葛方紅，成國建，蔡 晶，徐愛兵

(南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇南通226361)

肝門部癌合并肝門部膽管受侵致梗阻性黃疸時，表明其已屬于疾病晚期，喪失了手術(shù)的時機，手術(shù)切除率及根治性手術(shù)的機會極低［1］。作者收集本院自2010年11月至2012年12月共收治不能手術(shù)或不愿手術(shù)的肝門部癌伴梗阻性黃疸患者26例，采用經(jīng)皮肝膽管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)聯(lián)合三維適形放療(three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)進行治療，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 26例肝門部癌伴梗阻性黃疸患者中，男17例，女9例，年齡42～76歲，中位年齡62歲，其中原發(fā)性肝膽管細胞癌12例，膽管癌8例，轉(zhuǎn)移癌6例?；颊咧饕R床癥狀表現(xiàn)為皮膚鞏膜中重度黃染、皮膚瘙癢、腹痛腹脹、乏力、納差、小便色黃及大便呈白陶土樣等。治療前患者的肝功能檢查明顯異常，血清總膽紅素明顯升高(多以直接膽紅素升高為主)，并伴有不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能異常及電解質(zhì)紊亂等。所有患者均無其他器官轉(zhuǎn)移，KPS評分≥60分。

1.2 治療方法 PTCD:據(jù)術(shù)前腹部螺旋CT或MRI影像學(xué)檢查資料，明確肝內(nèi)膽管擴張范圍及梗阻部位，選擇穿刺路徑、引流管放置部位及數(shù)量?；颊咂脚P于操作臺上，心電監(jiān)護條件下，常規(guī)消毒、鋪巾，透視下在第7～11肋間腋中線處選擇合適的部位為穿刺點，以質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%利多卡因局麻穿刺部位后，在透視下，用22G千葉針經(jīng)皮肝作右肝管穿刺，針尖指向第11胸椎水平，離椎體右緣2～3 cm時停止進針(或劍突下約2 cm行左肝管穿刺)，邊退針邊回抽至針芯內(nèi)見黃色或深褐色膽汁流出，穿刺成功后行造影顯示梗阻部位、范圍、程度后，放置外引流管。本組患者中左右肝內(nèi)膽管各一根引流11例，右側(cè)肝內(nèi)膽管一根引流8例、2根引流7例。術(shù)后3～7 d常規(guī)抗炎，繼續(xù)護肝退黃，并予以對癥處理。引流膽汁1～2周后，根據(jù)患者的一般情況及復(fù)查肝功能結(jié)果，再行3D-CRT治療。引流術(shù)后每4～6個月更換引流管1次。3D-CRT:在PTCD引流術(shù)后保證膽汁引流通暢，總膽紅素降至80 μmol·L-1以下、谷丙轉(zhuǎn)氨酶100 u·L-1以下時進行。所有病例均在放療計劃系統(tǒng)下接受3D-CRT治療。患者仰臥在定位床上，體模固定，然后在平靜呼吸下行CT增強掃描，層厚3 mm，圖像傳輸至工作站，利用三維治療計劃系統(tǒng)進行靶區(qū)勾畫及治療計劃設(shè)計;腫瘤周邊外放1 cm范圍為照射區(qū)，根據(jù)劑量體積直方圖、等劑量曲線、肝功能分級和危及器官受量等綜合分析評價并確定治療計劃;一般設(shè)4～6個適形照射野，95%劑量線包繞靶區(qū)周邊，總劑量48～52 Gy，每次2 Gy，每周5次，5周左右完成。治療過程中每周監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，同時予保肝退黃、增強免疫力及保護胃黏膜等對癥支持治療。

1.3 療效評價 所有患者均順利完成聯(lián)合治療計劃，治療結(jié)束后1個月行膽道造影了解通暢情況，如膽汁順利進入腸道則拔除外引流管，每1～3個月行CT或MRI檢查和相關(guān)腫瘤標(biāo)志物及血生化指標(biāo)檢測，觀察腫瘤控制情況、肝內(nèi)膽管擴張情況及肝功能指標(biāo)。療效評價標(biāo)準(zhǔn):按照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，近期療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進展(PD)，以CR+PR計算有效率。隨訪截至2013年5月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 13.0進行分析，膽紅素水平以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗;生存分析用Kaplan-Meier法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 26例患者均膽管置管引流成功，術(shù)后膽汁引流通暢。術(shù)前總膽紅素水平(232.65±42.53)μmol·L-1，PTCD 術(shù)后1、2 周總膽紅素分別為(136.18 ±24.36)、(76.32 ±13.71)μmol·L-1，均較術(shù)前明顯下降(P＜0.05)。3D-CRT治療1個月后進行療效評價，其中CR 3例(均拔除引流管)、PR 16例、SD 7例，總有效率73.08%。中位生存期14.5個月。

2.2 PTCD并發(fā)癥及放療毒副反應(yīng) PTCD治療術(shù)后膽道系統(tǒng)感染5例，引流管部分移位4例，膽道短暫性出血3例，右上腹引流管部位疼痛3例，上述癥狀均在對癥處理后消失。3D-CRT治療期間，15例發(fā)生Ⅰ、Ⅱ度胃腸道反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛及嘔吐等癥狀，3例出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度白細胞及血小板減少，經(jīng)對癥處理后如期完成放療計劃，未發(fā)現(xiàn)腸道出血、穿孔及重度骨髓抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

對于絕大多數(shù)肝門部癌伴膽道梗阻的患者，因確診多為晚期，且由于局部解剖關(guān)系復(fù)雜，不宜行根治性手術(shù)者較多，外科手術(shù)切除率極低，而未行解除膽道梗阻治療的患者的平均生存期僅為3個月，主要死亡原因為膽道梗阻所致的膽管炎、肝功能衰竭等［2］。

對于已喪失手術(shù)時機的肝門部癌伴膽道梗阻的患者，治療上應(yīng)首先解除膽道梗阻、緩解癥狀，其次可再考慮對腫瘤進行治療。PTCD作為一種針對惡性梗阻性黃疸姑息性治療的方法已得到認(rèn)同［3］，成為非手術(shù)治療的首選方法。單純膽汁引流可使惡性梗阻性黃疸患者的中位生存期延長為4～7個月［4-5］，但膽道引流作為一種姑息療法，其主要作用是引流膽汁、改善黃疸癥狀，而對形成其梗阻病因的惡性腫瘤并無治療作用，如果不能控制腫瘤的發(fā)展，終將造成肝內(nèi)更多的膽管受侵，導(dǎo)致引流管引流不暢、黃疸復(fù)發(fā)及膽道系統(tǒng)感染。因此，在解除膽道梗阻的同時，如何進一步積極控制腫瘤生長成為提高療效的關(guān)鍵問題。

近年來隨著放療技術(shù)的發(fā)展，3D-CRT在腹部腫瘤治療中的應(yīng)用逐漸增多該技術(shù)在增加靶區(qū)放療劑量的同時減少了對正常組織的照射，既增加了療效又減輕了毒副反應(yīng)［6］。丁廣成等［7］曾報道21例肝門部膽管癌患者膽汁引流后局部行3D-CRT治療1 a生存率為66.7%，2 a生存率為23.8%，總有效率達87%。3D-CRT與PTCD結(jié)合可以使局部晚期肝門部膽管癌得到更好的癥狀緩解率、更長的中位生存期以及更低的膽管再梗阻率［8］。本組采用PTCD聯(lián)合3D-CRT方案，結(jié)果顯示:26例患者均引流成功，術(shù)后膽紅素均較術(shù)前明顯下降;行3D-CRT后總有效率73.08%，中位生存期14.5個月。全組無治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，PTCD聯(lián)合3D-CRT治療肝門部癌伴梗阻性黃疸，近期療效好，創(chuàng)傷輕且并發(fā)癥少，是一種安全有效的姑息性治療方法，但其遠期療效仍需進一步觀察隨訪。

［1］Bj?rnsson E，Gustafsson J，Borkman J，et al.Fate of patients with obstructive jaundice［J］.J Hosp Med，2008，3(2):117-123.

［2］茹利新，張海兵，許建偉，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流支架植入聯(lián)合三維適形放射治療惡性梗阻性黃疸48例分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21(5):395-398.

［3］Lee JW，Han JK，Kim TK，et al.Obstructive jaundice in hepatocellular carcinoma:response after percutaneous transhepatic biliary drainage and prognostic factors［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2002，25(3):176-179.

［4］De Palma GD，Pezzullo A，Rega M，et al.Unilateral placement of metallic stents for malignant hilar obstruction:a prospective study［J］.Gastrointest Endosc，2003，58(1):50-53.

［5］錢曉軍，戴定可，翟仁友.惡性梗阻性黃疸介入治療的療效分析［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10(11):752-755.

［6］劉德干，徐文靜，翟晨彤.三維適形放療治療食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2013，26(6):530-533.

［7］丁廣成，朱曉民，秦德華.經(jīng)皮肝穿膽汁引流聯(lián)合三維適形放射治療肝門部膽管癌療效分析［J］.腫瘤研究與臨床，2006，18(9):631-632.

［8］李玉，王寧，田起和，等.金屬支架聯(lián)合立體定向適形放療治療肝門部膽管癌［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2005，14(1):39-41.