● 馮世綸

感悟經(jīng)方的魅力(上)

● 馮世綸*

經(jīng)方 方證 感悟

《傷寒雜病論》以方名證，是古人長期醫(yī)療經(jīng)驗的總結，也是經(jīng)方發(fā)展的特點。隨著臨床經(jīng)方治病經(jīng)驗的不斷積累，我們就會越來越感悟到經(jīng)方的無窮魅力。

第一次跟隨胡希恕先生抄方，見其一上午診治30人許，他診完后常叮囑：“此患者用大柴胡湯合桂枝茯苓丸；這個病人用五苓散……”因熟悉了用經(jīng)絡臟腑辨證，感到胡老治病奇特，貿然問之：“老師，您怎么不辨證啊？”已顯疲憊的胡老微微一笑：“慢慢給您講吧！”聽胡老細來講授經(jīng)方知識，才啟開認識方證之門，漸漸意識到中醫(yī)還存在經(jīng)方醫(yī)學體系。不過幾經(jīng)春秋，仍感對方證認識浮淺，還須進行深入探討，今出示不成熟的看法，望與同道共切磋。

1 方證是《傷寒雜病論》的基本構成

歷代皆重視《傷寒雜病論》(以下簡稱《傷寒》)的方證研究，是因書中出現(xiàn)了方證概念，其主要內容以方名證，如桂枝證(第34條)(趙開美本以下同)、柴胡證(第104條)等名稱，是以方名證的范例?！秱分饕獦嫵蓛热菔恰白C以方名，名由證立，有一證必有一方，有是證必有是方，方證一體”的諸多方證，是論述某方劑的適應證即某方證，如桂枝湯方證、麻黃湯方證、承氣湯方證等。凡讀過《傷寒》的人都清楚，它的主要內容是260多個方劑和其適應證，故有人把仲景書以方類證述其概要，如柯韻伯的《傷寒論注》、吉益東洞的《類聚方》、胡希恕的《經(jīng)方傳真》等，把《傷寒》書中有關每一方證集中在一起，考證體悟每一方證，以便于進一步認識和臨床運用其方證治病。

《傷寒》以方名證的形成，是古人長期醫(yī)療經(jīng)驗的總結，是經(jīng)方發(fā)展的特點，也即構成《傷寒》的主要內容和理論體系的特點。方證概念不但見于《傷寒》，而且還見于《湯液經(jīng)法》(簡稱《湯液》)、《神農(nóng)本草經(jīng)》(簡稱《本經(jīng)》)，可見其起源在《傷寒》之前。通過仔細讀《傷寒》和考證可知，方證不但是《傷寒》成書的基礎，而且是《傷寒》理論的形成基礎，是經(jīng)方醫(yī)學理論的基礎。

2 方證起源于神農(nóng)時代

胡希恕先生指出，中醫(yī)治病的主要方法是辨證施治，而辨證主要是根據(jù)癥狀反應。傳說“神農(nóng)一日遇七十毒”是先民與疾病斗爭寫照的縮影，標明我們的祖先，在尋找、積累應對疾病有效藥物時，經(jīng)歷了反復探索和艱苦漫長的歷程。在遠古時代，沒有文字時已心記口頭相傳，我們的祖先生活于大自然界，受四季氣候、黑夜白晝寒熱影響，難免生病，病后據(jù)反應出的癥狀，尋用對應有效藥物治療，漸漸積累了用什么藥治療什么證的經(jīng)驗，這即方證的起源，在沒有文字的時代，心記口傳，當有文字時便記載成冊，其代表著作即《本經(jīng)》。

《本經(jīng)》中“治寒以熱藥，治熱以寒藥”的論述，是說根據(jù)癥狀反應用相對應的藥物治療，反映了經(jīng)方方證的起源，是根據(jù)人患病后出現(xiàn)的癥狀，以八綱辨證、以八綱辨藥，開創(chuàng)了以八綱辨證的經(jīng)方醫(yī)學體系?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》所記載：“麻黃，味苦，溫。主中風、傷寒頭痛”；“柴胡，味苦，平。主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”；“大黃，味苦，寒。下瘀血……蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷”……所記載365味藥，顯示了神農(nóng)時代用藥總結，用單方藥治愈疾病的經(jīng)驗總結，亦即用單方方證對應的經(jīng)驗總結，反映了神農(nóng)時代即用八綱理論，標志了經(jīng)方基礎理論的起源。

《本經(jīng)》對每味藥的性味，功能主治的記載，實質是以八綱理論的單方證，如“瓜蒂：味苦，寒。主治大水……咳逆上氣，食諸果不消，病在胸腹中?！倍凇秱芬苑阶C記載，即《金匱要略·痙濕暍》第27條：“太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂湯主之?！币晃锕系偕⒎阶C，是淵源于《本經(jīng)》瓜蒂的適應證。又如：“苦參：味苦，寒。主治心腹結氣……溺有余瀝，逐水，除癰腫。”而在《傷寒》以方證記載，即《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》第11條：“蝕于下部則咽干，苦參湯主之?！庇秩纾骸盀躅^：味辛，溫。主治中風，惡風洗洗，出汗，除寒濕痹?！痹凇秱芬苑阶C記載，即《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食》第17條：“腹痛，脈弦而緊，……即為寒疝，繞臍痛，若發(fā)則冷汗出、手足厥冷而脈沉緊者，以大烏頭煎主之?！绷怼秱愤€有很多單方方證，如瓜蒂湯方證、千金麻黃醇酒湯方證、豬膚湯方證、甘草湯方證、百合洗方證、文蛤散證、狼牙湯證、大豬膽汁方證、紅藍花酒方證、雄黃熏方證、蛇床子散方證、訶梨勒散方證、雞屎白散方證、蜜煎導方證、燒裈散方證……《傷寒》記載有很多單方方證，說明其方證來源于《本經(jīng)》，同時說明單方方證產(chǎn)生于遠古神農(nóng)時代，至漢代逐漸豐富，且逐漸細化、標準化?！秱摗返闹饕獌热菔侵v方證對應，宋代高保衡、孫奇、林億等在宋刻《傷寒論》序寫到：“是仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)本草之經(jīng)”，道明了《神農(nóng)本草經(jīng)》、《湯液經(jīng)法》、《傷寒論》一脈相承，即《傷寒論》的方證，包括單方方證和復方方證，是由《神農(nóng)本草經(jīng)》的單方方證及《湯液經(jīng)法》的單復方方證發(fā)展而來。

3 方證的積累發(fā)展產(chǎn)生了六經(jīng)辨證

由《本經(jīng)》可知，古人先用單味藥治病，即積累了單方方證經(jīng)驗，漸漸認識到，有些病需要二味、三味……組成方劑治療，這樣逐漸積累了用什么復方，治療什么證，即復方方證經(jīng)驗，反映這一發(fā)展歷程者即《湯液》。該書在《漢書·藝文志·方技略》有“《湯液經(jīng)法》三十二卷”記載，證明漢前確有此書，并簡述了經(jīng)方醫(yī)學特點：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平；及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內傷，不見于外，是所獨失也?！备M一步說明，經(jīng)方的復方亦是用藥物的寒熱溫涼，治療疾病的寒熱虛實，并明確了據(jù)疾病癥狀反應在表還是在里的不同，治用不同的方法，使疾病治愈。這里的基本理論即沿用八綱，是與《本經(jīng)》一脈相承。

對于《傷寒》六經(jīng)的來源，歷來存有爭議，李心機教授指出：“盡管業(yè)內的人士都在說著《傷寒論》，但是未必都認真地讀過和讀懂《傷寒論》。這是因為《傷寒論》研究史上的誤讀傳統(tǒng)”，是評述以《內經(jīng)》釋《傷寒》、認為張仲景根據(jù)《內經(jīng)》撰成《傷寒》、《傷寒》的六經(jīng)來自于《內經(jīng)》的錯誤認識。實際經(jīng)方的六經(jīng)來自用方證治病的經(jīng)驗總結，即方證的不斷積累、不斷豐富及分類，孕育著六經(jīng)辨證理論的形成，經(jīng)方的六經(jīng)并非出自《內經(jīng)》。一些考證資料已說明，《傷寒》原序中有“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》、并《平脈辨證》”是王叔和加入，張仲景不是據(jù)《內經(jīng)》撰寫《傷寒》，不是先有雞后有蛋的關系，而是由論廣《湯液》而成。生于張仲景稍后的皇甫謐確證了這一點，其《甲乙經(jīng)·序》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》，漢張仲景《論廣湯液》為十數(shù)卷，用之多驗”。民國時期的楊紹伊考證指出：《湯液經(jīng)法》一字無遺的保存在《傷寒》中。這樣可知，《傷寒》是由古代的方證發(fā)展而來，即其主要內容，是經(jīng)由《本經(jīng)》的單方證，發(fā)展到《湯液》的復方方證，又發(fā)展到《傷寒》的復方方證，而發(fā)展為六經(jīng)辨證。

這里要探討的是，《本經(jīng)》及《湯液》的方證都是八綱辨證，《傷寒》為六經(jīng)辨證，那么是怎樣由八綱發(fā)展為六經(jīng)呢？此仔細讀仲景書則可得到解答，通過《湯液》和《傷寒》的方證對比研究，可求得考證。首先明了，從《傷寒》的構成看，對表證的論治和對里證的論治占據(jù)了絕大的篇幅，證治論述精詳，而對半表半里的論治較少而不完善，其中顯示了前輩醫(yī)家先認識表證和里證，后認識半表半里證，一些條文顯示了其軌跡，如《傷寒》第97條：“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，……小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之?！奔暗?48條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也?！藶榘朐诶锇朐谕庖病?，提供了有力證據(jù)。

考證經(jīng)方發(fā)展史說明，漢以前的方證運用，由單方至復方有著漫長的歷史過程，理論一直沿用八綱，即《漢書·藝文志·方技略》所記載“本草石之寒溫，量疾病之淺深，”即病位概念只有表和里，治療在表用汗法，在里用吐下法。但發(fā)展至《傷寒》增加了半表半里病位概念，而治療增加了和法，因使八綱辨證上升至六經(jīng)辨證。仲景最偉大功績之一，是總結出半表半里理念，由此創(chuàng)建了六經(jīng)辨證體系。

胡希恕先生通過長期研究《傷寒》，根據(jù)提綱及全書內容，以“始終理會”的方法研究經(jīng)方理論，率先提出：仲景書本與《內經(jīng)》無關，《傷寒》的六經(jīng)來自八綱。

醫(yī)政資訊

全國中醫(yī)醫(yī)政工作會提出，抓住深化醫(yī)改及健康服務戰(zhàn)略機遇

創(chuàng)新中醫(yī)藥優(yōu)勢發(fā)揮政策機制

3月20日，2014年全國中醫(yī)醫(yī)政工作視頻會議舉行。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任、國家中醫(yī)藥管理局局長王國強在會上強調，深化改革，創(chuàng)新中醫(yī)藥優(yōu)勢發(fā)揮政策機制。各省級中醫(yī)藥管理部門要主動協(xié)調有關部門，共同制定縣級公立醫(yī)院綜合改革行動計劃、時間表和路線圖，確保中醫(yī)藥各項政策措施落到實處。

王國強強調，要進一步完善中醫(yī)藥政策和機制，在深化醫(yī)改中充分發(fā)揮好中醫(yī)藥的作用，是中醫(yī)藥工作的重點，更是中醫(yī)醫(yī)政工作的重中之重。

在各省(區(qū)、市)制定具體的公立醫(yī)院補償辦法時，落實中藥飲片的鼓勵使用政策；全面落實中醫(yī)醫(yī)療服務項目和價格調整工作，確保服務價格體現(xiàn)中醫(yī)人員和中醫(yī)藥服務技術勞務價值；在醫(yī)保支付制度改革中研究鼓勵使用中醫(yī)藥服務的政策措施，選擇中醫(yī)優(yōu)勢病種開展付費方式改革試點；深化城市醫(yī)院對口支援工作，探索開展縣鄉(xiāng)中醫(yī)藥服務一體化管理試點和中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體試點。

大力發(fā)展社會辦中醫(yī)醫(yī)療機構，落實鼓勵政策，推進社會資本舉辦中醫(yī)?？漆t(yī)院，藥品經(jīng)營企業(yè)舉辦中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，有資質的中醫(yī)專業(yè)技術人員特別是名老中醫(yī)開辦中醫(yī)診所；協(xié)調相關部門落實中醫(yī)醫(yī)院投入傾斜政策。

積極作為，推動中醫(yī)藥全面參與健康服務。醫(yī)政司和各省級中醫(yī)藥管理部門要緊緊圍繞規(guī)劃編制，依托中醫(yī)“治未病”健康工程，抓緊探索中醫(yī)藥健康服務體系和服務提供模式；探索政策引導；完善法律法規(guī)；加強服務規(guī)范，建立服務標準體系。

服務需求，探索中醫(yī)醫(yī)院服務新模式。 (詳見“聲音”)

面向基層，提升中醫(yī)藥服務可及性。各地要繼續(xù)把提升工程作為一把手工程，切實加強組織領導；要繼續(xù)發(fā)揮政府主導和多部門協(xié)同合力機制作用，切實加大政策扶持力度；協(xié)調各有關部門，將已經(jīng)明確的基層中醫(yī)藥能力建設項目盡快啟動起來；及時總結并推廣工作中的亮點和經(jīng)驗，不斷完善各項政策措施；加強督促檢查，狠抓落實，確保提升工程取得實效。

會上，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司司長蔣健提出2014年全國中醫(yī)醫(yī)政工作總體要求：抓住深化醫(yī)改和發(fā)展健康服務業(yè)的戰(zhàn)略機遇，以完善中醫(yī)醫(yī)政工作政策和機制為重點，不斷加強中醫(yī)醫(yī)療和預防保健服務體系建設，強化中醫(yī)藥服務能力提升和中醫(yī)臨床療效的提高，統(tǒng)籌開展中西醫(yī)結合和民族醫(yī)藥工作。

2014年中醫(yī)醫(yī)政工作重點任務：以發(fā)展健康服務業(yè)為契機，積極推進中醫(yī)醫(yī)療保健協(xié)調發(fā)展；深度參與醫(yī)改，在公立醫(yī)院改革中完善中醫(yī)藥發(fā)展的政策機制；鞏固群眾路線教育實踐活動成果，繼續(xù)實施好中醫(yī)藥服務百姓健康推進行動；堅持中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，促進中醫(yī)醫(yī)院的科學發(fā)展；加強應急能力建設，進一步推進中醫(yī)藥防治艾滋病工作；拓展中醫(yī)藥服務領域，創(chuàng)新中西醫(yī)結合工作機制；以發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢為著力點，促進民族醫(yī)藥協(xié)調發(fā)展。

(摘自《中國中醫(yī)藥報》)

馮世綸，男，主任醫(yī)師，教授。發(fā)表了“《傷寒雜病論》是怎樣撰成的”等多篇論文，出版了《經(jīng)方傳真》、《張仲景用方解析》、《中國湯液經(jīng)方》等專著，獲國家科技大會獎。擅長治療男性病、男女不育不孕、內分泌、風濕、咳喘、皮膚等病。

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院(100029)