劉曉玲，李亞潔，向素英，王婉潔

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 臨床護理教研室，廣東 廣州 510515；2.深圳市中醫(yī)院ICU，廣東 深圳 518033）

氣管插管患者病情危重、機體免疫力低下、加上氣管插管和牙墊的存在，難以對舌面、牙齒及口腔深部積聚的分泌物進行徹底有效的清潔，增加了口腔感染的機會[1]?？谘什扛腥臼菍е潞粑鼨C相關性肺炎發(fā)病的重要因素，護士必須對機械通氣患者的口腔進行有效的清潔。大量研究提示，呼吸機相關性肺炎的病原菌主要源自口腔。在采集的下呼吸道陽性標本中53.8%與口咽部培養(yǎng)菌群相一致[2-3]。國外文獻報道，高質(zhì)量的口腔護理干預可以使呼吸機相關性肺炎發(fā)生率降低33.3%[4]。因此，護士應該高度重視氣管插管患者的口腔護理，口腔護理質(zhì)量的高低直接關系著口腔衛(wèi)生狀況的好壞及呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的高低，而如何提高口腔護理的質(zhì)量也是當前國內(nèi)外學者研究的重點。本研究通過使用0.12%氯己定作為標準口腔護理液，比較負壓吸引式牙刷刷牙和傳統(tǒng)的口腔護理的效果，旨在探索高效的口腔護理方法，提高氣管插管患者口腔清潔度，降低口咽部細菌定植和呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年10月—2013年11月入住綜合ICU接受氣管插管機械通氣治療的患者，排除入院前已插管超過48 h或近期有氣管插管史、無牙齒、預計機械通氣時間小于48 h及合并免疫功能低下疾病的患者，共有70例患者符合本研究條件進入研究。但由于各種原因剔除2例，實際研究對象為68例患者，其中男40例，女28例；年齡45～85歲，平均年齡69.91歲；基礎疾?。悍尾考膊?0例，腦部疾病17例，其他11例。

1.2 分組 將入選的70例患者采用抽簽法隨機分為兩組：觀察組（0.12%氯己定+負壓吸引式牙刷刷牙進行口腔護理）及對照組（0.12%氯己定+傳統(tǒng)口腔擦拭法進行口腔護理）各35例。其中觀察組有1例未遵循實驗要求而剔除，1例插管后45 h意外拔管而剔除，實際完成33例。兩組患者年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評估-Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHE-Ⅱ）評分、合并基礎疾病、吸煙史、是否留置胃管、鎮(zhèn)靜劑的應用、制酸劑的應用等組間差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 口腔護理液的選擇 關于口腔護理液的選擇，國內(nèi)外學者做了大量的研究。程蕾等在2012年就廣東省7個地市18家醫(yī)院的506名ICU護士做的一項調(diào)查研究中，84.8%回答選擇生理鹽水作為口腔護理液[5]。2010年，美國醫(yī)療改進中心將使用0.12%氯己定作為預防呼吸機相關性肺炎集束化護理措施之一。歐洲的關于預防呼吸機相關性肺炎的集束化護理之一是使用氯己定溶液做口腔護理[6]。多項國內(nèi)外研究結果表明，氯己定進行口腔護理具有較好的抑菌作用，因此，在本研究中，選用0.12%氯己定作為標準口腔護理液，進而對不同的口腔護理方式進行比較。

1.4 口腔護理方法

1.4.1 操作前準備 兩組患者口腔護理操作前，常規(guī)檢查氣管插管距門齒的刻度及氣囊有無漏氣，檢測氣囊壓力并調(diào)至大于30 cmH2O，抬高床頭30°，吸凈口咽部及聲門下分泌物，松開固定氣管插管的固定帶。兩組均采用0.12%氯己定作為標準口腔護理液，口腔護理頻率為4次/d，由經(jīng)過統(tǒng)一專業(yè)培訓的護士操作。

1.4.2 觀察組口腔護理操作 評估患者口腔狀態(tài)后，準備用物，包括1個治療碗（裝0.12%氯己定漱口水）、負壓吸引式牙刷、60 mL灌洗注射器、狀態(tài)良好的中心負壓裝置、必要時備壓舌板和開口器。操作時，由 2名護士共同進行，連接中心負壓后，對側護士協(xié)助固定氣管插管防止移位，并配合用60 mL灌洗注射器抽取0.12%氯己定漱口水緩慢向口腔注入，操作側護士手持負壓吸引式牙刷按照順序進行刷洗，邊刷洗邊進行負壓吸引，防止漱口液誤吸，直至口腔刷洗干凈。操作完成后更換干凈牙墊，確認氣管插管深度后用固定帶妥善固定牙墊和氣管插管。

1.4.3 對照組口腔護理操作 評估患者口腔狀態(tài)后，準備用物，包括治療碗2個（1個裝0.12%氯己定漱口水，1個盛浸濕的無菌棉球）、彎止血鉗、彎盤、壓舌板、手電筒、治療巾、必要時備開口器及吸水管。操作時，由2名護士共同進行，應用傳統(tǒng)的口腔擦拭法完成口腔護理，其中1名護士操作，對側護士協(xié)助固定氣管插管防止移位，擦拭順序參照 《基礎護理學》第 4版口腔護理標準進行[7]，必要時加口腔沖洗。操作完成后更換干凈牙墊，確認氣管插管深度后用固定帶妥善固定牙墊和氣管插管。

1.5 觀察指標與判定標準 觀察兩組患者口腔護理前后口咽部細菌培養(yǎng)檢出率、口腔護理后2 h口腔異味及呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。

1.5.1 兩組患者口腔護理前后口咽部細菌培養(yǎng) 檢查者于第3個干預日口腔護理前后行口咽部標本采樣，用無菌拭子擦拭口腔及口咽部內(nèi)面3遍，放入裝有5 mL無菌生理鹽水的試管內(nèi)振蕩并于1 h內(nèi)送檢，將標本接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基，于35℃恒溫箱進行細菌培養(yǎng)48 h。

1.5.2 口腔異味的評價方法 由同1名護士評價患者第3個干預日首次口腔護理后2 h口腔異味情況，檢查者與患者面對面，距離大約10 cm，檢查者感覺患者呼氣口臭程度并用視覺模擬評分判斷口腔異味程度[8]：0分為無異味；10分為異味濃烈，難以忍受；3分以上視為有異味，3分以下輕微不計。

1.5.3 呼吸機相關性肺炎診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的“呼吸機相關性肺炎”診斷標準進行判定[9]，即:機械通氣期間出現(xiàn)以下內(nèi)容至少2項即可判定：（1）體溫升高至38℃以上；（2）氣管內(nèi)吸出膿性分泌物，且細菌培養(yǎng)（+）；（3）外周血白細胞計數(shù)高于 10.0×109/L；（4）X線胸片可見新的滲出性病灶；（5）在機械通氣期間出現(xiàn)不明原因的動脈血氧分壓下降，且PaO2/FiO2下降＞30%。本實驗于第7個干預日留取痰培養(yǎng)、采集血標本，并行床邊X線檢查。

1.6 統(tǒng)計學分析 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0分析處理，計量資料正態(tài)分布采用“均數(shù)±標準差”表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；取P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義；兩組患者口腔護理前后口咽部細菌平均檢出率的比較采取重復測量方差分析。

2 結果

2.1 兩組患者口腔護理前后細菌培養(yǎng)結果 觀察組及對照組口腔護理前后口咽部細菌平均檢出率的比較，見表2。

表2 兩組患者口腔護理前及口腔護理后2 h口咽部細菌平均檢出率比較（%）

經(jīng)重復測量方差分析，顯示組別和時間有交互作用，即兩組患者口腔護理前后降低程度不同。單獨效應分析顯示，固定時間點兩組間差異均無統(tǒng)計學意義；固定組別，各組內(nèi)口腔護理后檢出率均降低，差異有統(tǒng)計學意義，其中觀察組降低更為明顯。

2.2 兩組患者口腔護理后2 h的口腔異味及呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率見表3

表3 兩組患者口腔護理后2 h的口腔異味及呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率比較（例，%）

從表3可見：兩組患者口腔異味及呼吸機相關性肺炎發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組明顯較低。

3 討論

3.1 0.12%氯己定聯(lián)合負壓吸引式牙刷刷牙可以有效地減少口咽部細菌定植 呼吸機相關性肺炎的主要危險因素之一是口咽部及氣道定植菌的移行感染。進入ICU的患者，63%都有與呼吸機相關性肺炎相關的口腔定植菌，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌與呼吸機相關性肺炎相關性最高[10]。牙菌斑是口腔病原菌定植的又一重要部位，常規(guī)的口腔護理難以清除，機械性口腔干預措施 （刷牙）有利于這一問題的解決[11]。表2結果顯示，觀察組采用的0.12%氯己定聯(lián)合負壓吸引式牙刷刷牙進行口腔護理，相對于傳統(tǒng)的口腔護理方式，降低口咽部細菌定植效果更明顯。本研究中，觀察組采用臺灣太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)的負壓吸引式牙刷，由可調(diào)式楊克把手和牙刷刷頭組成，牙刷刷頭采用軟質(zhì)材料，鋸齒狀結構與牙齒咀嚼面相吻合，刷頭小巧柔軟，可以在患者口腔內(nèi)靈活刷洗，更好地貼近牙齒的各個部位，有效地清除牙縫及靠近牙齦的牙斑菌。

3.2 0.12%氯己定聯(lián)合負壓吸引式牙刷刷牙可以更好地去除口腔異味 傳統(tǒng)的口腔護理方法不能有效清除牙菌斑，從而會導致細菌的滋生，增加口腔感染及口臭的機會[12]。對照組所采用口腔護理法包括了口腔擦拭法，必要時配合口腔沖洗，但由于摩擦力小，不易剔除牙縫中食物殘渣及舌面痰痂，因此改善口腔衛(wèi)生狀態(tài)的作用局限。表3結果顯示，觀察組采用的0.12%氯己定聯(lián)合負壓吸引式牙刷刷牙進行口腔護理，相對于對照組傳統(tǒng)的方式，可以更好地去除口腔異味。而本研究觀察組中使用的負壓吸引式牙刷，牙刷頭與牙刷柄連接成一體，可抽吸，可控制，可徹底刷洗口腔，因而可以更好地去除口腔異味。

3.3 0.12%氯己定聯(lián)合負壓吸引式牙刷刷牙能降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生 毛麗潔等研究表明，減少機械通氣患者口咽部細菌粘附與減少呼吸道感染的發(fā)病率有著密切關系[13]。加強口咽部管理，控制口咽部細菌定植均有利于預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生[14]。口腔專業(yè)教科書中提到刷牙是預防口腔感染最常用最有效的方法[15]。表3結果顯示，對照組中發(fā)生9例呼吸機相關性肺炎，而觀察組中僅發(fā)生2例。本研究中，選用0.12%氯己定作為標準口腔護理液，其具有廣譜抗菌作用，可以較強地抑制革蘭陽性桿菌和較弱地抑制革蘭陰性桿菌，尤其對某些葡萄球菌、大腸埃希菌、白色假絲酵母菌等高度敏感。觀察組采用0.12%氯己定聯(lián)合負壓吸引式牙刷刷牙，通過藥物與機械聯(lián)合干預的作用，能有效地減少口咽部細菌定植，進而降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，效果優(yōu)于對照組。

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