應(yīng)敏剛 葉 青 黃 峰

直腸癌是我國(guó)最常見的消化道腫瘤之一，其中低位直腸癌占全部直腸癌的70%左右［1］。目前普遍認(rèn)同的低位直腸癌定義是腹膜返折以下、距肛緣7 cm以內(nèi)的直腸癌。除去肛管，低位直腸嚴(yán)格意義上講只有3～4 cm［2］。這短短的距離考驗(yàn)的不僅是外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)，更是對(duì)直腸解剖的重新認(rèn)識(shí)，同時(shí)也依賴于現(xiàn)代外科手術(shù)器械的不斷改進(jìn)。1992年世界首例腹腔鏡下Miles手術(shù)的成功實(shí)施，拉開了腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中應(yīng)用的序幕。腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)避免了腹部巨大切口造成的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)更快，生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高［3-5］。同時(shí)，如何在腹腔鏡下對(duì)低位直腸癌完成根治手術(shù)并達(dá)到保肛目的成為越來越多結(jié)直腸外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。本文將對(duì)腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的進(jìn)展做一綜述。

1 腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)開展的依據(jù)

低位直腸癌由于其特殊的解剖位置及無腹膜覆蓋的特點(diǎn)，造成外科手術(shù)難度較大，局部復(fù)發(fā)率高，因此低位直腸癌患者常面臨著為了保證根治腫瘤，需要以犧牲肛門括約肌功能為代價(jià)。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌通過壁內(nèi)途徑向直腸遠(yuǎn)端播散超過2 cm的病例僅占3.6%，主要的淋巴引流方向是向上和側(cè)方，從而奠定了保肛手術(shù)的理論基礎(chǔ)。目前認(rèn)為，在嚴(yán)格遵守全直腸系膜切除（TME）操作原則、保持直腸系膜完整性和保證充分環(huán)周切緣的基礎(chǔ)上，腫瘤位于齒狀線上方l cm的T1～2期患者和腫瘤距齒狀線上方2 cm的T3～4期患者，以及術(shù)前病理檢查腫瘤分化程度較好的患者接受保肛手術(shù)符合腫瘤學(xué)安全性原則［6］。近年隨著腹腔鏡手術(shù)、術(shù)前新輔助治療的開展，吻合口的位置更是不斷向“更低”挑戰(zhàn)［7］。腹腔鏡良好的視野和放大作用使得在盆底狹小術(shù)野中的操作優(yōu)勢(shì)得到充分發(fā)揮，對(duì)盆腔自主神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)更確切，分離層次更精確，技術(shù)熟練的外科醫(yī)師甚至能準(zhǔn)確分離至肛尾韌帶水平，直腸下段能再延伸1～2 cm，從技術(shù)角度為低位直腸癌保肛手術(shù)提供了可能性［8-10］。

2 腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的切除方式

2.1 腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)

目前，腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)是各種直腸癌根治術(shù)中根治效果及保留肛門控便功能最為滿意的術(shù)式。根據(jù)1～2 cm遠(yuǎn)端切緣的原則，適用于距齒狀線上5～6 cm無局部浸潤(rùn)的直腸癌，術(shù)后可保留3～4 cm直腸和完整的肛管，從而保證了肛門內(nèi)外括約肌和肛提肌功能的完整性。Milsom等［11］對(duì)103例中低位直腸癌患者進(jìn)行了腹腔鏡術(shù)后研究，所有標(biāo)本手術(shù)切緣均陰性，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為7.8%，5年局部復(fù)發(fā)率為5%，總生存率為91%，無病生存率為73.1%，符合腫瘤學(xué)安全性的要求。但值得注意的是，該術(shù)式在低位、特別是超低位直腸癌中仍存在一定的爭(zhēng)議。ROW等［12］認(rèn)為從有限的研究數(shù)據(jù)來看，雖然可行性報(bào)告令人鼓舞，但腹腔鏡低位直腸癌切除術(shù)在美國(guó)仍處于研究階段。究其原因，一方面對(duì)于較小腫瘤往往難以精確確定遠(yuǎn)端切緣。有學(xué)者采用腹腔鏡-腸鏡或肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（TEM）設(shè)備聯(lián)合手術(shù)，同時(shí)還利用鈦夾或微粒子活性炭標(biāo)識(shí)腫瘤位置，但對(duì)“寸土寸金”的低位直腸癌患者，0.5 cm的差別可謂是天壤之別，該方法尚不夠精確［13-14］。另一方面對(duì)盆腔有限的空間往往使切割縫合器的操作難度增加，特別是遇到肥胖男性的狹小骨盆時(shí)操作困難。在上述情況下，即使從腫瘤根治理論上可行保肛手術(shù)，但在實(shí)際操作中較難完成。

2.2 腹腔鏡超低位直腸前切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門括約肌間切除（intersphincter resection，ISR）

早期未侵犯內(nèi)括約肌且分化程度高、距齒狀線2～5 cm以內(nèi)且保肛意愿強(qiáng)烈的直腸癌患者，可嘗試行腹腔鏡ISR術(shù)。其腹部手術(shù)與常規(guī)的直腸游離相同，并遵循TME原則，當(dāng)直腸解剖已盡可能低至盆底水平后，在直視下于腫瘤下緣足夠切緣處行會(huì)陰部操作，電刀環(huán)形切開直腸黏膜或肛管至內(nèi)外括約肌之間的間隙。對(duì)于腫瘤位于肛管括約肌上方2 cm以上者，可對(duì)齒狀線上方的直腸黏膜選擇環(huán)形切口行內(nèi)括約肌部分切除術(shù)；對(duì)于腫瘤已侵犯肛管括約肌或超過肛管直腸結(jié)合部，可在齒狀線下方或內(nèi)外括約肌間溝處選擇環(huán)形切口，行內(nèi)括約肌大部或全切除術(shù)。標(biāo)本經(jīng)肛門或腹部小切口取出，經(jīng)肛門行手工結(jié)腸肛管端端吻合。由于腹腔鏡在狹小盆腔內(nèi)操作視野清晰，其分離平面往往較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更低，也可通過腹腔鏡經(jīng)腹入路完成括約肌間切除。目前研究證實(shí)腹腔鏡ISR術(shù)是安全可行的。日本Saito等［15］總結(jié)了228例行腹腔鏡ISR術(shù)的患者，3和5年的局部復(fù)發(fā)率分別為5.8%和6.7%，無1例吻合口復(fù)發(fā)，5年生存率和5年無病生存率分別為91.9%和83.2%。術(shù)后短期內(nèi)患者肛門功能明顯受損，術(shù)后6個(gè)月肛門功能逐漸恢復(fù)，隨時(shí)間延長(zhǎng)甚至接近術(shù)前水平。內(nèi)括約肌切除的范圍是影響術(shù)后肛門功能的主要因素，行全內(nèi)括約肌切除患者的控便功能較差。

2.3 腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門直腸脫出外翻

腹腔鏡下于腫瘤近端切斷腸管，再經(jīng)肛門使用抓鉗抓持直腸殘端，輕柔地將直腸黏膜外翻使遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸、直腸及其系膜、直腸腫瘤一并從肛門外翻拖出體外，在充分的腫瘤遠(yuǎn)端切緣處切斷腸段，最后將直腸殘端經(jīng)肛門送回盆腔。使用雙吻合器進(jìn)行腸管吻合，或者將近端結(jié)腸經(jīng)直腸腔內(nèi)拖出，在體外手工吻合后推回直腸內(nèi)。由于腹腔鏡下缺乏觸覺，對(duì)于早期低位直腸癌，該術(shù)式可在直視下確定并獲得充分的腫瘤切緣，最大程度保障了腫瘤的根治性切除，同時(shí)避免了在操作空間相對(duì)狹小的盆腔內(nèi)進(jìn)行直腸的橫斷，降低了手術(shù)難度。Fukunaga等［16］報(bào)道10例患者的手術(shù)均獲成功，術(shù)后病理腫瘤遠(yuǎn)端切緣為 15.9（10～35）mm，淋巴結(jié)清掃數(shù)為 14.3（8～25）枚，短期隨訪后無局部復(fù)發(fā)。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例需行更廣泛的淋巴結(jié)清掃，由此造成切除的直腸系膜體積增大，同時(shí)對(duì)于腫瘤直徑＞2 cm、超過腸管周徑1/2、盆腔過于狹小者的標(biāo)本也不易經(jīng)肛門拖出。該研究認(rèn)為經(jīng)肛門拖出技術(shù)較適合于低位直腸癌T1～2N0期患者。

3 腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)的消化道重建

第3次全國(guó)直腸癌保肛學(xué)術(shù)研討會(huì)上的共識(shí)：在腫瘤根治原則的基礎(chǔ)上首選雙吻合器手術(shù)，在不便采用雙吻合器時(shí)可選用Parks術(shù)或改良Bacon術(shù)，這一原則同樣適用于腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)。

3.1 雙吻合器技術(shù)

雙吻合器技術(shù)是指在腹腔鏡指示下通過線型切割縫合器（Endocuter）第1次閉合直腸殘端，從小切口輔助取出近端腸段并切除標(biāo)本后，在近端腸管行荷包并放入底釘座，再在腹腔鏡下第2次使用帶有穿刺桿的吻合器將直腸殘端和結(jié)腸斷端予以吻合。該技術(shù)被認(rèn)為是目前較理想的腹腔鏡下中低位直腸癌保肛手術(shù)的腸道重建方式［17］。雙吻合器技術(shù)主要適用于距齒狀線6～8 cm的低位直腸癌，對(duì)少數(shù)體型較瘦、腫瘤下緣距齒狀線5～6 cm且腫塊位于直腸后壁的患者，直腸經(jīng)充分游離后有一定程度的延伸亦可行雙吻合器低位前切除術(shù)。

3.2 經(jīng)肛門拖出式結(jié)腸肛管吻合

超低位直腸癌特別是行ISR術(shù)，因吻合位置過低，經(jīng)肛門手術(shù)術(shù)野不清，有時(shí)導(dǎo)致操作非常困難，需采用拖出式吻合。該術(shù)式是經(jīng)腹腔將直腸充分游離后，經(jīng)肛門在腫瘤遠(yuǎn)端離斷直腸，將結(jié)腸經(jīng)肛門拖出進(jìn)行吻合。根據(jù)吻合時(shí)限分為Ⅰ期吻合與Ⅱ期吻合術(shù)。拖出式Ⅰ期吻合術(shù)，又稱肛管袖套內(nèi)結(jié)腸肛管吻合術(shù)（Parks術(shù)），在開放手術(shù)中主要適用于腫瘤下緣距肛緣4～6 cm的直腸癌保肛術(shù)。腫瘤標(biāo)本切除后，從齒狀線上方剝除或電刀灼毀所保留的直腸殘端黏膜（僅保留內(nèi)括約肌）［18］。隨著雙吻合器技術(shù)的廣泛采用，Parks術(shù)主要用于腹腔鏡ISR術(shù)后，經(jīng)肛門結(jié)腸肛管手工吻合，所不同的是ISR術(shù)需要切除內(nèi)括約肌。Parks術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高，需行保護(hù)性腸造口。Ⅱ期吻合術(shù)又稱為改良Bacon術(shù)［19］，是將近端結(jié)腸拖出肛門3～5 cm，待術(shù)后8～12 d拉出結(jié)腸，與盆腔及肛管肌鞘愈著后再切除肛門外多余結(jié)腸，進(jìn)行吻合，目的是防止拖出腸管的回縮引起吻合口漏的發(fā)生。該術(shù)式使肛門處拉出結(jié)腸可能發(fā)生壞死或回縮，肛門功能欠佳，猶如會(huì)陰部的造口，護(hù)理不方便，且易發(fā)生吻合口狹窄，目前已較少采用。

3.3 結(jié)腸J型儲(chǔ)袋成形吻合

由于直腸殘端過短、或結(jié)腸直接與肛管吻合，超低位直腸癌保肛手術(shù)導(dǎo)致直腸的儲(chǔ)便功能幾乎完全喪失，但可采取結(jié)腸J型儲(chǔ)袋加結(jié)腸肛管吻合以改善儲(chǔ)便功能、減少排便次數(shù)。手術(shù)要點(diǎn)是直腸癌標(biāo)本切除后，將近端結(jié)腸末端折疊，對(duì)系膜緣腸壁側(cè)-側(cè)吻合成為長(zhǎng)5～8 cm的J型貯袋，再與直腸或肛管吻合［20］。應(yīng)注意貯袋長(zhǎng)度不宜超過10 cm，否則易發(fā)生儲(chǔ)袋炎或排便不盡。對(duì)于結(jié)腸系膜、腸管長(zhǎng)度受限或盆腔狹窄難以完成J型貯袋者，可行橫向成形儲(chǔ)袋。腫瘤標(biāo)本切除后，距結(jié)腸近側(cè)斷端4～6 cm處，縱行切開對(duì)系膜緣處結(jié)腸壁8～10 cm，橫向縫合成袋狀，再與直腸或肛管對(duì)端吻合，其在排便次數(shù)和控便功能方面與J型儲(chǔ)袋相似［21］。

4 腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)的選擇及評(píng)價(jià)

腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)是安全可行的，但以犧牲腫瘤根治性切除來?yè)Q取微創(chuàng)和保肛是錯(cuò)誤的，根治是第一位、微創(chuàng)或保肛第二位。首先，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)同樣都需要遵循腫瘤根治性切除的原則，除了強(qiáng)調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除、無瘤操作技術(shù)、足夠的切緣和徹底的淋巴結(jié)清掃之外，尚須遵循TME原則，獲得充分的環(huán)周切緣。一些術(shù)前評(píng)估無法進(jìn)行TME手術(shù)的患者不能強(qiáng)求保肛。因此，術(shù)前分期尤為重要，超聲腸鏡及核磁共振檢查能準(zhǔn)確地評(píng)估低位直腸癌的腫瘤下緣與齒狀線的距離、腫瘤浸潤(rùn)的深度及范圍［22-23］，同時(shí)對(duì)腫瘤下緣的評(píng)估還需結(jié)合術(shù)中的直腸指檢。完全游離后的腫瘤下緣是決定能否保肛的重要依據(jù)。其次，保肛手術(shù)的實(shí)質(zhì)是要確保術(shù)后有良好的括約肌功能以及一定的糞便儲(chǔ)存功能，患者術(shù)前肛門功能狀態(tài)也是該術(shù)式選擇的一個(gè)重要因素。對(duì)于術(shù)前已有肛門功能障礙，如排便難以控制、既往有肛門損傷、或接受過肛門部位手術(shù)影響肛門功能完整性者，勉強(qiáng)行保肛手術(shù)意義不大。因此在滿足腫瘤根治性切除的前提下，腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)+雙吻合器技術(shù)是首選術(shù)式，其充分保留了肛門括約肌的結(jié)構(gòu)與功能、避免自主神經(jīng)損傷、術(shù)后生活質(zhì)量佳、術(shù)式成熟、療效確切。對(duì)于部分超低位的早期直腸癌，無法行前切除術(shù)或雙吻合技術(shù)，也可選擇行腹腔鏡ISR術(shù)或直腸脫出切除吻合術(shù)，但這些術(shù)式操作難度大、術(shù)后并發(fā)癥多、療效不夠確切、不易推廣。同時(shí)，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，術(shù)前應(yīng)充分地與患者及家屬交流溝通，根據(jù)其病情、心理狀態(tài)、家庭的經(jīng)濟(jì)狀況嚴(yán)格選擇。

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展以及外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，腹腔鏡已被成功應(yīng)用于低位直腸癌的保肛手術(shù)中。相信隨著腹腔鏡手術(shù)器械的進(jìn)一步發(fā)展，各種手術(shù)方法和技巧不斷完善成熟，以及大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善，今后腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)將具有更為廣闊的應(yīng)用前景，使越來越多的患者受益。

1 Zhu JM,Zhang YC.Advances in sphincter-preserving surgery for medium low rectal cancer[J/CD].Chin Arch Gen Surg,2011,5(2):154-156.[朱軍民,張有成.中低位直腸癌保肛手術(shù)的治療進(jìn)展[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn),2011,5(2):154-156.]

2 Zhao R,Jiang YM.Advances in sphincter-preserving surgery for low rectal cancer[J/CD].Chin J Clinicians,2013,17(6):7366-7368.[趙 任,蔣奕玫.低位直腸癌保肛手術(shù)新進(jìn)展[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志,2013,17(6):7366-7368.]

3 Leake PA,Pitzul K,Roberts PO,et al.Comparative analysis of open and laparoscopic colectomy for malignancy in a developing country[J].World J Gastrointest Surg,2013,5(11):294-299.

4 Li P,Fang F,Cai JX,et al.Fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for colorectal malignancy:a meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2013,19(47):9119-9126.

5 Harji DP,Griffiths B,Burke D,et al.Systematic review of emergency laparoscopic colorectal resection[J].Br J Surg,2014,101(1):e12 6-133.

6 Nelson H,Petrelli N,Carlin A,et al.Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery[J].J Natl Cancer Inst,2001,93(8):583-596.

7 Bernstein TE,Endreseth BH,Romundstad P,et al.What is a safe distal resection margin in rectal cancer patients treated by low anterior resection without preoperative radiotherapy[J]?Colorectal Dis,2012,14(2):e48-55.

8 Ng SS,Leung KL,Lee JF,et al.Laparoscopic-assisted versus open abdominoperineal resection for low rectal cancer:a prospective randomized trial[J].Ann Surg Oncol,2008,15(9):2418-2425.

9 Fukunaga Y,Higashino M,Tanimura S,et al.Laparoscopic rectal surgery for middle and lower rectal cancer[J].Surg Endosc,2010,24(1):145-151.

10 Yang Q,Xiu P,Qi X,et al.Surgical margins and short-term results of laparoscopic total mesorectal excision for low rectal cancer[J].JSLS,2013,17(2):212-218.

11 Milsom JW,de Oliveira O Jr,Trencheva KI,et al.Long-term outcomes of patients undergoing curative laparoscopic surgery for mid and low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2009,52(7):1215-1222.

12 Row D,Weiser MR.An update on laparoscopic resection for rectal cancer[J].Cancer Control,2010,17(1):16-24.

13 Ye JW,Wang H,Tan SY,et al.Experience of laparoscopic and colonoscopic cooperative surgery in treatment of benign and maliganant colorectal tumours:a report of 48 cases[J].J Colorectal&Anal Surg,2013,19(3):149-151.[葉俊文,王 輝,譚淑云,等.腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)直腸良惡性腫瘤48例體會(huì)[J].結(jié)直腸肛門外科,2013,19(3):149-151.]

14 Fu CG.Application of Laparoscopic-endoscopic cooperative surgery in surgery for colorectal cancer[J].Chin J Gastrointest Surg,2010,13(5):319-321.[傅傳剛.雙鏡聯(lián)合在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(5):319-321.]

15 Saito N,Moriya Y,Shirouzu K,et al.Intersphincteric resection in patients with very low rectal cancer:a review of the Japanese experience[J].Dis Colon Rectum,2006,49(10 Suppl):S13-22.

16 Fukunaga M,Kidokoro A,Iba T,et al.Laparoscopy-assisted low anterior resection with a prolapsing technique for low rectal cancer[J].Surg Today,2005,35(7):598-602.

17 Fukunaga Y.Superiority of laparoscopic rectal surgery:Towards a new era[J].World J Gastrointest Surg,2011,3(10):142-146.

18 Qiu HZ,Lin GL,Wu B,et al.The role of the sphincter preserving with Parks operation in low rectal cancer[J].Oncology Progress,2004,2(6):420-422.[邱輝忠,林國(guó)樂,吳 斌,等.Parks手術(shù)在低位直腸癌術(shù)中的保肛作用[J].癌癥進(jìn)展雜志,2004,2(6):420-422.]

19 Huang P,Wang F,Zhao Y,et al.Modified Bacon operation in sphincter-preserving surgery for low rectal cancer[J].Chin J Modern Operative Surg,2007:11(4):269-272.[黃 平,王 鋒,肇 毅,等.改良Bacon術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2007,11(4):269-272.]

20 Z'graggen K,Maurer CA,Birrer S,et al.A new surgical concept for rectal replacement after low anterior resection:the transverse coloplasty pouch[J].Ann Surg,2001,234(6):780-785.

21 Ye Q,Yang CK,Huang F,et al.Laparoscopic assisted total colorectal resection for familial adenomatous polyposis:a report of 9 cases[J].J Laparoscopic Surg,2012,17(5):368-370.[葉 青,楊春康,黃峰,等.腹腔鏡輔助全結(jié)直腸切除術(shù)治療家族性腺瘤性息肉病9例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(5):368-370.]

22 Fernández-Esparrach G,Ayuso-Colella JR,Sendino O,et al.EUS and magnetic resonance imaging in the staging of rectal cancer:a prospective and comparative study[J].Gastrointest Endosc,2011,74(2):347-354.

23 Yimei J,Ren Z,Lu X,et al.A comparison between the reference values of MRI and EUS and their usefulness to surgeons in rectal cancer[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(15):2069-2077.