肩難產(chǎn)發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 應(yīng)控制好孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)，早期預(yù)防，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，正確產(chǎn)前診斷，選擇正確的分娩方式，以降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。

巨大兒；相關(guān)因素；母嬰

巨大兒是指出生體質(zhì)量≥4000 g的活產(chǎn)新生兒。隨著當(dāng)今社會(huì)生活水平的提高，巨大兒發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。研究表明，北京地區(qū)近20年巨大兒發(fā)生率上升5%[1]。作為產(chǎn)科常見(jiàn)的高危妊娠，巨大兒的發(fā)生增加了剖宮產(chǎn)率和母兒并發(fā)癥發(fā)生率，且與出生后代謝性疾病相關(guān)，青春期后，與正常體質(zhì)量?jī)合啾?，巨大兒患肥胖?型糖尿病的危險(xiǎn)明顯增加[2]。本研究主要探討巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防措施，為正確決策和科學(xué)處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2012年1～10月在本院進(jìn)行產(chǎn)前檢查并住院分娩的巨大兒201例作為觀察組，選取同期正常體質(zhì)量新生兒205例作為對(duì)照組，兩組產(chǎn)婦年齡均為19～42歲，平均26歲。觀察組分娩男胎130例（65%）、女胎 71例（35%），對(duì)照組分娩男胎108例（52.7%）、女胎 97例（47.3%），均為單胎足月妊娠。

1.2 研究方法

對(duì)孕產(chǎn)婦的孕前體質(zhì)量、孕期增重、孕周、孕產(chǎn)次、宮高、腹圍，胎兒的雙頂徑、股骨長(zhǎng)、腹圍，產(chǎn)婦分娩方式及母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄并比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦一般情況的比較

兩組孕產(chǎn)婦的孕前體質(zhì)量、孕期增重、孕周、孕產(chǎn)次、宮高、腹圍比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般情況的比較（±s）

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般情況的比較（±s）

組別 n 孕前體質(zhì)量（kg） 孕期增重（kg） 孕周（周） 孕產(chǎn)次（次） 宮高（cm） 腹圍（cm）觀察組對(duì)照組P值201 205 63±8.1 54±6.7＜0.05 21.5±6.0 14.6±5.8＜0.05 41.18±0.90 39.40±0.25＜0.05 2.45±0.50 2.01±0.32＜0.05 39.47±0.80 35.80±0.35＜0.05 107.80±4.19 102.65±5.22＜0.05

2.2 兩組胎兒產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果的比較

兩組胎兒的雙頂徑、股骨長(zhǎng)及腹圍比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組胎兒產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果的比較（±s）

表2 兩組胎兒產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果的比較（±s）

組別 n 雙頂徑（cm） 股骨長(zhǎng)（cm） 腹圍（mm）觀察組對(duì)照組P值201 205 9.55±0.54 9.32±0.55＜0.05 7.43±0.42 7.20±0.49＜0.05 33.97±0.41 32.26±0.35＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較

觀察組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率均明顯高于對(duì)照組，自然分娩率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較[n（%）]

2.4 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、肩難產(chǎn)發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 巨大兒的高危因素

巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素有孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、孕婦體質(zhì)量增速過(guò)快、妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠、大孕周、多產(chǎn)次、父母高大等，當(dāng)以上高危因素合并存在時(shí)，巨大兒發(fā)生率急劇升高。在眾多高危因素中，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩已成為巨大兒發(fā)生的主要影響因素。對(duì)于肥胖孕婦分娩≥4500 g巨大兒的概率是正常孕婦的3倍[3]。在孕婦體質(zhì)量增速過(guò)快對(duì)巨大兒發(fā)生的影響研究中表明，孕期母體體質(zhì)量增加＞20 kg者，巨大兒發(fā)生率可由1.4%增加至15.2%[4]。血糖控制不理想的糖尿病合并妊娠患者易造成胎兒巨大，但隨著當(dāng)今對(duì)糖尿病合并妊娠患者的積極干預(yù)，這一因素對(duì)巨大兒發(fā)生的影響有所下降。巨大兒與父母身材高大也有相關(guān)性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎兒體質(zhì)量隨著孕婦胎次增多、孕齡增大而有所增加[5]，在胎盤功能正常情況下，妊娠周數(shù)越大，發(fā)生巨大兒的概率越高。隨著二胎政策的有條件放開，產(chǎn)次相應(yīng)增加，孕婦子宮壁松弛，加之飲食結(jié)構(gòu)不合理，孕期體質(zhì)量增加過(guò)快，胎兒體質(zhì)量亦隨之增加。

3.2 產(chǎn)前診斷

目前，巨大兒對(duì)妊娠期及分娩時(shí)母嬰健康的不良影響已引起廣泛關(guān)注。準(zhǔn)確及時(shí)的診斷及分娩時(shí)機(jī)與方式的選擇，對(duì)降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率具有積極的臨床意義。巨大兒的診斷主要采取超聲測(cè)量和臨床結(jié)合的方法，如果宮高+腹圍≥140 cm、雙頂徑≥10 cm、股骨長(zhǎng)≥8 cm、腹圍≥33 mm時(shí)，應(yīng)考慮巨大兒的可能[6]。孕婦腹壁的厚薄、羊水量、先露高低等因素會(huì)對(duì)宮高、腹圍測(cè)量產(chǎn)生一定影響。超聲測(cè)量胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)等在測(cè)量上受到胎頭形態(tài)的個(gè)體差異、孕晚期胎頭淺入盆、胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)、宮縮、羊水過(guò)少等因素的影響[7]，因此要采取B超與臨床相結(jié)合的方式進(jìn)行巨大兒診斷，以提高診斷準(zhǔn)確率。

3.3 分娩方式選擇及并發(fā)癥

巨大兒胎頭大且硬，可塑性差，易出現(xiàn)頭盆不稱，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，若第一產(chǎn)程或第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，估計(jì)胎兒體重≥4000 g，胎頭停滯在中骨盆則以剖宮產(chǎn)為宜，若胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平以下，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)做較大的會(huì)陰側(cè)切術(shù)，必要時(shí)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，同時(shí)做好處理肩難產(chǎn)及新生兒搶救的準(zhǔn)備工作。有文獻(xiàn)顯示，足月分娩中肩難產(chǎn)的發(fā)生率為0.15%，巨大兒的肩難產(chǎn)發(fā)生率為10%，而伴第二產(chǎn)程1 h者增至35%[8]，肩難產(chǎn)又易伴發(fā)臂叢神經(jīng)損傷及新生兒鎖骨骨折，建議把巨大兒伴第二產(chǎn)程延長(zhǎng)作為肩難產(chǎn)的預(yù)診依據(jù)。產(chǎn)程中體力消耗過(guò)多時(shí)易出現(xiàn)代謝性酸中毒，引起胎兒窘迫。此外，受產(chǎn)道長(zhǎng)時(shí)間擠壓的影響，胎兒易發(fā)生循環(huán)障礙、導(dǎo)致顱內(nèi)出血，使新生兒窒息的發(fā)生率增加。巨大兒分娩后短時(shí)間內(nèi)易發(fā)生低血糖，有導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)今后生活有影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，巨大兒是導(dǎo)致兒童肥胖癥的因素之一，對(duì)小兒的智力發(fā)育有一定影響[9]。估計(jì)胎兒體重＞4500 g者，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)，估計(jì)胎兒體重為4000 g左右時(shí)，可適度試產(chǎn)，試產(chǎn)時(shí)間不宜過(guò)久，必要時(shí)剖宮產(chǎn)[10]。在母親方面，巨大兒會(huì)加大子宮肌壁膨脹、使肌纖維收縮能力減弱，子宮收縮不良，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)后出血的發(fā)生，同時(shí)，軟產(chǎn)道裂傷也增加了產(chǎn)后出血的概率。本研究中，巨大兒組產(chǎn)后出血率為10.4%，明顯高出正常體質(zhì)量胎兒組，故選擇正確的分娩方式及積極的預(yù)防措施可有效減少產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 預(yù)防

預(yù)防巨大兒及其并發(fā)癥發(fā)生需要做到以下幾點(diǎn)：①加強(qiáng)宣傳力度，讓孕婦及家人了解巨大兒發(fā)生原因及危害，糾正孕婦營(yíng)養(yǎng)越多越好、胎兒越大越好的錯(cuò)誤觀念，正確指導(dǎo)飲食。②嚴(yán)格產(chǎn)檢，對(duì)于孕前肥胖、身材高大或有巨大兒生產(chǎn)史者應(yīng)合理控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和鍛煉，避免體質(zhì)量增加過(guò)快[11]，同時(shí)在孕24～28周積極行糖耐量試驗(yàn)可早期診斷妊娠期糖尿病或妊娠糖耐量減低，對(duì)于妊娠期糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)是有效的非藥物性干預(yù)措施[12]，通過(guò)適當(dāng)合理的運(yùn)動(dòng)（餐后90 min，時(shí)間在45 min內(nèi)為宜）可以調(diào)節(jié)胰島素受體，改善胰島素抵抗；加強(qiáng)日常體質(zhì)量監(jiān)測(cè)，若每周體質(zhì)量增加＞0.5 kg，除外妊娠水腫應(yīng)考慮巨大兒的可能，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，平衡營(yíng)養(yǎng)消耗。③產(chǎn)前診斷，通過(guò)建立巨大兒監(jiān)測(cè)、預(yù)警機(jī)制，及時(shí)掌握發(fā)生巨大兒傾向的各種指標(biāo)；目前，巨大兒的診斷主要依賴于超聲和臨床預(yù)測(cè)，定期監(jiān)測(cè)B超，進(jìn)一步核實(shí)預(yù)產(chǎn)期，孕晚期的超聲檢查可預(yù)測(cè)從檢查之日起35 d內(nèi)的胎兒體質(zhì)量[13]，巨大兒的發(fā)生隨孕周增加而增加，故對(duì)于產(chǎn)前擬診巨大兒可以積極干預(yù)引產(chǎn)，適時(shí)終止妊娠。④預(yù)防產(chǎn)后出血及新生兒產(chǎn)傷，因巨大兒的子宮肌纖維拉長(zhǎng)，胎盤大，產(chǎn)程相對(duì)較長(zhǎng)，分娩后易發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血；因胎兒大，陰道分娩者要注意產(chǎn)道裂傷所致產(chǎn)后出血，胎兒娩出后需立即肛塞卡孕栓1枚并注射縮宮素，以加強(qiáng)子宮收縮，減少出血量；胎兒娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，積極縫合；本研究中觀察組的胎兒窘迫、新生兒窒息、肩難產(chǎn)發(fā)生率均高于對(duì)照組，故臨產(chǎn)后要嚴(yán)格觀察產(chǎn)程，必要時(shí)積極行剖宮產(chǎn)，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，必要時(shí)陰道助產(chǎn)，產(chǎn)前需做好處理肩難產(chǎn)及新生兒搶救的充分準(zhǔn)備。

綜上所述，巨大兒增加了剖宮產(chǎn)率，增加了分娩胎兒過(guò)程中的母嬰風(fēng)險(xiǎn)，因此，預(yù)防巨大兒的發(fā)生對(duì)降低分娩期母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率具有積極的現(xiàn)實(shí)意義，應(yīng)切實(shí)做好孕期知識(shí)普及，建立科學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)鍛煉，對(duì)體質(zhì)量增加過(guò)快者積極介入營(yíng)養(yǎng)均衡干預(yù)，早期篩查、診斷、治療妊娠期糖尿病，防止巨大兒發(fā)生，結(jié)合影響巨大兒發(fā)生的各項(xiàng)因素，提高產(chǎn)前胎兒體質(zhì)量預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率，選擇合適的分娩方式，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，做好新生兒搶救工作及產(chǎn)后出血的預(yù)防工作，減少母嬰并發(fā)癥，更好地確保母嬰安全。

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Impact of related factor of macrosomia occurrence on mother and infant

YU Hai-yu
Department of Obstetrics and Gynecology,Daxing Hospital of Capital Medical University,Beijing 102600,China

ObjectiveTo explore the impact of related factor of macrosomia occurrence on mother and infant.Methods 201 cases of macrosomia

prenatal examination and hospital delivery in our hospital from January 2012 to October 2012 were selected as observation group,while 205 cases of newborns of normal childbirth with normal weight for the same period were selected as control group.Pregnancy weight,weight gain during pregnancy,gestational week,maternal time,uterine height,abdominal perimeter,BPD,femur length,fetal abdominal perimeter,delivery methods,maternal and the incidence rate of complication of mother and infant in two groups was compared respectively.ResultsPregnancy weight,weight gain during pregnancy,gestational week,maternal time,uterine height,abdominal perimeter of pregnant women in two groups was compared respectively,with statistical difference(P＜0.05).BPD,femur length,fetal abdominal perimeter of fetus in two groups was compared respectively,with statistical difference(P＜0.05).Cesarean section rate and the rate of vaginal delivery in observation group was higher than that in control group respectively,natural birth rate in observation group was lower than that in control group,with statistical difference(P＜0.05).The incidence rate of fetal distress,postpartum hemorrhage,neonatal asphyxia,shoulder dystocia in observation group was higher than that in control group respectively,with statistical difference(P＜0.05).ConclusionWeight gain during pregnancy should be controlled,early prevention is important,prenatal care should be strengthened,antenatal diagnosis should be accurate,delivery mode should be proper and gestational period complication should be decreased.

Macrosomia;Related factor;Mother and infant

R714

A

1674-4721（2014）04（c）-0039-03

2014-03-09 本文編輯：李亞聰）