張 猛，高 眾，錢 永

(大連市中心醫(yī)院介入科，遼寧大連116033)

外生型肝癌是指向肝外生長的肝細胞癌，臨床少見，治療多以外科手術為主，對于不能切除或不愿手術患者，可選擇經動脈灌注化療栓塞術，但前提是腫瘤有較豐富的動脈血供和能完成腫瘤供養(yǎng)動脈選擇性插管［1］。外生型肝癌血供復雜，除肝動脈供血外，多有較多寄生血管，這些血管由于和供應重要臟器的血管共干，如果不能超選擇栓塞腫瘤往往會引起嚴重的并發(fā)癥，以往對于這些肝內腫瘤可進行微波或射頻消融，或酒精直接注射，但對于肝外型肝癌，由于沒有正常的肝臟組織包繞，限制了應用，針對這部分患者我們進行經皮穿刺瘤內注射碘油化療藥乳劑治療，并取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例患外生型肝癌患者均為我科自2009年7月至2012年7月收治的患者，經影像學檢查、血清AFP檢查(6例)或病理證實(1例)，按照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化化診治專家共識》診斷為外生型肝細胞肝癌。所有患者未經外科手術治療，2例為患者意愿放棄外科診療，4例因肝內存在其他病灶無法行外科手術治療。7例患者中，男5例，女2例，年齡47～78歲;均有肝炎背景，乙型肝炎6例，丙型肝炎1例;Child-Pugh分級:A級6例，B 級1例;AFP≥400 μg·L－11例，AFP ＜400 μg·L－16 例;肝外病灶來源于肝右葉2例，肝左葉5例，肝外腫瘤大小為2.5～6.0 cm;腹膜后淋巴結轉移1例，無肝外遠處臟器轉移;所有患者在本次治療前均行經動脈灌注化療栓塞術治療，其中1次2例，2次5例。本次治療和末次經動脈灌注化療栓塞術平均間隔時間4(1～7)周，肝內病灶碘油沉積良好，本次治療主要針對肝外病灶且被認為不能完成腫瘤供養(yǎng)動脈超選擇插管或經動脈途徑給藥療效欠佳者。治療前均告知手術風險并簽署手術同意書，經過大連市中心醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 治療情況 超聲聯(lián)合DSA正側位透視引導下以21G Chiba針穿刺瘤體內注入，每次注藥前先負壓抽吸確定無回血或膽汁，以盡量保證藥物不注入血管或膽管內，如乳劑是在瘤內彌散可繼續(xù)注藥，邊退針邊注藥，以退針到靶區(qū)近端邊緣為止。途徑中各點藥物在瘤內彌散良好時，可繼續(xù)加壓注藥，如注射困難或出現(xiàn)瘤區(qū)外彌散，則改變注藥點。瘤體巨大者需行多點、多層面、多方向注射，向碘油沉積較差部位注入，透視下見碘油吡柔比星乳劑沉積好后結束手術。術后1個月行CT復查，如有碘油缺損再次治療。

1.3 療效評價 術后1個月、3個月、6個月行增強CT評價腫瘤反應，采用mRECIST標準評價腫瘤療效，分為 CR、PR、SD、PD。

2 結果

所有患者共順利完成10次經皮穿刺瘤內注射碘油吡柔比星乳劑治療，其中4例患者進行1次經皮穿刺瘤內注射碘油吡柔比星乳劑治療，平均進針2次(1～3次)，肝外腫瘤直徑為 3.8(2.5 ～4)cm，乳劑用量平均1(2～8)mL;3例患者進行2次碘油吡柔比星乳劑治療，平均進針3次(2～5次)，肝外腫瘤直徑為4.5(3.8 ～6)cm，乳劑用量平均32(23 ～40)mL。肝外腫瘤反應:初次術后3個月采用mRECIST標準評價腫瘤療，碘油沉積占腫瘤體積90%以上。其中CR 2例，PR 4例，SD 1例，有效率為85.7%。毒副反應:所有患者主要毒副反應為發(fā)熱、上腹隱痛不適等，程度均較輕，一般對癥處理后減輕或消失。無腫瘤破裂出血、肝功能衰竭、腎功能衰竭、骨髓抑制、肝膿腫、膽汁瘤、胰腺炎、穿刺道種植轉移并發(fā)癥。

3 討論

完整切除腫瘤及其連結的部分正常肝組織是外生性肝癌最佳治療方法，目前大部分學者主張行瘤體連接的肝段切除或大部切除，其外科完整切除后5 a生存率可達45%［2］。由于外生型肝癌往往只有動脈血供，無門靜脈血供，故對于不能切除的或肝內轉移的外生型肝癌患者，經動脈灌注化療栓塞術是可選擇的治療方法［1］。外生型肝癌血供復雜，除肝動脈供血外，多有較多寄生血管［3］，這可能與腫瘤較大向腹腔生長時，極易與大網膜粘連或與周圍臟器粘連有關［4］，成功找全異位血供及完成超選擇插管存在困難。本組患者共行12次經動脈灌注化療栓塞術，術后復查碘化油均沉積不佳，考慮和此有關。直接注射碘油化療藥物乳劑能夠克服這些困難，本組患者共順利完成10次碘油吡柔比星乳劑治療，碘油能夠沉積滿意，術后3個月復查CT碘油沉積占腫瘤體積90%以上，同時我們采用碘油吡柔比星乳劑短期內得到了較好的有效率，與宋錦文等［5］報道結果類似?？傊瑧媒浧ご┐塘鰞茸⑸涞庥瓦寥岜刃侨閯┲委熗馍透伟┗颊吣褪苄粤己?，且有較好的近期療效，可以作為經動脈灌注化療栓塞術治療的補充。

［1］游勇，謝宗貴，陳樹平，等.外生性肝癌的血供特點及介入治療［J］.介入放射學雜志，2006，15(12):719 －721.

［2］Yeh CN，Lee WC，Jeng LB，et al.Pedunculated hepatocellular carcinoma:clinicopathologic study of 18 surgically resected cases［J］.World J Surg，2002，26(9):1133 －1138.

［3］張鳳瑞，彭利，王順祥，等.外生型肝癌的分型、診斷和治療［J］.中華肝膽外科雜志，2002，8(3):148 －149.

［4］Nakai M，Sato M，Kawai N，et al.Hepatocellular carcinoma:involvement of the internal mammary artery［J］.Radiology，2001，219(1):147－152.

［5］宋錦文，李彥豪，陳勇，等.經皮穿刺瘤內注射碘油化療藥乳劑治療兔移植性VX2瘤療效研究［J］.南方醫(yī)科大學學報，2010，30(11):2526－2529.