陳麗嫦，楊軍良

（深圳市第九人民醫(yī)院，廣東 深圳518116）

全麻患者完全停用麻醉藥后再拔除氣管導管，護理工作難度大，患者會因各種刺激而躁動，護士需準備注射鎮(zhèn)靜藥，防止患者掙扎，造成二次損傷、靜脈管道脫出等。伴隨著舒適護理理論的推廣，護理界開始了許多有目的、有意識的追求舒適護理的臨床實踐和科學研究[1－3]。為使麻醉恢復期帶氣管導管的患者安靜地配合護士實施護理，我院于2011年起逐步推行了全麻復蘇期不停麻醉藥拔管的護理，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年7—12月在氣管插管全麻下行擇期手術(shù)治療后送麻醉復蘇室蘇醒的70例患者，男32例，女38例，年齡18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，普外科22例，婦產(chǎn)科20例，骨外科6例，口腔科9例，泌尿外科8例以及胸外科5例。排除標準：術(shù)前有精神疾病、嚴重心血管疾病或阿片類藥物成癮史者。采用隨機數(shù)字法將70例患者分為觀察組和對照組各35例，兩組患者均意識清楚，感覺及語言表達能力正常，患者年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 氣管插管拔管方法 兩組患者麻醉誘導采用長托寧0.5 mg、芬太尼3 μg/kg靜脈緩慢滴注，丙泊酚按3 μg/mL的靶濃度靜脈給藥（靶控注射泵型號：Graseby 3500）、維庫溴銨 0.1 mg/kg,用藥 3 min后氣管插管;麻醉維持采用瑞芬太尼 0.05～0.1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈注射，丙泊酚藥量維持在2.5～4 μg/mL的靶濃度，間斷追加維庫溴銨。對照組手術(shù)結(jié)束后完全停止麻醉用藥，靜脈注射芬太尼50～100 μg，待患者清醒、肌力恢復且達術(shù)前水平，停止吸5%氧氣5 min觀察其自主吸空氣SpO2維持在99%以上時，清理呼吸道，拔除氣管導管，期間常規(guī)輸液、吸氧、心電血壓監(jiān)護，達到回病房標準時送回病房。觀察組手術(shù)結(jié)束后停止肌松藥和瑞芬太尼，靜脈注射芬太尼50～100 μg,將丙泊酚逐步減量至1.3 μg/mL的靶濃度但不停藥,帶藥送入麻醉復蘇室，監(jiān)測患者心率、血壓、躁動與鎮(zhèn)靜狀況，清理呼吸道，待患者呼之睜眼、通氣接近麻醉前水平，觀察其自主呼吸50%氧氣5 min SpO2維持在100%時,拔除氣管導管，然后面罩吸氧，逐步過渡到患者清醒、肌力恢復且達術(shù)前水平、自主吸空氣5 min SpO2可維持在99%～100%時移去面罩，觀察期間常規(guī)輸液、吸氧、心電血壓監(jiān)護。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者拔除氣管插管前后5 min的呼吸頻率、心率、平均動脈壓，評估患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分和躁動情況，詢問復蘇室護士對每例患者配合護理操作的情況是否滿意。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡、能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)、可喚醒;5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡眠狀態(tài)、呼喚不醒。拔管前、后躁動程度評價：輕度躁動為煩躁，試圖坐起，但能遵口頭命令安靜躺下；中度躁動為不能安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動；重度躁動為試圖自行拔除各種插管，試圖翻身下床，抵抗醫(yī)護人員；患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)均判斷為有躁動。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔管前后呼吸頻率、心率、平均動脈壓的比較見表1

表1 兩組患者拔管前后呼吸頻率、心率、平均動脈壓的比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

表1 兩組患者拔管前后呼吸頻率、心率、平均動脈壓的比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

呼吸頻率（次/min） 心率（次/min） 平均動脈壓（mmHg）拔管前 拔管后 拔管前 拔管后 拔管前 拔管后觀察組 35 17.20±2.34 15.60±1.42 76.80±11.32 77.10±13.13 92.77±6.81 90.10±7.43對照組 35 19.20±2.21 18.60±1.62 98.40±12.41 85.40±14.63 99.20±10.58 97.20±10.93 t 3.34 7.77 7.62 2.48 3.02 3.16 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01組別 n

由表1可見：兩組患者拔管前后5 min呼吸頻率、心率和平均動脈壓比較差異均有統(tǒng)計學意義，觀察組均較對照組低。

2.2 兩組患者拔管前后Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較見表2

表2 兩組患者拔管前后Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較（±S，分）

表2 兩組患者拔管前后Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較（±S，分）

組別 n 拔管前 拔管后觀察組 35 2.20±0.10 2.00±0.20對照組 35 1.30±0.30 1.50±0.10 t 16.84 13.23 P＜0.001 ＜0.001

由表2可見：觀察組拔管前后5 min鎮(zhèn)靜評分均較高，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 復蘇室護士對患者配合滿意度及患者躁動情況的比較見表3

表3 復蘇室護士對患者配合滿意度及患者躁動情況的比較（例，%）

由表3可見：復蘇室護士對觀察組患者配合滿意度高,觀察組患者發(fā)生躁動少,差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 氣管插管全麻患者麻醉復蘇期不停麻醉藥拔管的理論和實踐根據(jù) 本研究患者用藥以丙泊酚為主，該藥物具有鎮(zhèn)痛、止吐、鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定精神作用，用后患者感到欣快、舒適；近年來臨床將該藥物不僅用于需控制呼吸的深度麻醉，還廣范用于各種局麻手術(shù)中的中淺程度的鎮(zhèn)靜[4－5]，故丙泊酚不僅用于手術(shù)室，廣泛應用于ICU、介入診療室、門診短小檢查手術(shù)等，這在實踐上扭轉(zhuǎn)了一味地強調(diào)“麻醉不出手術(shù)室”的保守思想，是麻醉向手術(shù)室外的有限度的轉(zhuǎn)移。同樣，手術(shù)室外的某些鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等級也遠遠超出了手術(shù)室內(nèi)的麻醉蘇醒階段，故在復蘇室內(nèi)嘗試不停麻醉藥拔除氣管插管具有實踐和理論依據(jù)。

3.2 全麻患者復蘇期不停麻醉藥拔管利于患者血流動力學穩(wěn)定，減少躁動，并促進患者配合護理操作

本研究結(jié)果顯示，拔管前后對照組的呼吸頻率、心率、平均動脈壓均高于觀察組，不穩(wěn)定的血流動力學容易給患者造成心血管意外，特別是有高血壓病史及老年患者。本研究觀察組患者血流動力學更趨穩(wěn)定，避免了造成患者二次損害，患者的穩(wěn)定、鎮(zhèn)靜，更利于其術(shù)后的順利康復。躁動為蘇醒期的一種不恰當行為，躁動會給患者造成不同程度的傷害。本研究結(jié)果表明，觀察組患者在拔管前后躁動發(fā)生率遠低于對照組，本研究觀察組無1例患者自行拔管，該組雖有2例躁動患者，但程度較輕，與以往完全停藥后再拔管相比不同，患者可以用肢體動作回答護士的問題，拔管后護士更注重與患者進行交流，此刻患者平穩(wěn)、安靜，醫(yī)生、護士不需反復、高聲調(diào)喊話，只是稍加引導，患者即可順利、有效的做簡單交流。本研究觀察組患者拔管前后安靜合作，各項護理操作容易實施，提高護理人員工作的積極性及主動性，增強了護理人員的信心，最大限度地發(fā)揮護理人員的工作潛能與責任心。

3.3 實施全麻患者復蘇期不停藥拔管的護理要點

不停藥拔管要求護士更加熟練掌握以下內(nèi)容：丙泊酚的藥理特點，包括藥效動力學和藥代動力學特點；熟悉靶控給藥原理；熟悉靶控泵的工作原理，熟練掌握其使用方法；掌握麻醉深度的判斷，了解甚至是熟悉麻醉監(jiān)護管理的現(xiàn)代概念[6]；充分認識到當今的麻醉用藥在深、淺鎮(zhèn)靜和清醒之間的轉(zhuǎn)化或過渡上，其調(diào)控的方便程度遠好于吸入麻醉藥，合理用藥可有效避免患者的突然蘇醒；更加熟練地使用面罩通氣的過渡，蘇醒時患者體內(nèi)仍留有一定濃度的藥物濃度，經(jīng)過5～10 min患者即脫離氧氣，在此期間面罩通氣，本研究觀察組無1例實施人工輔助通氣；熟練掌握帶藥轉(zhuǎn)運患者的技術(shù)，根據(jù)筆者護理經(jīng)驗，丙泊酚藥物濃度控制在2 μg/mL，患者可以耐受搬動和轉(zhuǎn)床操作且無記憶，到達PACU后進行進一步減量和拔管；熟悉醫(yī)護交接的新模式，不停藥拔管是醫(yī)療操作向護理操作的過渡，特別是在藥物的管理方面，醫(yī)療用藥尚未結(jié)束，護理用藥已經(jīng)開始，醫(yī)護合作更加推向一體化。

全麻患者復蘇期不停藥拔管為以家庭為中心的護理模式提供了保障,為我院今后有計劃地開放部分PACU實施家屬陪同麻醉蘇醒過程提供了條件,將為患者提供更有效、更人性化、更舒適的護理服務。

[1]李亞靜,王素婷,李慧芳.舒適護理理論的臨床研究進展[J].護士進修雜志,2004,19（6）：498－499.

[2]朱紅民,王金武.舒適護理在手術(shù)室中的應用[J].中國社區(qū)醫(yī)生,2009,2（3）：271.

[3]高 鐵,周文嬌.舒適護理對局部麻醉患者手術(shù)中舒適護理[J].中國醫(yī)藥導報,2011,22(8):297－298.

[4]楊軍良,陳伯鑾.新的靜脈麻醉藥：雙異丙酚[J].國際麻醉學與復蘇雜志,1992,13（3）：129－132.

[5]Whiter P F,Eng M R.Ambulatory(Outpatient)Anesthesia[M].7th ed.New York:Churchill Livingstone,2010:2419－2459.

[6]楊軍良.MAC的過去與現(xiàn)狀[J].國際麻醉與復蘇雜志,2007,28（6）：516－519.