靳立巾，張 杰，賀 媛

（武警后勤學院附屬醫(yī)院 骨科中心，天津 300162）

人工全膝關節(jié)置換術 （total knee arthroplasty,TKA）是治療骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等疾病所致關節(jié)損傷的主要手段，能幫助患者矯正畸形、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量。但人工膝關節(jié)置換術只給患者提供了改善功能的條件，要達到很好的術后恢復效果，術后的康復鍛煉和護理非常重要。如何提高患者對功能鍛煉的依從性，盡早促進患者膝關節(jié)功能康復，是臨床康復護理一直探討和研究的問題。為此，本科室設計了全膝關節(jié)置換術后功能鍛煉督查表，臨床應用效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月—2012年12月行全膝關節(jié)置換術的患者60例，按入院先后順序分為對照組和觀察組。對照組30例，其中單膝關節(jié)置換28例，雙膝關節(jié)置換2例，男8例，女22例，年齡50～72（66.51±4.54）歲，其中骨關節(jié)炎 28 例，類風濕關節(jié)炎2例。觀察組30例，其中單膝關節(jié)置換27例，雙膝關節(jié)置換3例，男7例，女23例，年齡49～69（65.52±5.83）歲，其中骨關節(jié)炎 27 例，類風濕關節(jié)炎3例。兩組患者性別、年齡、假體的選擇及手術方式等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。手術后均采用硬膜外麻醉并應用止痛泵及注射用帕瑞昔布鈉40 mg每天靜脈滴注，連續(xù)3～5 d，平均術后14 d拆線出院。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

1.2.1.1 對照組 住院期間予常規(guī)治療與護理，進行健康指導（包括入院宣教、膝關節(jié)疾患知識、術前、術后健康指導及并發(fā)癥的預防），發(fā)放健康指導手冊1份，為方便患者和家屬理解，健康指導手冊圖文并茂，出院后半個月、1、3、6個月分別進行電話隨訪1次，并囑其1、3、6個月后來院復診，將隨訪情況登記在醫(yī)院制式的 《出院隨訪記錄本》上。本科室成立功能鍛煉小組，由2名責任護士組成，專門負責患者功能鍛煉、隨訪及復診記錄等工作。

1.2.1.2 觀察組 除給予常規(guī)護理外，護士長組織護理骨干設計全膝關節(jié)置換術后功能鍛煉督查表（簡表見表1），設計后的功能鍛煉督查表經(jīng)2名副主任醫(yī)師及以上職稱骨科專家 （本科室主任和骨科中心主任）審查后確定,并將督查表發(fā)放給患者1份,囑其按表格內(nèi)容進行鍛煉，另外由專門負責功能鍛煉指導的責任護士留存1份，督促患者鍛煉后記錄并存檔，2個月后的功能鍛煉繼續(xù)實施30～60 d的功能鍛煉方法。住院期間的功能鍛煉主要由責任護士負責與患者溝通指導鍛煉，患者每日完成督查表內(nèi)規(guī)定項目后由責任護士在相應的欄目內(nèi)寫上鍛煉項目代碼并簽名，每個階段的鍛煉項目必須在規(guī)定時間內(nèi)完成，護士長每天對護理人員的督導情況和患者對康復知識的掌握及實際康復效果2方面隨時進行檢查、督導和評價。出院后功能鍛煉由責任護士在出院前對患者及家屬進行講解示范，不明白的隨時提問，直到明白為止，患者出院當日，由醫(yī)師及護士進行美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分 （Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS評分），囑患者按督查表的內(nèi)容繼續(xù)進行鍛煉，出院后責任護士電話隨訪1次/d，督導患者進行鍛煉，每日完成督查表內(nèi)規(guī)定項目后由責任護士在相應的欄目內(nèi)寫上鍛煉項目代碼并簽名，每個階段的鍛煉項目必須在規(guī)定時間內(nèi)完成，2個月后根據(jù)患者情況酌情增減隨訪次數(shù)，出院后第0.5、第1、第3、第6個月末來醫(yī)院門診復診，由責任護士及護士長現(xiàn)場檢查患者功能鍛煉完成情況。

表1 全膝關節(jié)置換術功能鍛煉督查表

1.2.2 人工膝關節(jié)功能評定 采用膝關節(jié)HSS關節(jié)評分[1]評價置換膝關節(jié)的康復程度，評價項目包括：疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分及8個減分項目。HSS標準滿分為100分，總分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，＜60分為差，分值越高，康復效果越好。分別在出院當日、術后3、6個月復診時由同一位醫(yī)師及同一位護士進行膝關節(jié)HSS評分。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者不同時間段膝關節(jié)HSS評分比較，出院前兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3、6個月時比較觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 不同時間段兩組患者膝關節(jié)HSS評分比較（±S,分）

表2 不同時間段兩組患者膝關節(jié)HSS評分比較（±S,分）

組別 n 出院前 術后3個月 術后6個月觀察組 30 61.75±3.24 75.53±4.17 83.12±4.09對照組 30 62.04±2.97 69.77±3.81 76.54±4.58 t 0.391 7.182 5.288 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 功能鍛煉督查表有助于患者術后早期進行主動鍛煉，逐漸增加膝關節(jié)活動度，促進關節(jié)功能的早日恢復 目前臨床上，全膝關節(jié)置換術后的功能鍛煉多采取口頭宣教和發(fā)放健康宣教手冊，醫(yī)生沒有醫(yī)囑，沒有量化的完成指標，影響了理想的術后功能恢復效果。功能鍛煉督查表的應用，將健康宣教內(nèi)容落實到有文字記錄，并有護士長督查的表格中，將健康宣教內(nèi)容相對量化，增強了護士的責任心，護士在患者床旁的時間增多[2]，與患者的溝通增多，主動指導患者從早期就開始主動的鍛煉，可促進血液循環(huán)，增加關節(jié)的營養(yǎng)和代謝，促進關節(jié)的自身修復[3]。術后第1天即開始功能鍛煉，刺激血管及肌肉組織擴張，促進膝關節(jié)周圍肌肉的靜脈回流，減少關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，保證關節(jié)穩(wěn)定性，預防關節(jié)囊粘連，是膝關節(jié)康復的重要前提[4]。護士按功能鍛煉督查表每日督促患者進行康復鍛煉，使患者從過去的被動接受治療，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在主動積極參與配合治療，提高了患者自我管理的能力和對康復鍛煉的依從性，患者康復鍛煉完成后護士按時執(zhí)行簽名并記錄，護士長每日查房根據(jù)患者康復鍛煉程度，評價每天的護理效果是否達到預期目標，對存在的問題及時提出，并加以糾正，確保了康復鍛煉的效果。

3.2 功能鍛煉督查表提高了出院后家庭護理的效果，有利于膝關節(jié)功能的全面恢復 人工全膝關節(jié)置換術后患者因住院時間短，患者及家屬對術后康復鍛煉知識、鍛煉的方法和鍛煉的強度缺乏了解，從而影響了膝關節(jié)置換術后患者關節(jié)功能活動度。對照組雖然也發(fā)了健康宣教手冊，但出院后缺乏護士的連續(xù)性指導，膝關節(jié)HSS評分明顯低于觀察組。觀察組制定的功能鍛煉督查表，出院時由責任護士認真講解示范，出院后通過電話隨訪按督查表的內(nèi)容進行督導，定期復查時現(xiàn)場檢查患者功能鍛煉完成情況，對患者的康復鍛煉采取正確的連續(xù)性指導，避免了患者從醫(yī)院到家庭出現(xiàn)康復鍛煉脫節(jié)功能鍛煉指導不到位的現(xiàn)象，解決了院外護理不當?shù)膯栴}。功能鍛煉督查表有明確的時間和在此時間內(nèi)應完成的康復訓練內(nèi)容，避免了患者及家屬對康復鍛煉的盲目性，通過隨訪，護士及時了解患者功能鍛煉的情況并進行針對性的指導，督導患者按時完成規(guī)定項目，定期檢查并評價患者膝關節(jié)功能恢復及全身情況，增強了康復鍛煉的有效性。護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結(jié)合的護理工作模式。促進了膝關節(jié)功能的全面康復[4]。

[1]呂厚山.人工關節(jié)科學[M].北京：科學出版社,1998:352.

[2]王輝艷.管床評分表在責任制護理實施中的應用[J].護理學雜志,2012,27(10)：4－5.

[3]梁曉燕,趙 彥,范麗娟,等.加速康復外科在人工全膝關節(jié)置換術患者護理中的應用[J].護理學報,2012,19(12B)：28－30.

[4]唐土入,周雪琴,李 穎.院外延續(xù)護理對全膝關節(jié)置換術后患者生活能力的影響[J].解放軍護理雜志,2010,27（10B）：1529－1537.