楊亞紅(YANG Ya-hong)，黃 勛(HUANG Xun)，周鵬程(ZHOU Peng-cheng)，熊辛睿(XIONG Xin-rui)

(1 甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000; 2 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008; 3 中南大學(xué)醫(yī)院管理研究所，湖南 長沙 410008)

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氯己定擦浴在預(yù)防醫(yī)院感染中的作用研究進展

楊亞紅(YANG Ya-hong)1，黃 勛(HUANG Xun)2，3，周鵬程(ZHOU Peng-cheng)2，熊辛睿(XIONG Xin-rui)2

(1 甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000; 2 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008; 3 中南大學(xué)醫(yī)院管理研究所，湖南 長沙 410008)

氯己定； 擦??； 醫(yī)院感染

氯己定又名洗必泰，化學(xué)名稱為1,6-雙己烷，又名雙氯苯雙胍己烷，英文名chlorhexidine。氯己定屬于胍類低效消毒劑，與高濃度醇類互配后能達到中效消毒水平，已被人們使用60多年[1]。氯己定有很多種復(fù)合制劑，常見的有醋酸氯己定、葡萄糖酸氯己定、氯己定醇、鹽酸氯己定等，鹽酸氯己定由于在水中溶解度較低，其制劑以膏劑、涂膜劑為主，實際應(yīng)用中基本已被淘汰[2]。臨床上常使用的氯己定復(fù)合制劑有氯己定漱口液、氯己定醇皮膚消毒劑、氯己定沐浴液等。近10年來，國際上對氯己定的研究主要集中在葡萄糖酸氯己定上[3-5]。關(guān)于氯己定全身擦浴能否減少醫(yī)院感染的發(fā)生，目前尚無定論。本文通過文獻檢索，研究氯己定擦浴對多重耐藥菌(MDRO)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)的預(yù)防作用。目前氯己定消毒劑的臨床應(yīng)用，主要用于全身術(shù)前準(zhǔn)備、口腔護理、手衛(wèi)生及皮膚的消毒。

1 葡萄糖酸氯己定臨床安全性試驗

20世紀(jì)80年代初有學(xué)者[6]對1%葡萄糖酸氯己定和4%醋酸氯己定進行皮膚刺激性和致敏性的臨床安全性比較，發(fā)現(xiàn)刺激性后者是前者的2倍，致敏性后者是前者的3.4倍。由于醋酸氯己定的刺激性，近年來主要集中在葡萄糖酸氯己定方面的研究。氯己定有三大優(yōu)越性：第一，廣譜抗菌、殺菌活性、持久抑菌；第二，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、需氧菌及兼性厭氧菌均有效；第三，毒副作用小、皮膚相容性好[7]，有文獻報道氯己定稀釋到微量也具有很強的持久抑菌作用，不易發(fā)生中毒，無副作用，因此被廣泛用于皮膚黏膜消毒和抗菌產(chǎn)品中[8]。

2 氯己定擦浴在預(yù)防醫(yī)院感染中的作用研究

2.1 研究方法 運用PubMed搜索引擎、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)中關(guān)于氯己定給患者擦浴護理的隨機對照試驗、前后對照類實驗、Meta分析、隊列研究、中斷時間序列研究等研究文獻。其中Meta分析(國內(nèi)稱為薈萃分析或元分析)是對隨機對照試驗的系統(tǒng)整合和綜合分析。中斷時間序列研究收集的數(shù)據(jù)是干預(yù)措施前后多時間點的數(shù)據(jù)，能夠定量的檢測和評價干預(yù)措施是否有效，是時間序列數(shù)據(jù)中評估干預(yù)措施效果最強的準(zhǔn)實驗設(shè)計，缺少有效對照的情況下，中斷時間序列研究設(shè)計能夠得到穩(wěn)健的估計結(jié)果，廣泛應(yīng)用于疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)分析。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 在中國知網(wǎng)中輸入關(guān)鍵詞氯己定、洗必泰、擦浴、洗浴、沐浴等，檢索出相關(guān)文獻報道較少。近幾年有學(xué)者陸續(xù)關(guān)注氯已定擦浴用于預(yù)防醫(yī)院感染的作用。見表1。

表1 國內(nèi)氯己定擦浴和醫(yī)院感染關(guān)系研究情況

朱思蓮[9]研究中選用0.1‰和0.5‰濃度的氯己定溶液用小樣本進行結(jié)果分析，使用0.1‰的氯己定溶液洗浴和對照組常規(guī)洗澡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)現(xiàn)0.5‰氯己定溶液洗浴會使早產(chǎn)兒、低出生體重兒皮膚干燥，因此選用0.2‰濃度的氯己定溶液對早產(chǎn)兒和低出生體重兒進行皮膚護理。任慧等[16]研究采用5 g/L(0.5%)的氯己定消毒皮膚，消毒前皮膚細菌平均對數(shù)值為2.65，消毒后30 min、12 h、24 h、48 h、96 h、192 h后皮膚細菌平均對數(shù)值分別為0.24、0.45、0.69、1.34、2.15、2.95；采用20 g/L(2%)的氯己定消毒皮膚，消毒前皮膚細菌平均對數(shù)值為2.75，消毒后30 min、12 h、24 h、48 h、96 h、192 h后皮膚細菌平均對數(shù)值分別為0.22、0.41、0.58、0.96、1.15、1.67；研究發(fā)現(xiàn)5 g/L(0.5%)的氯己定皮膚消毒持續(xù)抑菌時間在48 h左右，此后皮膚細菌出現(xiàn)明顯增多，96 h皮膚細菌值恢復(fù)到消毒前水平。20 g/L(2%)的氯已定皮膚消毒持續(xù)抑菌時間在192 h，皮膚菌數(shù)低于基線水平，皮膚抑菌消毒水平為消毒前的0.5%，顯示良好的長效抑菌性能，該研究證明了20 g/L(2%)氯已定的長效抑菌效果，為臨床皮膚消毒劑的選擇提供了依據(jù)。

2.3 國外研究現(xiàn)狀 通過PubMed搜索引擎輸入關(guān)鍵詞chlorhexidine bathing等，搜索到氯己定擦浴和醫(yī)院感染關(guān)系方面的文獻228篇，將符合本次研究方法的數(shù)據(jù)列表，見表2。

Climo等[17]的研究得到了美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)的支持和贊助，主動監(jiān)測入住ICU 48 h以上患者的11 333份標(biāo)本(標(biāo)本合格率85%以上)，干預(yù)期間主動監(jiān)測率由86%提高至95%。Climo等[18]研究得出擦浴可以降低MDRO感染和醫(yī)院獲得性血流感染，日常氯己定擦浴可作為簡單易行的降低醫(yī)院感染發(fā)病率的方法。

Derde等[19]研究顯示推行氯己定身體擦浴可減少耐藥菌日感染率，特別是MRSA的感染發(fā)病率。Derde等[20]對ICU使用氯己定洗浴預(yù)防與控制MDRO感染的系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)，氯己定洗浴可降低MRSA和VRE在ICU傳播引起的血流感染；Batra R等[29]報道氯己定洗浴使獲得性MRSA和VRE感染發(fā)病率減少了70%；Climo等[17]報道氯己定洗浴使獲得性MRSA和VRE感染發(fā)病率分別減少25%和45%；Gould等[30]報道氯己定洗浴使獲得性MRSA感染發(fā)病率減少11.4%，因此在ICU中日常采用氯己定洗浴對減少MRSA、VRE和血流相關(guān)性感染都有效，目前研究最多的均為氯己定擦浴對革蘭陽性菌的作用，此文指出可探討氯己定是否對革蘭陰性菌有效。關(guān)于氯己定擦浴對革蘭陰性菌的報道很少，Mendoza-Olazarán等[31]對革蘭陰性桿菌(鮑曼不動桿菌)感染的危重患者使用氯已定進行全身洗浴的研究，對ICU的327例患者進行為期半年的研究，用含2%氯己定浸漬擦布進行洗浴，對亞胺培南敏感的鮑曼不動桿菌、產(chǎn)VIM型鮑曼不動桿菌、產(chǎn)OXA型的鮑曼不動桿菌進行研究，用瓊脂稀釋法測量最低抑菌濃度(MIC)，結(jié)果MIC50和MIC90分別降低了8和16 mg/mL，因此得出結(jié)論，氯己定洗浴可降低氯己定對鮑曼不動桿菌的MIC。

表2 國外氯己定擦浴和醫(yī)院感染關(guān)系的部分研究結(jié)果

注：MICU(內(nèi)科ICU)；SICU(外科ICU)；BMT(骨髓移植病房);TICU(移植重癥監(jiān)護病房)

陳文森等[32]采用薈萃分析方法，根據(jù)異質(zhì)性檢驗水準(zhǔn)(α=0. 1)，選擇隨機效應(yīng)模型分析了4篇中文文獻，有4篇文獻指出氯己定洗浴可減少CRBSI的發(fā)生，表明氯己定洗浴可降低ICU中CRBSI發(fā)病率，氯己定洗浴可減少醫(yī)院感染。Choi等[25]共搜集到18 843篇文獻，篩選其中的34篇，剔除其中的各種混雜因素，最后將5篇文獻納入研究，采用Meta分析和隨機對照試驗。5篇文獻中共收集1996—2013年17年間的35 496例病例，對照組共有32 511例病例，進行CRBSI的研究。此文Meta分析森林圖中多個研究合并的效應(yīng)量及可信區(qū)間在無效線左側(cè)且無相交，表明氯己定洗浴可降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

由于倫理學(xué)原因，國外僅有的一篇關(guān)于新生兒氯己定擦浴與醫(yī)院感染的文獻[33]，此研究采用線性回歸方法發(fā)現(xiàn)氯己定擦浴可降低新生兒CRBSI發(fā)病率。

3 氯己定擦浴和醫(yī)院感染無相關(guān)性研究

目前也有部分學(xué)者報道氯己定擦浴并不能減少醫(yī)院感染的發(fā)生。Noto等[34]于2012年7月—2013年7月，在美國田鈉西周納什維爾市一家三級醫(yī)療中心收集相關(guān)信息，研究5個成人ICU中的9 340例患者，進行了一項集群隨機對照、交叉試驗，包括心血管科ICU、普通內(nèi)科ICU、神經(jīng)科ICU、外科ICU、創(chuàng)傷科ICU。實驗組4 448例病例，對照組4 852例病例，干預(yù)措施為使用2%氯己定浸泡過的一次性毛巾，不含抗微生物制劑的毛巾作為對照，對所有患者進行每日洗浴1次，為期10周的洗浴治療，隨后2周的洗脫期，在此期間，用不含微生物制劑的一次性毛巾進行洗浴，之后再交叉進行為期10周的替換治療洗浴。在研究期間，每個ICU單位交叉替換兩種擦浴方式共3次。在氯己定洗浴期間，發(fā)生55例次感染：4例次CLABSI，21例次導(dǎo)管相關(guān)尿路感染(CAUTI)，17例次呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)，13例次艱難梭菌感染。在對照洗浴期間，發(fā)生60例次感染：4例次CLABSI，32例次CAUTI，8例次VAP，16例次艱難梭菌感染。因此得出結(jié)論，氯已定擦浴并不能降低醫(yī)院獲得性血流感染發(fā)病率、血培養(yǎng)陽性率、MDRO感染發(fā)病率。對CLABSI、CAUTI、VAP及艱難梭菌感染發(fā)病率進行統(tǒng)計，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究發(fā)現(xiàn)并不支持每日氯已定擦浴減少醫(yī)院感染，不支持危重患者日常氯己定擦浴，此預(yù)防感染的方式可能并非必要。

國外關(guān)于氯己定和醫(yī)院感染關(guān)系的研究人群主要集中于ICU成人。有國外學(xué)者[35-36]報道常規(guī)廣泛應(yīng)用氯己定也存在一定的弊端，氯己定擦浴不但增加了患者的醫(yī)療成本，而且增加了微生物對消毒劑的抗性。

關(guān)于氯己定是否能降低醫(yī)院感染仍有爭議，考慮氯己定低風(fēng)險低成本，美國CDC[37]在耐碳青霉烯類腸桿菌和醫(yī)院感染預(yù)防指南中的補充措施中明確指出，氯己定擦浴可預(yù)防CRBSI和減少定植菌，尤其是MDRO，氯己定擦浴可用于所有患者，不僅僅是耐碳青霉烯類的腸桿菌定植患者。美國CDC[38]預(yù)防CRBSI指南中明確指出，除ICU外，氯己定擦浴消毒可作為預(yù)防CRBSI的首選。

4 國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)的不足

國內(nèi)關(guān)于氯己定和醫(yī)院感染關(guān)系的研究人群主要集中于新生兒和少部分ICU的成人。由于氯己定的刺激性，新生兒擦浴時使用的氯己定濃度為0.02‰～0.5‰，以最小的濃度達到最大的抑菌效果。國內(nèi)研究表明，有效濃度的氯己定擦浴可減少醫(yī)院感染的發(fā)生，但國內(nèi)研究也存在局限性：研究報道少、樣本量小、觀察人群范圍小、隨機對照試驗少、納入人群異質(zhì)性大等。

國外研究也存在局限性；入組人群的差別，不同疾病復(fù)雜的病因，聯(lián)合干預(yù)措施差異大等(國外研究大多數(shù)使用氯已定濃度為2%～4%，有些干預(yù)措施是不同濃度氯己定單獨使用，有些干預(yù)措施是不同濃度氯己定加莫匹羅星聯(lián)合使用)，異質(zhì)性過大對結(jié)果的準(zhǔn)確性可能有影響。

5 小結(jié)及展望

氯己定擦浴預(yù)防CRBSI有效，對于預(yù)防CAUTI、VAP及艱難梭菌等感染的效果有待進一步評估。國外的研究大多為氯己定擦浴對革蘭陽性菌的作用，對于氯己定擦浴是否對革蘭陰性菌和真菌有效，需要大量的隨機對照試驗。由于氯己定無毒無害、使用安全及價格低廉、省時方便且更符合人性化護理，國內(nèi)許多醫(yī)院感染控制的bundles組合也推薦采用氯己定消毒，美國CDC也推薦氯己定應(yīng)用于預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，故建議提高使用依從性，氯己定日常高濃度高頻次使用。

氯己定擦浴對減少CRBSI有效，對于其他類型醫(yī)院感染是否有效需進一步研究。氯己定擦浴時的具體使用濃度，使用頻次，使用時機均有待進一步探討。氯己定雖能大幅減少皮膚定植菌，但無法確保無新的定植菌發(fā)生。延長使用氯己定清洗的時間對減少感染的發(fā)生是否更有效有待進一步研究。尋找殺菌譜廣、作用速度快、無副作用、無腐蝕、無臭、毒性低、使用更安全的消毒劑成為人們關(guān)注的熱點話題。一味地追求高濃度消毒劑是否會對環(huán)境造成污染，及可能篩選多重耐消毒劑菌株，有待進一步研究。

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(本文編輯：陳玉華)

Efficacy of chlorhexidine bathing in preventing healthcare-associated infection

(1 Gansu Provincial Hospital, Gansu 730000, China; 2 Central South University, Changsha 410008, China; 3 Institute of Hospital Management, Central South University, Changsha 410008, China)

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.12.021

2016-02-12

湖南省自然科學(xué)基金項目院校聯(lián)合基金(13JJ6013)；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院管理研究基金(201509)

楊亞紅(1982-)，女(漢族)，甘肅省慶陽市人，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

黃勛 E-mail:huangxun224@126.com

R181.3+2

A

1671-9638(2016)12-0978-06