范 輝

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，河南 鄭州450000)

俞景茂是浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師，中國中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會副會長，第四批全國名老中醫(yī)。他從事兒科臨床教學(xué)工作40 余年，在治療小兒疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

遺尿又稱尿床，是指年滿3 周歲以上小兒在夜間睡眠時小便自遺、醒后方覺的一種疾病。正常小兒1 周歲后，白天已逐漸能控制小便，若3 周歲以后夜間仍不能自主控制排尿而經(jīng)常尿床，就是遺尿癥。本病多見于10 歲以下的兒童，為兒科多發(fā)病之一，嚴重影響患兒的身心健康和生長發(fā)育。一般5 歲時發(fā)病率占15% ～20%，7 歲時發(fā)病率占10%，雖然每年有15%的比例自愈，但仍然有1% ～2%的患兒其癥狀將持續(xù)到成人。由于本病發(fā)病機制復(fù)雜，至今尚未完全闡明病因，故無特異的治療方法可循，多采用抗利尿激素、抗膽堿藥，以及三環(huán)類抗抑郁藥治療，療效不理想，長期服用副作用較大。而中醫(yī)藥在治療小兒遺尿方面具有一定的優(yōu)勢。筆者有幸隨師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將俞師治療小兒遺尿癥經(jīng)驗介紹如下，以供同道參考。

1 對發(fā)病年齡的界定

俞師主張遺尿的發(fā)病年齡以3 周歲作為診斷標準，認為隨著小兒經(jīng)脈漸盛，氣血漸充，臟腑漸實，知識漸開，排尿的表達與控制能力基本完善，應(yīng)該能夠自主控制排尿。堅持此標準有利于早期發(fā)現(xiàn)和糾正小兒不良的排尿習(xí)慣，有利于疾病的早期治療和兒童的身心健康。

2 對病因病機的認識

古代醫(yī)籍對本病的記載頗多，如《素問·宣明五氣》明確指出:“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！闭f明了遺尿是因為不能固攝所致。《諸病源候論·遺尿候》指出:“遺尿者以膀胱虛冷，不能約于水故也?！惫蔬z尿多為先天稟賦不足，素體虛弱，腎氣不足，下元不固所致，且大部分遺尿患者有家族史。有資料顯示:如果雙親都遺尿，其子女的患病率可增高6 倍，占77%;若單親遺尿，小孩患病者占44%;而無遺尿者的后代，發(fā)病率占15%。遺傳基因定位在13 號染色體22P11 上;也可因病后失調(diào)，肺脾氣虛;或由肺脾及腎，導(dǎo)致腎虛;或見于睡眠較深難以喚醒、夢中自遺，或醒后神志模糊等心腎不交，水火不濟，心志不能下達于腎，腎虛不能主水，則膀胱不能固水。此外，也見于缺乏教育和排尿訓(xùn)練或不適當(dāng)?shù)呐拍蛴?xùn)練，以及3 歲以后仍用尿不濕而任其自遺。由此可見，遺尿一癥與腎、肺、脾、心、膀胱等臟腑都有密切的聯(lián)系。

俞師更加強調(diào)遺尿與腎、膀胱的關(guān)系，認為腎氣不足，膀胱虛寒是其關(guān)鍵;并較早指出遺尿與脊柱隱裂具有一定的相關(guān)性，特別是部分頑固性遺尿與成年后遺尿關(guān)系更加密切。隱性脊柱裂引起遺尿可能與下列因素有關(guān):裂隙處的纖維、脂肪等軟組織突向椎管內(nèi);裂隙邊緣的骨質(zhì)增生;隱裂處的粘連帶牽拉，長期受累后引起神經(jīng)變性。此病理過程是一個慢性長期的過程，兒童期出現(xiàn)膀胱不穩(wěn)定性表現(xiàn)尿頻、急迫性尿失禁及典型的遺尿癥，而是否產(chǎn)生或加重上述病理變化與隱裂累及的范圍和裂隙本身的寬度有關(guān)。此外，臨床上尚有因做腰椎穿刺后誘發(fā)遺尿的。中醫(yī)學(xué)認為:督脈總督一身之陽，脊柱隱裂，督脈失暢，陽氣不能通達，膀胱失約，不知不覺中遺尿。導(dǎo)致脊柱隱裂的原因多是先天性的，與先天稟受腎氣不足有關(guān)，導(dǎo)致腎不能主骨生髓，開闔失利而遺尿。俞師認為:肝經(jīng)濕熱下注所致的遺尿較為少見，多與尿路感染有關(guān)，通過有效的抗炎治療，能很快治愈，不應(yīng)列入遺尿的病因之中。

3 辨證論治

本病大多屬腎氣虛寒、膀胱失約，也有心神失約，上虛不能制下者。癥見病程較長，體質(zhì)較弱，尿頻清長，舌質(zhì)淡，苔薄滑;或舌體胖嫩，邊有齒痕，兼見面色少華、神疲乏力、納呆、肢冷自汗、大便溏薄、反復(fù)感冒等癥狀。治療上以溫補下元、固攝膀胱、清心安神為要。

3.1 補肺健脾、固脬縮泉

適用于肺脾氣虛證。癥見:夜間遺尿，日間尿頻而量多，面色少華，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄，自汗出，經(jīng)常感冒，舌淡苔薄白，脈沉無力。方用補中益氣湯合縮泉丸加減。方中黨參、黃芪、炒白術(shù)、炙甘草補氣，陳皮理氣，當(dāng)歸養(yǎng)血，升麻、柴胡升提中氣，益智仁、山藥、烏藥溫脾固澀。加減:睡眠深者，加炙麻黃、菖蒲宣肺醒神;兼有里熱者，加黃芩以清熱;食欲不振者，加生山楂、炒麥芽開胃消食等。俞師指出:反復(fù)呼吸道感染的小兒肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，上虛不能制下故遺尿頻作。若肺脾之氣得補，膀胱之氣得固，則遺尿可愈。因此，此證多見于反復(fù)外感，哮喘頻發(fā)，喂養(yǎng)不當(dāng)，消瘦羸弱的患兒。

3.2 溫補腎陽、壯骨通絡(luò)

適用于下元虛寒證。癥見:尿每晚1 次以上，小便清長，面色 白，腰膝酸軟，形寒肢冷，智力可較同齡兒童稍差，舌淡苔白，脈沉遲無力。方用虛寒遺尿方加減。方中菟絲子、韭菜子、補骨脂、覆盆子、金櫻子補腎壯骨以暖膀胱，五味子、牡蠣、桑螵蛸滋腎斂陰以縮小便，黃芪補益肺脾之氣，炙麻黃通陽化氣、利水醒神，丹參、懷牛膝活血通絡(luò)。加減:兼有郁熱者，加梔子、黃柏以清里熱;食欲不振者、大便溏薄者，加黨參、白術(shù)溫中健脾。先天腎氣不足，體質(zhì)虛寒，以及伴有脊柱隱裂的患兒多屬此證。

3.3 清心滋腎、安神固脬

適用于心腎失交證。癥見:夢中遺尿，夜寐不安，煩躁叫擾，白天多動少靜，難以自制，記憶力差;或五心煩熱，形體較瘦，舌紅苔薄少津，脈沉細而數(shù)。方用導(dǎo)赤散合交泰丸加減。方中生地黃、竹葉、通草、甘草清心火，黃連、肉桂交通心腎。加減:睡眠較深者，加炙麻黃、遠志以醒神;陰陽失調(diào)而夢中尿床者，用桂枝加龍骨牡蠣湯，調(diào)和陰陽，潛陽攝陰。

4 衷中參西、精心選藥

俞師在臨床診療中通過望、聞、問、切四診進行辨證，辨清病情與病機轉(zhuǎn)化規(guī)律，辨證與辨病相結(jié)合，而且選藥時有機結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，靈活制訂相應(yīng)的治療方案，針對性用藥，常獲良效。遺尿小兒大多睡眠較深，不易呼醒，失去對排尿的警覺。俞師認為這與“心主神明”有關(guān)，治療需要使小兒的睡眠變淺，易于覺醒。以往常用石菖蒲、遠志等開竅醒神，但療效不著。俞師在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，選用炙麻黃，認為麻黃入肺與膀胱經(jīng)，性辛溫，能通陽化氣，宣降肺氣，通調(diào)水道，可使膀胱氣化得以恢復(fù)，開闔有度，遺尿可止。該藥有醒腦而不失眠之妙?，F(xiàn)代藥理研究證實:麻黃具有較強的興奮作用，麻黃中所含麻黃素為擬腎上腺藥，能激動α、β 兩種受體，口服易吸收，并且可通過血腦屏障，中樞作用較明顯，能提高大腦皮質(zhì)的興奮性，使睡眠深度變淺。當(dāng)患兒受到膀胱充盈的刺激或在此之前，就容易自醒，或被喚醒，從而避免遺尿。因而，在溫腎固澀的處方中加麻黃以醒腦開竅，可明顯提高療效。

5 心理誘導(dǎo)、功能鍛煉

遺尿癥從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度又分為器質(zhì)性和功能性兩種，小兒遺尿絕大部分是功能性的，是由于大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞功能失調(diào)造成的。心理與精神障礙是功能性遺尿最常見的原因，如突然受驚、變換新環(huán)境、失去父母照顧等;也與過度疲勞而使夜間睡眠過深，母子關(guān)系沖突、精神過度緊張和不正確的排尿訓(xùn)練有關(guān)。俞師很重視對兒童的心理誘導(dǎo)，鼓勵患兒消除緊張情緒，建立治療信心，堅持配合治療。要求家長要多給患兒關(guān)懷、安慰和鼓勵，不要譏笑、辱罵、責(zé)打，更不要對外宣揚，傷害兒童的自尊心。

6 小 結(jié)

俞師在強調(diào)藥物治療的同時，又輔以功能鍛煉。訓(xùn)練兒童養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣，建立條件反射:在以往發(fā)生遺尿的時間，提前叫醒，使患兒在清醒狀態(tài)下，將尿排干凈。擴大膀胱容量鍛煉:白天適當(dāng)多飲水，有意延長2 次排尿間隔，提高膀胱括約肌的控制能力。叮囑小兒傍晚及睡前勿過于疲勞、精神緊張，同時控制飲水量，并減少晚飯菜中鹽量，以減少膀胱尿量。做好治療日程紀錄:如夜間未發(fā)生遺尿，次日做好記錄并給患兒以口頭表揚或物質(zhì)獎勵，克服患兒自卑感;如發(fā)生遺尿，則尋找原因，如白天過度疲勞、睡前興奮、晚間液體入量過多等，亦做好記錄，以便總結(jié)治療情況，調(diào)整處方，做好進一步的治療。