富立群 喬 靜 蔡 駿

1.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 201318；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 201318；3.上海市龍華醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 200032

低脂低蛋白膳食在老年慢性腎臟病患者中的臨床應(yīng)用

富立群1喬 靜2蔡 駿3▲

1.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 201318；2.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 201318；3.上海市龍華醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 200032

目的 探討低脂低蛋白膳食在老年慢性腎臟病患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取本院老年慢性腎臟病患者106例，應(yīng)用SGA對患者進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，然后根據(jù)患者的依從性分為兩組，觀察組給予蛋白質(zhì)0.6～0.8 g/（kg·d）、脂肪≤40 g/d，對照組給予蛋白質(zhì)1.0 g/（kg·d）、脂肪占總熱能的18%～20%，營養(yǎng)干預(yù)3個(gè)月后，觀察兩組的營養(yǎng)不良發(fā)生率、空腹血糖（FBG）、血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、估算腎小球?yàn)V過率（c-aGFR）。 結(jié)果 兩組治療后的營養(yǎng)不良發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的 FBG、ALB、PA、HB、TC 及 TG 治療前后及組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后的BUN、SCr低于治療前及對照組，c-aGFR高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 低脂低蛋白膳食是老年慢性腎臟病綜合治療中的基礎(chǔ)之一。

低脂低蛋白飲食；老年；慢性腎臟病

近年來，慢性腎臟病 （chronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率呈迅速增長趨勢，中國CKD流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，＞40歲人群CKD的患病率為8%～9%，隨著人口老齡化，老年CKD患者增加迅猛，尤其是終末期腎病對家庭及社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在CKD治療中，營養(yǎng)膳食干預(yù)是一體化綜合治療中的基礎(chǔ)治療，本研究針對本院老年CKD患者進(jìn)行低脂低蛋白營養(yǎng)干預(yù)，觀察其在延緩疾病進(jìn)展、減輕腎臟負(fù)擔(dān)、改善癥狀等方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)WHO對老年人的定義，選取年齡＞65歲，2012年10月～2013年12月確診的老年CKD 3～4期住院患者106例，男性62例，女性44例；年齡65～85歲，平均（67.55±20.12）歲；病程 6～10 年；慢性腎盂腎炎腎病45例，慢性腎小球腎炎腎病48例，高血壓腎病13例。改良的簡化MDRD估算腎小球?yàn)V過率（caGFR）為15～58 ml/（min·1.73m2），平均為 26.64 ml/min。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考慢性腎病及透析的臨床指南（K/DOQI指南）[1]。排除先天腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重感染、心力衰竭、發(fā)熱、酮癥酸中毒、透析、糖尿病、其他代謝性營養(yǎng)相關(guān)疾病的患者。根據(jù)患者自己的意愿及研究期間的順應(yīng)性分成兩組，堅(jiān)持兩周以上的患者為觀察組（64例），不能堅(jiān)持的患者為對照組（42例），其中觀察組中有5例因不能依從低脂低蛋白膳食而放棄，將其歸入對照組，最終觀察組59例，對照組47例。兩組的性別、年齡、病程、FBG、ALB、PA、BUN、SCr等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均經(jīng)臨床營養(yǎng)師正規(guī)的膳食營養(yǎng)指導(dǎo)，均知情同意。觀察組控制蛋白量攝入為 0.6～0.8 g/（kg·d）+低脂飲食，對照組蛋白量攝入為 1.0 g/（kg·d），菜單由營養(yǎng)師個(gè)體化設(shè)計(jì)，保證熱能 25 kcal/（kg·d），常規(guī)西藥控制血壓、血脂等，所有患者均口服復(fù)方α-酮酸片，2～4片/次，3次/d。 營養(yǎng)干預(yù) 3個(gè)月后，對 BUN、腎小球?yàn)V過率（GFR）等腎功能及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)重新測定并進(jìn)行比較。

1.2.1 營養(yǎng)干預(yù) 觀察組全天優(yōu)質(zhì)蛋白＞50%，選用雞蛋白、牛奶、魚、去皮禽肉、瘦肉等，主食添加麥淀粉餅（蒸餃或面條），全天脂肪供應(yīng)≤40 g/d；對照組食物種類不嚴(yán)格控制，主食供應(yīng)饅頭、米飯；兩組每天蔬菜≥400 g，烹調(diào)油用植物油。住院期間營養(yǎng)科供應(yīng)膳食，出院后兩周一次腎內(nèi)科門診隨訪，進(jìn)行營養(yǎng)評估及飲食指導(dǎo)，詢問攝食情況，應(yīng)用主觀營養(yǎng)評價(jià)法（SGA）對患者進(jìn)行營養(yǎng)不良評價(jià)。

1.2.2 c-aGFR 針對中國CKD患者的改良簡化MDRD 公式[2]：c-aGFR[ml/（min·1.73 m2）]=175×[SCr（mg/dl）]－1.234×年齡－0.179×（女性×0.79）。

1.2.3 SGA評價(jià) 評價(jià)內(nèi)容及方法如下。①測量體重：了解最近的體重變化，降低＞5%，體重顯著丟失為C；降低＜5%，體重丟失為B；最近體重沒有丟失，甚至增加為A。②進(jìn)食改變：沒有變化為A；減少為B；飲食不進(jìn)或吃低熱量流質(zhì)飲食為C。③有無胃腸道癥狀：無為A；較輕，如惡心、嘔吐為B；嚴(yán)重但癥狀持續(xù)較長（2周）為C；偶爾1次則不予考慮。④活動(dòng)能力或功能變化：活動(dòng)功能衰退為A；能起床走動(dòng)為B；只能臥床休息為C。⑤有無應(yīng)激反應(yīng)：如高燒、大量出血等為C；慢性腹瀉、長期發(fā)燒為B；無或較低的應(yīng)激為A。⑥人體測量肱三頭肌與肩胛下皮褶厚度：觀察肌肉彈性與體積，檢查有無水腫或腹水，踝水腫、腹水為C。判斷標(biāo)準(zhǔn)：A為營養(yǎng)正常、B為輕中度營養(yǎng)不良、C為重度營養(yǎng)不良[3]。

1.2.4 觀察指標(biāo) 血尿素氮 （BUN）、SCr、 血紅蛋白（HB）、血漿白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、空腹血糖（FBG）、膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營養(yǎng)不良發(fā)生率的比較

兩組治療后的營養(yǎng)不良發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組治療前后營養(yǎng)不良發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

觀察組治療后的BUN、SCr低于治療前及對照組，c-aGFR高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；兩組的 FBG、ALB、PA、HB、TC 及 TG 治療前后及組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

3 討論

CKD已成為世界公共衛(wèi)生健康問題，經(jīng)過腎活檢或檢測損傷標(biāo)志物證實(shí)的腎臟損傷或GFR持續(xù)＜60 ml/（min·1.73 m2）至少 3 個(gè)月。 絕大多數(shù)腎病隨著年齡增長，腎功能會(huì)逐年減退，有資料證實(shí)，＞40歲患者平均每年GFR下降0.75 ml/min。美國研究數(shù)據(jù)顯示，終末期腎病中＞65歲者占1/3。老年CKD患者因各臟器生理功能，尤其胃腸道消化吸收功能減退，厭食和攝入不足，且多合并糖脂代謝異常，更易出現(xiàn)心腦血管等并發(fā)癥及營養(yǎng)不良，高齡又是影響營養(yǎng)狀態(tài)的高危因素之一[4]，營養(yǎng)狀況是影響CKD患者預(yù)后的重要因素，評估和改善患者的營養(yǎng)狀況，可以提高其生活質(zhì)量，降低死亡率[5]，因此要重視老年CKD的綜合治療，尤其作為基礎(chǔ)治療之一的營養(yǎng)干預(yù)。

表2 兩組治療前后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組治療前后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較（±s）

與對照組治療后比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

觀察指標(biāo) 觀察組（n=59）治療前 治療后FBG（mmol/L）ALB（g/L）PA（mg/L）HB（g/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）c-aGFR[ml/（min·1.73m2）]6.67±0.83 34.47±3.78 267.10±57.14 99.75±3.30 5.19±0.58 2.01±0.55 14.35±4.28 213.00±51.63 27.26±9.81對照組（n=47）治療前 治療后5.75±0.86 35.08±4.41 265.30±56.22 101.00±6.83 4.93±0.73 1.77±0.35 12.02±4.39*#181.31±31.77*#31.15±6.85#6.82±1.27 34.78±4.64 263.30±56.78 97.25±5.44 5.09±0.99 2.03±0.58 14.43±4.18 213.78±41.48 26.60±6.73 5.84±0.93 34.11±3.91 251.00±70.72 96.75±5.24 5.10±0.51 2.02±0.59 14.96±4.28 218.32±42.89 26.02±6.82

本研究中患者年齡＞65歲，觀察組64例中僅有5例因不能依從低脂低蛋白膳食而放棄，59例完成治療，對營養(yǎng)膳食干預(yù)總體的依從性良好[6]。對照組42例加上觀察組脫落5例共47例，不耐受低脂低蛋白飲食的原因大多數(shù)是麥淀粉制品口感差，存在心理拒絕，因此需要營養(yǎng)師針對患者的綜合情況和營養(yǎng)狀態(tài)及時(shí)調(diào)整膳食計(jì)劃，提高患者對膳食的依從性。研究結(jié)果顯示，兩組均維持了良好的營養(yǎng)狀態(tài)，兩組的ALB、PA、Hb比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在保證足夠熱能的前提下，合理降低蛋白質(zhì)攝入可避免蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生[7-8]，也可能與營養(yǎng)干預(yù)同時(shí)服用復(fù)方α-酮酸片有關(guān)。研究過程中發(fā)現(xiàn)部分患者Hb降低，甚至貧血，原因可能是低脂低蛋白膳食干預(yù)時(shí)，控制紅肉攝入，導(dǎo)致鐵的攝入減少，加上CKD患者自身促紅細(xì)胞生成素不足，紅細(xì)胞壽命縮短，易導(dǎo)致缺鐵性貧血，建議臨床在綜合治療時(shí)，注意及時(shí)補(bǔ)充鐵劑。

Kopple等[9]研究表明，低蛋白膳食可以緩解腎小球內(nèi)高壓力、高灌注及高濾過現(xiàn)象，改善腎小管的高代謝狀態(tài)，減少代謝物質(zhì)的產(chǎn)生和蓄積，減輕對腎臟損傷。美國著名的MDRD研究顯示，低蛋白飲食可延緩腎功能不全的進(jìn)展[10]。CKD本身存在糖代謝異常，而低蛋白飲食可顯著改善胰島素敏感性[11]，降低血糖濃度，特別是老年CKD患者還存在不同程度的動(dòng)脈硬化、脂質(zhì)代謝紊亂，低脂低蛋白膳食除控制動(dòng)物性蛋白的攝入外，還降低了飽和脂肪酸的攝入量，能改善血脂代謝[12-13]，本研究結(jié)果與此相符。

綜上所述，合理的低脂低蛋白膳食干預(yù)及個(gè)體化的膳食營養(yǎng)指導(dǎo)，能降低BUN、SCr，改善GFR、血糖、血脂，從而有效延緩進(jìn)入終末期腎衰竭的時(shí)間，因此，臨床上要重視老年CKD的營養(yǎng)干預(yù)，低脂低蛋白膳食是CKD綜合治療的基礎(chǔ)之一。

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Clinical application of low fat and low protein diet in elderly patient with chronic kidney disease

FU Li-qun1QIAO Jing2CAI Jun3▲
1.Department of Clinical Nutrition,Zhoupu Hospital of Pudong New Area in Shanghai City,Shanghai 201318,China;2.Department of Nephrology,Zhoupu Hospital of Pudong New Area in Shanghai City,Shanghai 201318,China;3.Department of Clinical Nutrition,Longhua Hospital in Shanghai City,Shanghai 200032,China

ObjectiveTo discuss application effect of low fat and low protein diet in elderly patient with chronic kidney disease.Methods 106 cases of elderly patients with chronic kidney disease in our hospital were selected.SGA was used to assess the nutritional status of patients and the patients were divided into two groups according to the compliance.Observation group was given a low protein from 0.6 to 0.8 g/(kg·d),fat≤40 g/d,control group was given 1.0 g/(kg·d)protein and fat(18%-20%of the total thermal energy).After 3 months of nutrition intervention,the incidence rate of malnutrition,fasting blood glucose(FBG),serum albumin(ALB),prealbumin(PA),hemoglobin(Hb),cholesterol(TC),triglyceride(TG),bloodureanitrogen(BUN),serum creatinine(SCr),estimated glomerular filtration rate(c-aGFR)in two groups was compared respectively.ResultsThe incidence of malnutrition in two groups was compared,with no statistical difference(P＞0.05).FBG,ALB,PA,HB,TC and TG in two groups before and after treatment was compared respectively,FBG,ALB,PA,HB,TC and TG in two groups was compared respectively,with no statistical difference(P＞0.05).After treatment,BUN,SCr in observation group was lower than that in control group and before treatment respectively,c-aGFR was higher than before treatment,with statistical difference(P＜0.05).ConclusionLow fat and low protein diet is one of the basic treatments in comprehensive treatment of elderly patients with chronic kidney disease.

Low fat and low protein diet;Elderly;Chronic kidney disease

R692

A

1674-4721（2014）04（c）-0055-03

富立群（1970-），女，上海浦東新區(qū)，本科，擔(dān)任副主任，主要研究方向?yàn)槁源x相關(guān)疾病營養(yǎng)治療

▲通訊作者：蔡駿（1966-），男，上海嘉定，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，副教授，主要研究方向?yàn)槟c內(nèi)與腸外營養(yǎng)及慢病營養(yǎng)治療

2014-03-09 本文編輯：李亞聰）