蔡德芳，李海燕，童云枚，李長(zhǎng)瓊

（玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100）

PDCA循環(huán)由美國(guó)著名的質(zhì)量管理專家戴明(W.E.Deming)于20世紀(jì)50年代初提出,故又稱“戴明環(huán)”。PDCA循環(huán)是在一切管理活動(dòng)中,提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理等工作的循環(huán)過程[1]。FOCUS－PDCA是PDCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸，由美國(guó)醫(yī)院組織于90年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，旨在更仔細(xì)地了解和分析程序中的環(huán)節(jié),以改進(jìn)質(zhì)量[2]，特別是在制定改進(jìn)計(jì)劃之前，更加重視對(duì)問題的澄清和分析。FOCUS－PDCA包括尋找（find）、組織（organize）、澄清（clarify）、理解(understand)、選擇（select）、計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）和執(zhí)行（act）9個(gè)步驟。我院護(hù)理部應(yīng)用FOCUS-PDCA程序改進(jìn)2例喂食患者致窒息護(hù)理不良事件，步驟清晰明了，分析整改到位，措施具體可行，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

案例1，女，72歲，因“雙肺肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭”住院。2013年1月27日（入院次日）下午，患者家屬在醫(yī)務(wù)人員不知情情況下自行給患者喂食，導(dǎo)致患者誤吸發(fā)生窒息，經(jīng)過緊急清理呼吸道、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等救治3 d后好轉(zhuǎn)。科室討論分析認(rèn)為，該事件屬于患者家屬個(gè)人行為，主要原因是醫(yī)院對(duì)患者家屬管理不到位及責(zé)任護(hù)士履職不到位。采取了加強(qiáng)患者家屬宣教和管理，加強(qiáng)患者飲食護(hù)理，危重患者留置胃管給予鼻飼飲食等措施整改。時(shí)隔兩月，3月21日再次發(fā)生類似事件。

案例2，男，74歲，2013年2月23日因“肺部感染，腦梗死”住院。患者反應(yīng)遲鈍，吞咽困難，留置胃管給予鼻飼飲食。一患者家屬為表達(dá)親情，不聽從護(hù)士宣教，避開護(hù)士擅自經(jīng)口喂飯，致患者誤吸發(fā)生窒息。經(jīng)過緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸等救治后好轉(zhuǎn)出院。

2 方法

2.1 “F”階段-發(fā)現(xiàn)問題階段 2013年3月24日醫(yī)院質(zhì)管辦和護(hù)理部接到呼吸內(nèi)科上報(bào)2例患者家屬擅自喂食導(dǎo)致患者窒息事件。

2.2 “O”階段-成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組 2013年3月25日成立以質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、呼吸內(nèi)科負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員7人為成員的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組。

2.3 “C”階段-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，查找最新知識(shí)和有用信息 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成立后，立即調(diào)研改進(jìn)流程，并查閱國(guó)內(nèi)相關(guān)資料及文獻(xiàn)。（1）改進(jìn)前醫(yī)院沒有關(guān)于具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)口進(jìn)食流程及常規(guī)，在《留置胃管護(hù)理常規(guī)》中沒有關(guān)于具有吞咽困難患者留置胃管后經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理要點(diǎn)。（2）設(shè)計(jì)檢查表，調(diào)研具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)口進(jìn)食及具有吞咽困難患者留置胃管后經(jīng)口進(jìn)食現(xiàn)狀。（3）制定目標(biāo)，以優(yōu)化具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)口進(jìn)食流程及具有吞咽困難患者留置胃管后經(jīng)口進(jìn)食流程，以減少患者因進(jìn)食導(dǎo)致誤吸事件發(fā)生作為目標(biāo)。

2.4 “U”階段-問題的根本原因分析 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員對(duì)該起不良事件進(jìn)行根因分析,見圖1。

圖1 因進(jìn)食導(dǎo)致誤吸事件發(fā)生的根本原因分析圖

2.5 “S”階段-選擇流程改進(jìn)的方案 （1）護(hù)理部擬定 《具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理常規(guī)及流程》，要求具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)食種類為半流質(zhì)，禁止進(jìn)食流質(zhì)食物，進(jìn)食前進(jìn)行肺部聽診，對(duì)痰鳴音明顯者給予吸痰后抬高床頭45°～60°，鼓勵(lì)患者緩慢進(jìn)食，飲水使用調(diào)羹，不用吸管，指導(dǎo)每次進(jìn)食后輕咳數(shù)聲，進(jìn)食時(shí)多做幾次吞咽動(dòng)作，用力吞咽食物通過咽部。進(jìn)食后，清潔口腔，注意檢查患者口腔內(nèi)有無殘余的食物，指導(dǎo)或協(xié)助患者坐起30 min或60 min。修訂《留置胃管護(hù)理常規(guī)》，將具有吞咽困難患者留置胃管后經(jīng)口進(jìn)食的注意事項(xiàng)加入其中。（2）呼吸內(nèi)科擬定《呼吸內(nèi)科住院患者飲食管理規(guī)定》及《患者誤吸危險(xiǎn)因素評(píng)估量表》，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，預(yù)防患者誤吸的發(fā)生。

2.6 “P”階段-計(jì)劃階段 （1）3月25日,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組召開會(huì)議討論如何改進(jìn)及工作安排。（2）3月26-31日，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)2例不良事件發(fā)生的原因進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。（3）4月1-5日，擬定《具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理常規(guī)及流程》、《呼吸內(nèi)科住院患者飲食管理規(guī)定》及《患者誤吸危險(xiǎn)因素評(píng)估量表》和修訂《留置胃管護(hù)理常規(guī)》。（4）4月6-8日，對(duì)呼吸內(nèi)科護(hù)士培訓(xùn)措施（3）的4份表格內(nèi)容。（5）4月9-11日，呼吸內(nèi)科實(shí)施措施（3）的4份表格內(nèi)容。（6）4月12日-6月30日，呼吸內(nèi)科進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及資料收集。

2.7 “D”階段-實(shí)施階段 （1）4月5日，呼吸內(nèi)科對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新制定或新修訂的常規(guī)、流程、規(guī)定等進(jìn)行培訓(xùn)，并嚴(yán)格執(zhí)行。（2）4月10日，呼吸內(nèi)科再次對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理理念培訓(xùn)，敦促護(hù)士主動(dòng)為患者提供專業(yè)照顧，并嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度。（3）4月15日，呼吸內(nèi)科組織護(hù)理人員進(jìn)行溝通交流技巧培訓(xùn)，讓護(hù)理人員加強(qiáng)與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，取得信任，讓其更好地配合治療及護(hù)理。（4）呼吸內(nèi)科將具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)如何進(jìn)食等內(nèi)容納入對(duì)患者或家屬的健康教育。（5）對(duì)具備留置胃管指征的患者及時(shí)下達(dá)留置胃管醫(yī)囑，并嚴(yán)格按照鼻飼飲食護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。（6）加強(qiáng)陪客管理。醫(yī)院質(zhì)管辦下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院住院患者陪客管理的相關(guān)規(guī)定》，要求各臨床科室、保衛(wèi)科、護(hù)理部、黨群部、客戶服務(wù)部、院長(zhǎng)督查室共同監(jiān)管此項(xiàng)工作。黨群部通過OA系統(tǒng)向全院職工下發(fā)《加強(qiáng)醫(yī)院住院患者陪客管理告職工書》，并拍攝旨在宣傳加強(qiáng)住院患者陪客管理好處的宣傳片在電視臺(tái)及醫(yī)院各棟樓的樓宇視頻播出。護(hù)理部派出大內(nèi)科、大外科2位科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)安保部保安進(jìn)行培訓(xùn)如何勸導(dǎo)家屬配合醫(yī)院住院患者陪客管理規(guī)定的落實(shí)。同時(shí)護(hù)理部人員下科室督查陪客管理的落實(shí)情況，結(jié)果同科室績(jī)效掛鉤。通過上述措施減少住院患者陪客數(shù)量，進(jìn)而減少非護(hù)理專業(yè)人員護(hù)理患者的機(jī)會(huì)，有利于護(hù)士為患者提供專業(yè)護(hù)理，減低誤吸發(fā)生率，確?；颊甙踩?。

2.8 “C”階段-檢查階段 （1）護(hù)理部將分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)情況納入每月護(hù)理管理組檢查內(nèi)容，將患者生活護(hù)理由護(hù)士完成還是由家屬或者陪客完成納入優(yōu)質(zhì)護(hù)理組檢查內(nèi)容。同時(shí)危重癥及圍手術(shù)期護(hù)理組對(duì)危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（2）2013年5月21日，質(zhì)管辦對(duì)呼吸內(nèi)科2例誤吸事件整改效果進(jìn)行督查，抽查護(hù)士對(duì)新制（修）定常規(guī)、流程、規(guī)定等內(nèi)容的知曉率，并向呼吸內(nèi)科下發(fā)《玉溪市人民醫(yī)院質(zhì)管辦督查整改通知書》，要求科室根據(jù)實(shí)際情況再次完善 《呼吸內(nèi)科住院患者飲食管理規(guī)定》。（3）2013年6月13日，質(zhì)管辦、護(hù)理部再次對(duì)呼吸內(nèi)科2例誤吸事件整改效果進(jìn)行督查，科室已經(jīng)在質(zhì)管辦的要求下修改 《呼吸內(nèi)科住院患者飲食管理規(guī)定》，護(hù)理人員對(duì)相關(guān)常規(guī)、流程等內(nèi)容知曉，患者及家屬對(duì)相關(guān)健康教育內(nèi)容知曉。（4）根據(jù)質(zhì)管辦及護(hù)理部監(jiān)管收集數(shù)據(jù)，各項(xiàng)措施的知曉與執(zhí)行率逐月提高，具體見表1—表3。

表1 呼吸內(nèi)科2013年1-6月健康教育合格率、生活不能自理患者由護(hù)士完成生活照顧執(zhí)行率、分級(jí)護(hù)理落實(shí)合格率統(tǒng)計(jì)表（%）

表2 35名呼吸內(nèi)科護(hù)士對(duì)誤吸事件后制（修）訂常規(guī)、流程、規(guī)定等內(nèi)容的知曉率（%）

表3 呼吸內(nèi)科護(hù)士對(duì)誤吸事件后制（修）訂常規(guī)、流程、規(guī)定的執(zhí)行合格率（%）

2.9 “A”階段-處理階段 院科兩級(jí)制定并完善了 《具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理常規(guī)及流程》、《留置胃管護(hù)理常規(guī)》、《呼吸內(nèi)科住院患者飲食管理規(guī)定》及《患者誤吸危險(xiǎn)因素評(píng)估量表》，在全院全面督促執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)。

3 結(jié)果

3.1 不良事件數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè) 自2013年4月開始，醫(yī)院護(hù)理部和質(zhì)管辦通過不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，對(duì)呼吸內(nèi)科喂食或進(jìn)食窒息不良事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)，至2013年10月，呼吸內(nèi)科共收治有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者21例，無1例類似不良事件發(fā)生。

3.2 整改有效典型案例 2013年6月，呼吸內(nèi)科入住1例因“反復(fù)嗆咳半年、發(fā)熱、喘息4 d”由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者，入院診斷為“雙肺肺炎、腦梗死”?；颊咄萄史瓷錅p弱，院外長(zhǎng)期飲水及進(jìn)食出現(xiàn)嗆咳。為避免誤吸而加重肺部感染，于6月12日擬行留置胃管。但因患者不接受胃管，抵觸情緒明顯，最終醫(yī)務(wù)人員不得不放棄留置胃管措施。在護(hù)理人員的精心護(hù)理下，患者由護(hù)理人員協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食，直至出院未發(fā)生誤吸，很少發(fā)生嗆咳，整改效果明顯。

4 討論

4.1 FOCUS-PDCA程序更加適合于不良事件分析整改 PDCA循環(huán)是能使任何一項(xiàng)活動(dòng)有效進(jìn)行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛應(yīng)用并獲得了成效。FOCUS-PDCA程序較之PDCA能更加深入細(xì)致地引導(dǎo)應(yīng)用者首先去發(fā)現(xiàn)問題、澄清問題并進(jìn)行根因分析，繼而按照PDCA循環(huán)原理計(jì)劃實(shí)施對(duì)策，因此，更加適用于對(duì)不良事件的整改分析和持續(xù)改進(jìn)。

4.2 FOCUS-PDCA程序的應(yīng)用增強(qiáng)了護(hù)理行為安全性 本研究運(yùn)用FOCUS-PDCA程序，深入分析了導(dǎo)致患者誤吸各個(gè)環(huán)節(jié)的因素，結(jié)合醫(yī)院及科室的實(shí)際情況，重新規(guī)范具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)食的常規(guī)及流程，對(duì)患者進(jìn)食的種類、體位、速度及進(jìn)食前是否需要吸痰有了明確的要求，確保了患者在進(jìn)食過程的安全。在實(shí)施過程中，及時(shí)對(duì)各種常規(guī)、流程的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)常規(guī)、流程存在問題，重新審視常規(guī)、流程的影響因素和可操作性，并通過簡(jiǎn)化和重組，總結(jié)出常規(guī)流程的基本原則[3]。如此不斷循環(huán)，控制具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)食的各個(gè)環(huán)節(jié)，避免缺陷，使具有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)食的常規(guī)及流程更合理、更安全、更有序，增加了護(hù)理行為的安全性，減少了護(hù)理不安全行為的發(fā)生。

4.3 誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)納入護(hù)理安全管理常態(tài) 在患者安全管理中，各醫(yī)院歷來重視壓瘡、墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)防除神經(jīng)科之外未能得到足夠重視。通過應(yīng)用FOCUS-PDCA程序，不僅解決了這一臨床護(hù)理安全問題，確保了護(hù)理質(zhì)量和安全，而且步驟清晰明了，分析整改到位，措施具體可行，豐富和完善了護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程，效果良好。本研究還提示應(yīng)將誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)納入護(hù)理安全管理常態(tài)。

[1]朱敖榮,戴志澄,毛 磊.管理學(xué)基礎(chǔ)[M].長(zhǎng)春：吉林人民出版社,1994：479.

[2]莊一渝,嚴(yán)林娟.FOCUS-PDCA程序在預(yù)防ICU護(hù)士腰背痛中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17（3）：232.

[3]顧丹鳳,任 堅(jiān).FOCUS－PDCA程序在胸心外科服藥到口管理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17（6）：42-43.