● 倪 誠 張惠敏 王 濟(jì) 李英帥 李玲孺 宋昊翀 鄭燕飛 姚海強(qiáng) 張?jiān)?陳雪梅 孫冉冉 王 琦

1 王琦教授開講

變應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的遞質(zhì)釋放、并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。臨床表現(xiàn)為鼻癢、眼癢、發(fā)作性噴嚏及流清水樣鼻涕，查體見鼻甲黏膜蒼白，皮膚過敏原點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)陽性。ARIA(Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma)指出該病世界范圍內(nèi)的患病率大約在15%～20%。變應(yīng)性鼻炎嚴(yán)重地影響了病人的睡眠、記憶和情緒，降低了病人的生活質(zhì)量、工作和學(xué)習(xí)效率，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如果合并哮喘則病情更難控制[1]。因此，亟需研究變應(yīng)性鼻炎有效的治療手段，提高變應(yīng)性鼻炎的診療水平。

鼻癢、噴嚏、鼻流清涕、鼻塞等癥，貌似寒象，實(shí)為素稟不耐，異氣外侵，引發(fā)伏熱，上干鼻竅所致。《明醫(yī)指掌·卷八·鼻證》所云“肺熱鼻塞流清涕”與《景岳全書·卷二十七·鼻證》所說“鼻涕多者，多由于火，故曰肺熱甚則鼻涕出”，以及今人所謂“郁熱熏鼻”或“肺經(jīng)伏熱”，雖說到“火熱”，并未論及體質(zhì)因素，多從肺和胃腸等臟腑火熱考慮。

臨床上可采取“1+3”的治療策略?！?”是指一個(gè)主方“脫敏止嚏湯”:烏梅20g，蟬衣 10g，野生赤芝 10g，百合 20g，黃芩 10g，辛夷10g(包煎)，蒼耳子6g，防風(fēng)12g;“3”是指三個(gè)加減，即在“脫敏止嚏湯”主方基礎(chǔ)上，結(jié)合辨體、辨病、辨證加減應(yīng)用。前期臨床觀察52例成年人變應(yīng)性鼻炎的病例，患者服用脫敏止嚏湯4、6、8周的顯效率分別為57.69%、59.45%、63.33%，總有效率分別為88.46%、89.18%、90.00%[2]，顯示脫敏止嚏湯治療變應(yīng)性鼻炎具有明顯改善患者的癥狀、減少復(fù)發(fā)和減少不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步深入研究。

2 醫(yī)案介紹

田某，男，25歲，大四學(xué)生，山西大同人。2012年4月23日初診。主訴:鼻癢、噴嚏、流涕伴氣喘12年。現(xiàn)病史:患者幼時(shí)易呼吸道感染，13歲時(shí)患過敏性紫癜，住院治療2周痊愈。嗣后每年于8月份出現(xiàn)鼻癢，流鼻涕，打噴嚏，流眼淚，哮喘，胸悶憋氣，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過敏性鼻炎合并支氣管哮喘”。近2年3、4月份也發(fā)作。就診時(shí)過敏性鼻炎癥狀分級(jí)計(jì)分:噴嚏3分，流涕3分，鼻癢2分，鼻塞1分。平時(shí)口干，面生痤瘡，手足心熱。舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。既往史:2011年患“痛風(fēng)”，西醫(yī)治療后好轉(zhuǎn)，目前通過飲食控制。家族史:祖父有過敏史。個(gè)人史:身高183cm，體重 77kg。不吸煙、不飲酒。診斷:西醫(yī)為過敏性鼻炎合并支氣管哮喘;中醫(yī)為鼻鼽、哮病。治法:脫敏清熱，散邪通竅。處方:脫敏止嚏湯加減。藥用:烏梅20g，蟬衣10g，制首烏 30g，野生赤芝10g，辛夷 10g(布包)，蒼耳子 6g，炙枇杷葉20g(布包)，桑白皮10g，百合20g，金蕎麥30g。30付，水煎溫服。

2012年6月4日二診:服上方半個(gè)月后，鼻癢流鼻涕，打噴嚏，流眼淚，哮喘，胸悶憋氣漸次緩解。處方:烏梅 20g，蟬衣 10g，制首烏20g，黃芩 10g，百合 20g，野生赤芝10g，辛夷10g(布包)，蒼耳子 10g，金蕎麥20g。30付，水煎溫服。

2012年7月30日三診:患者每年8月過敏性鼻炎合并支氣管哮喘發(fā)作，擬鞏固用藥，以防復(fù)發(fā)。上方去金蕎麥加防風(fēng)10g。30付，水煎溫服。

2012年9月10日四診:過敏性鼻炎控制，無自覺癥狀(癥狀分級(jí)計(jì)分:噴嚏0分，流涕0分，鼻癢0分，鼻塞0分)，哮喘亦未作。轉(zhuǎn)為調(diào)理過敏體質(zhì)。處方:烏梅20g，蟬衣 10g，制首烏 30g，百合 20g，野生赤芝10g。30付，水煎溫服。

3 討論

3.1 目前變應(yīng)性鼻炎的中西醫(yī)治療難點(diǎn)是什么?

鄭燕飛(王琦老師2011級(jí)博士研究生):目前西醫(yī)治療AR臨床主要采用藥物治療、免疫治療及手術(shù)療法等。藥物治療主要有糖皮質(zhì)激素、H1受體拮抗劑、抗白三烯藥物、減充血?jiǎng)┑龋ㄟ^對(duì)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的各階段進(jìn)行阻止和干預(yù)，一般能能夠迅速控制癥狀，但易復(fù)發(fā)，有些藥物還有一定的不良反應(yīng);免疫治療即避免接觸變應(yīng)原和特異性減敏，該療法療效確切，但療程較長，且受致敏源局限，據(jù)統(tǒng)計(jì)能有效脫敏者也僅占50%，且需要在數(shù)年內(nèi)反復(fù)進(jìn)行，病者大多不能堅(jiān)持;手術(shù)、微波、激光或低溫等離子消融等方法，僅在一定程度上降低鼻黏膜的神經(jīng)敏感性，但遠(yuǎn)期療效都不十分理想。中醫(yī)干預(yù)AR手段主要有中草藥、針灸、穴位、局部中藥滴鼻及霧化吸入治療等，注重辨證論治變應(yīng)性鼻炎，強(qiáng)調(diào)對(duì)臟腑功能的調(diào)整，但有起效慢、療程長等缺點(diǎn)[3]。

歸納上述中西醫(yī)治療AR方法主要有以下三點(diǎn):一是避免接觸過敏原;二是適當(dāng)?shù)膶?duì)癥或辨證治療;三是脫敏療法。其治療核心主要圍繞摒除過敏原。但據(jù)文獻(xiàn)記載有2萬多種過敏原，防不勝防;過敏原可從不同的途徑侵入人體，難以一一策應(yīng);治療上雖可暫時(shí)緩解癥狀，但接觸過敏原后容易復(fù)發(fā)，這都是AR治療的難點(diǎn)。如何從根本上切斷過敏反應(yīng)的發(fā)生也已成為中西醫(yī)共同面臨的難題。在2011年11月召開的“全國變態(tài)反應(yīng)學(xué)術(shù)會(huì)議”上，國內(nèi)外的變態(tài)反應(yīng)研究者及呼吸科、皮膚科、兒科相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜冶磉_(dá)了同樣的困惑。有研究者指出，AR發(fā)生前機(jī)體內(nèi)環(huán)境會(huì)經(jīng)歷較長期的失衡變化，以往研究多集中在發(fā)病后機(jī)體的表現(xiàn)和病理機(jī)制研究上，而忽略病前狀態(tài)，使得對(duì)AR的預(yù)防相對(duì)落后[4];在臨床診療上，缺乏 AR個(gè)體化治療方案等。

王琦教授:剛才燕飛同學(xué)將目前中西醫(yī)治療變應(yīng)性鼻炎的現(xiàn)狀作了很好的分析，指出了中西醫(yī)共同面臨的三大難題。我認(rèn)為，要從根本上治療變應(yīng)性鼻炎，必須轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)觀念:一是從尋找/摒除過敏原轉(zhuǎn)向針對(duì)過敏人，二是從治療疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)向調(diào)整病前狀態(tài);三是從大眾化診療轉(zhuǎn)向個(gè)體化診療。其核心理念是從過敏病的診斷與治療轉(zhuǎn)向過敏人(即過敏體質(zhì))的辨識(shí)與調(diào)理，從而實(shí)施變應(yīng)性鼻炎防治關(guān)口前移的目標(biāo)。

3.2 為什么變應(yīng)性鼻炎與支氣管哮喘會(huì)同時(shí)發(fā)生?

王濟(jì)(副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2011屆博士后):西醫(yī)認(rèn)為，變應(yīng)性鼻炎是上呼吸道疾病，而支氣管哮喘是下呼吸道疾病，這兩種疾病都屬于慢性呼吸道過敏性疾病，有許多相似之處。因此，近年來有專家提出“同一氣道，同一疾病”的觀點(diǎn)[5]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，變應(yīng)性鼻炎和支氣管哮喘常并發(fā)于同一個(gè)患者，近80%的哮喘患者同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎。變應(yīng)性鼻炎與支氣管哮喘有類似的發(fā)病機(jī)制，表現(xiàn)為兩者累及的組織結(jié)構(gòu)均為呼吸道黏膜，鼻黏膜和下呼吸道黏膜結(jié)構(gòu)相似;兩者都是以嗜酸性粒細(xì)胞為主的過敏性炎癥;兩者有共同的觸發(fā)因素，如室外過敏原以花粉和霉菌為常見，室內(nèi)過敏原以粉塵螨、動(dòng)物皮毛和蟑螂過敏原為主，非甾體類抗炎藥如阿司匹林等;兩者共同的炎性反應(yīng)過程是相互關(guān)聯(lián)的:接觸過敏原后產(chǎn)生相似的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，半胱氨酰白三烯是上、下呼吸道共同的炎癥介質(zhì);兩者的病生理機(jī)制相關(guān)聯(lián):下呼吸道激發(fā)試驗(yàn)可引起鼻黏膜炎癥，鼻激發(fā)試驗(yàn)同樣可引起下呼吸道炎癥。變應(yīng)性鼻炎患者的氣道反應(yīng)性也會(huì)增加。

陳雪梅(王琦教授2012級(jí)博士研究生):從西醫(yī)角度講，變應(yīng)性鼻炎是鼻黏膜的慢性炎癥反應(yīng)性疾病，而支氣管哮喘是氣道的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。特應(yīng)性個(gè)體接觸過敏原后，IgE介導(dǎo)的如肥大細(xì)胞脫顆粒釋放如白三烯、血小板活化因子和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子等炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)如果與鼻黏膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)便會(huì)產(chǎn)生變形性鼻炎，如果影響到氣道黏膜，引起支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、黏膜水腫等則會(huì)產(chǎn)生支氣管哮喘。鼻黏膜和氣道黏膜相連，所以兩者屬于同一類疾病，往往相兼發(fā)生。鼻黏膜炎癥如果不及時(shí)控制，很容易發(fā)展到氣道，使得氣道黏膜受到損害，造成氣道炎癥，從而引發(fā)哮喘，這也是為什么變應(yīng)性鼻炎久治不愈引發(fā)支氣管哮喘的原因所在。

倪誠(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，王琦教授的學(xué)術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心主任):下面我從中醫(yī)角度講解兩者的關(guān)聯(lián)。變應(yīng)性鼻炎與支氣管哮喘分屬于中醫(yī)“鼻鼽”、“哮病”范疇。生理上，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺主氣，司呼吸，上通氣道、咽喉而開竅于鼻。因此，將氣道、咽喉、鼻歸屬于肺系。發(fā)病上，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎與支氣管哮喘均因素稟不耐(即過敏體質(zhì))，異氣外侵(過敏原)而發(fā)病。病理上，兩病均有“夙根”，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎為宿熱內(nèi)伏，中醫(yī)學(xué)歷來認(rèn)為支氣管哮喘為宿痰內(nèi)伏。當(dāng)素稟不耐，異氣外侵，引動(dòng)伏熱，上干鼻竅而致鼻鼽，如其遷延不愈，伏熱灼津?yàn)樘?，進(jìn)而變生伏痰，壅塞氣道，又可合并哮病。

王琦教授:三位從中西醫(yī)不同角度談了變應(yīng)性鼻炎與支氣管哮喘會(huì)同時(shí)發(fā)生的機(jī)理，認(rèn)識(shí)兩病之間的關(guān)聯(lián)，不僅對(duì)于變應(yīng)性鼻炎防控本身，而且對(duì)于支氣管哮喘合并癥防控均具有積極意義。

3.3 變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病是過敏體質(zhì)還是氣虛體質(zhì)問題?

李英帥(副研究員，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2006級(jí)博士研究生):劉完素在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中指出:“鼽者，鼻出清涕也”;“嚏，鼻中因癢，而氣噴作于聲也?！睆倪@一描述來看，“鼻鼽”則囊括了西醫(yī)的變應(yīng)性鼻炎(AR)和非變應(yīng)性鼻炎(NAR)。有學(xué)者對(duì)1008例鼻鼽患者進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)特稟(過敏)質(zhì)和陽虛質(zhì)分別與AR或者NAR有較強(qiáng)的正向關(guān)聯(lián)，而氣虛質(zhì)又是兩者所共有的特點(diǎn)[6]。因此，關(guān)于變應(yīng)性鼻炎發(fā)病是過敏體質(zhì)還是氣虛體質(zhì)的問題，實(shí)際上是特殊性與普遍性的問題。

就廣義的鼻炎來講，其發(fā)病與氣虛質(zhì)關(guān)系密切。如《內(nèi)經(jīng)》雖未直言鼻鼽屬虛，但在多處論及流涕與體虛有關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》:“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣?！庇袑W(xué)者進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)衛(wèi)氣虛與變應(yīng)性鼻炎密切相關(guān)[7]。

就與過敏原相關(guān)的變應(yīng)性鼻炎來講，其發(fā)病與特稟(過敏)質(zhì)最相關(guān)。在一項(xiàng)對(duì)特稟體質(zhì)人群的研究中發(fā)現(xiàn)，流涕、鼻塞、噴嚏、哮喘等過敏表現(xiàn)在特稟體質(zhì)人群中較非特稟質(zhì)人群出現(xiàn)率高，且93例特稟質(zhì)人群中88例有過敏史[8]。提示在變態(tài)反應(yīng)性疾病的決定因素中，特稟體質(zhì)排在絕對(duì)重要的位置。研究也發(fā)現(xiàn)，包括變應(yīng)性鼻炎在內(nèi)的過敏性疾病的發(fā)病也體現(xiàn)出明顯的個(gè)體性和家族聚集性，一項(xiàng)針對(duì)過敏性疾病家族史與嬰兒過敏性疾病發(fā)病率的研究表明:家族史陽性的嬰兒過敏性疾病的發(fā)病率明顯增多，而其一級(jí)親屬中有過敏史的例數(shù)越多，嬰兒過敏的發(fā)病率越高，并且家族史類型對(duì)過敏性疾病的類型也有不同影響，在臨床中對(duì)陽性家族史的嬰兒早期干預(yù)，對(duì)預(yù)防過敏性疾病的發(fā)生有著積極意義[9]。

倪誠:英帥介紹的以上文獻(xiàn)表明，變應(yīng)性鼻炎發(fā)生的主要因素是過敏體質(zhì)。判斷過敏體質(zhì)發(fā)生變應(yīng)性鼻炎是否兼夾氣虛體質(zhì)，應(yīng)根據(jù)是否有氣虛體質(zhì)的特征表現(xiàn)，如平時(shí)易疲勞、易感冒、氣短、自汗等。值得注意的是，臨證需界定氣虛體質(zhì)與氣虛證候。氣虛體質(zhì)特征在未病狀態(tài)、形成緩慢、相對(duì)穩(wěn)定、長期存在、反映機(jī)體整體狀態(tài)、治病求本等特點(diǎn)，有別于氣虛證出現(xiàn)在疾病狀態(tài)、形成短暫、演變較快、短期存在、反映疾病演進(jìn)過程中階段性病理、消除病因等特點(diǎn)。

王琦教授:過敏體質(zhì)是在稟賦遺傳基礎(chǔ)上形成的一種特異體質(zhì)，在外在因子的作用下，生理機(jī)能和自我調(diào)適力低下，反應(yīng)性增強(qiáng)，其敏感傾向表現(xiàn)為對(duì)不同過敏原的親和性和反應(yīng)性呈現(xiàn)個(gè)體體質(zhì)的差異性和家族聚集的傾向性[10]。從發(fā)病來講，英帥認(rèn)為過敏體質(zhì)是變應(yīng)性鼻炎發(fā)生的特異因素，氣虛體質(zhì)是其發(fā)生的一般因素，談得很到位。倪誠老師提到的過敏體質(zhì)是否兼夾氣虛體質(zhì)，需要結(jié)合體質(zhì)特征表現(xiàn)來判斷很重要。我治療變應(yīng)性鼻炎，主要針對(duì)過敏體質(zhì)脫敏調(diào)體，如兼夾氣虛體質(zhì)，也兼顧益氣。

3.4 變應(yīng)性鼻炎的病機(jī)是主寒還是主熱?

李玲孺(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2009級(jí)博士研究生):古今醫(yī)家關(guān)于鼻鼽的病機(jī)認(rèn)識(shí)有主寒、主熱、外寒內(nèi)熱、主虛、經(jīng)脈與胞痹等不同學(xué)說[11]。其中主寒、主熱、外寒內(nèi)熱說爭議較大。關(guān)于主寒說，歷代醫(yī)家有在肺、在腦、在肝等不同的認(rèn)識(shí)，如《雜病源流犀燭·卷二十三·鼻病源流》云:“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，有肺經(jīng)受寒而成也”;《備急千金要方·卷六上》有“治鼻塞腦冷清涕出方”;《讀醫(yī)隨筆·卷四·論嚏》則曰:“夫肝水見嚏者，肝寒感于腎也?！?/p>

主熱說有火熱與肺熱致病兩種認(rèn)識(shí)。持“火熱”觀的醫(yī)家基于《素問·氣交變大論》、《素問·五常政大論》、《素問·六元正紀(jì)大論》、《素問·至真要大論》等篇中有關(guān)運(yùn)氣與疾病關(guān)系的論述，對(duì)運(yùn)氣與鼻鼽或鼽嚏的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)歸納。而持“肺熱”觀的醫(yī)家首推劉河間，其云:“由是肝熱甚則出泣，心熱甚則出汗，脾熱甚則出涎，肺熱甚則出涕，腎熱甚則出唾也”(《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》);“鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱干于陽明，發(fā)于鼻而癢則嚏也”(《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·火類》)，明確指出鼻鼽是由于肺熱甚所致。明·董宿認(rèn)為熱在肺經(jīng)，其曰:“鼽嚏者，熱客太陰，肺之經(jīng)也”(《奇效良方·卷五十九》)?；矢χ?、張景岳等醫(yī)家亦持相同觀點(diǎn)。

關(guān)于外寒內(nèi)熱說，有認(rèn)為“鼻鼽，流清涕，是腦受風(fēng)寒，包熱在內(nèi)”(《本草綱目·卷四》);“清涕久而不已名曰鼻淵，此為外寒束而內(nèi)熱甚也”(《醫(yī)林墨繩·卷七》)。

倪誠:以上醫(yī)家所論主寒主熱還是外寒內(nèi)熱，多是針對(duì)鼻鼽發(fā)病時(shí)的病機(jī)描述。主寒說可能是基于兩方面的考慮:一是從鼻流清涕的鼻鼽特征，聯(lián)系《素問·至真要大論》所謂“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”而定為寒象;二是從外寒或溫差變化而加重鼻鼽的誘因推測(cè)為寒象。對(duì)此，劉完素明確指出:“或言鼽為肺寒者，誤也。彼但見鼽嚏鼻窒，冒寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛則腠理閉密，熱極怫郁，而病愈甚也”(《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》)，所論極是。主熱論定位在肺，是肺熱甚所致。這是從臟腑辨證角度而言的，但是清肺熱并不能根治鼻鼽而防其復(fù)發(fā)，提示肺熱甚并非變應(yīng)性鼻炎的病機(jī)本質(zhì)。外寒內(nèi)熱說則是綜合了主寒主熱說。要知變應(yīng)性鼻炎的特點(diǎn)是平素并無癥狀，只有接觸過敏原后才發(fā)作，這就與過敏體質(zhì)相關(guān)。

王琦教授:剛才玲孺同學(xué)較為系統(tǒng)地介紹了古今醫(yī)家對(duì)鼻鼽病機(jī)的不同認(rèn)識(shí)，倪誠老師進(jìn)而分析了主寒、主熱、外寒內(nèi)熱三種不同學(xué)說產(chǎn)生的原因。我認(rèn)為，鼻癢、噴嚏、鼻流清涕、鼻塞等癥，貌似寒象，實(shí)為素稟不耐，異氣外侵，引發(fā)伏熱，上干鼻竅所致。素稟不耐實(shí)指過敏體質(zhì)，異氣外侵即是過敏原，伏熱是變應(yīng)性鼻炎的“夙根”。至于外寒或溫差變化誘發(fā)或加重病情，是因?yàn)橥夂肭郑砝砀娱]塞，伏熱怫郁極盛，以致上干鼻竅使然。

3.5 脫敏止嚏湯制方思想和配伍特點(diǎn)是什么?方中為什么要配伍發(fā)散風(fēng)寒藥?

姚海強(qiáng)(王琦老師2013級(jí)博士研究生):王琦老師所創(chuàng)脫敏止嚏湯是針對(duì)變應(yīng)性鼻炎“素稟不耐，異氣外侵，引發(fā)伏熱，上干鼻竅”的病機(jī)要點(diǎn)及“主病主方”[12]思想而設(shè)，具有以下配伍特點(diǎn):一是體病同治。變應(yīng)性鼻炎的根源在于其過敏體質(zhì)，故而對(duì)于該病的治療切不可忽視對(duì)于過敏體質(zhì)的調(diào)治，在診療過程中應(yīng)該辨體與辨病相結(jié)合，如此遣方用藥方可切中病機(jī)，絲絲入扣。方中烏梅[13]、蟬衣[14]、靈芝[15]針對(duì)過敏體質(zhì)而設(shè)，現(xiàn)代研究證實(shí)其具有抗過敏作用，可有效抑制變態(tài)反應(yīng)從而改善過敏體質(zhì);黃芩清泄伏熱，辛夷、蒼耳子、防風(fēng)散邪通竅，則主要針對(duì)辨病而投。諸藥相合共奏脫敏清熱、辛散外邪、宣肺通竅之功。二是清潤并用。方中黃芩清泄伏熱，百合滋陰潤燥，如此清潤并用，既可改善鼻干、鼻癢之癥狀，又能防止伏熱傷陰。三是散斂兼施。方中辛夷、蒼耳子、防風(fēng)與烏梅相合，則散中有斂，可防止辛散太過之虞。

張?jiān)?王琦老師2013級(jí)博士研究生):至于方中配伍辛夷、蒼耳子、防風(fēng)等發(fā)散風(fēng)寒藥，其要有二:一者，針對(duì)本病伏熱“夙根”，在清泄伏熱基礎(chǔ)上配伍發(fā)散之品，寓有“火郁發(fā)之”之意，可使內(nèi)伏之熱得以外達(dá)透解。二者，針對(duì)本病異氣尤其外寒之病因易致腠理閉塞、熱極怫郁之病機(jī)特點(diǎn)，故配伍發(fā)散風(fēng)寒藥物可透散外邪，宣通鼻竅。

王琦教授:海強(qiáng)、曾亮同學(xué)對(duì)脫敏止嚏湯制方思想和配伍特點(diǎn)分析較為到位。我自擬的脫敏止嚏湯以脫敏清熱、散邪通竅立法。方以蟬衣、烏梅、野生赤芝脫敏調(diào)體;黃芩合蟬衣、辛夷、蒼耳子、防風(fēng)清透內(nèi)伏郁熱，配百合滋陰潤燥俾清中有潤;辛夷、蒼耳子、防風(fēng)并可散邪通竅，合烏梅收斂肺氣以防宣散之過。諸藥配伍，既可脫敏調(diào)體，又能內(nèi)清伏熱、外散客邪。

3.6 脫敏止嚏湯的加減化裁思路和方法是什么?

宋昊翀(王琦教授2012級(jí)博士研究生):脫敏止嚏湯是王老師辨治變異性鼻炎的主方，在臨證加減化裁方面，體現(xiàn)了辨體－辨?。孀C“三辨模式”的靈活應(yīng)用。本案初診時(shí)，王琦老師根據(jù)病人過敏體質(zhì)的特點(diǎn)，加入制首烏增強(qiáng)改善過敏體質(zhì);針對(duì)合并支氣管哮喘而加入炙枇杷葉、桑白皮、金蕎麥清熱解毒、潤肺止咳。二診時(shí)變應(yīng)性鼻炎和支氣管哮喘的癥狀都有所減輕，減炙枇杷葉、桑白皮，加黃芩清泄伏熱，守方繼進(jìn)，鞏固療效。經(jīng)過二診、三診的鞏固調(diào)理，四診時(shí)變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘均已緩解，轉(zhuǎn)而進(jìn)行專一的體質(zhì)調(diào)節(jié)，僅用烏梅、蟬衣、制首烏、百合、野生赤芝五味藥進(jìn)行針對(duì)過敏體質(zhì)的調(diào)節(jié)。

王琦教授:我在臨證時(shí)常根據(jù)變應(yīng)性鼻炎兼夾體質(zhì)、合并病癥、常見證候結(jié)合辨體加減、辨病加減、辨證加減。在辨體方面，兼有氣虛體質(zhì)者，加玉屏風(fēng)散益氣固表。在辨病方面，合并過敏性哮喘者，加入麻杏石甘湯宣肺平喘;合并咳嗽者，加杏仁、桔梗、青黛、百部清肺止咳;合并蕁麻疹者，加茜草、紫草、旱蓮草、白鮮皮、地骨皮、冬瓜皮涼血清熱、祛濕止癢。在辨證方面，鼻竅不利而鼻塞流涕重者，加白芷、薄荷宣肺通竅;伏熱上炎而鼻癢眼癢者，加路路通、百部殺蟲止癢。

3.7 如何評(píng)價(jià)變應(yīng)性鼻炎的臨床療效?

張惠敏(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2001級(jí)碩士研究生，2013級(jí)傳承博士后):王琦教授非常重視臨床療效評(píng)價(jià)，一再強(qiáng)調(diào)我們要根據(jù)病種的不同選擇使用合適的臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)和科學(xué)的評(píng)價(jià)方法。變應(yīng)性鼻炎的臨床療效評(píng)價(jià)方法有多種，其中適合中醫(yī)門診使用的主要有病例報(bào)告、病例系列研究。這兩種研究方法雖然沒有對(duì)照組，其證據(jù)的等級(jí)強(qiáng)度也不高，但適用于不便于實(shí)施有對(duì)照的名醫(yī)門診臨床研究，因?yàn)椴∪四矫鴣硎菍で竺t(yī)最佳的治療方案。為了解決這一矛盾，我們?cè)谖麽t(yī)的耳鼻喉科設(shè)一個(gè)對(duì)照組，觀察常規(guī)西藥治療變應(yīng)性鼻炎的臨床療效，然后中藥組和西藥組進(jìn)行比較就可以判斷哪組的療效更好。

目前我們?cè)陂T診已經(jīng)開始使用規(guī)范化的變應(yīng)性鼻炎病例記錄紙，上面附有變應(yīng)性鼻炎的癥狀評(píng)分量表，病人每一次復(fù)診時(shí)都會(huì)再次填寫該量表，這樣經(jīng)過幾個(gè)療程的治療，通過量表得分的改善情況就可以相對(duì)客觀地評(píng)價(jià)臨床療效。此外，王琦教授還建議病人服中藥前后分別做過敏原的檢測(cè)，如果服藥后過敏原檢測(cè)報(bào)告變成陰性了，更能客觀地說明臨床療效。王琦教授這種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繎B(tài)度是非常值得我們學(xué)習(xí)的。

4 王琦教授總結(jié)

本次講堂圍繞目前變應(yīng)性鼻炎的中西醫(yī)治療難點(diǎn)，提出要從尋找/摒除過敏原轉(zhuǎn)向針對(duì)過敏人、從治療疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)向調(diào)整病前狀態(tài)、從大眾化診療轉(zhuǎn)向個(gè)體化診療的“三個(gè)觀念”和實(shí)施變應(yīng)性鼻炎防治關(guān)口前移的目標(biāo);并從中西醫(yī)角度分析了變應(yīng)性鼻炎合并支氣管哮喘的機(jī)理。指出認(rèn)識(shí)兩病之間的關(guān)聯(lián)，不僅對(duì)于變應(yīng)性鼻炎防控本身，而且對(duì)于支氣管哮喘合并癥防控均具有積極意義;認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生，過敏體質(zhì)是特異因素，氣虛體質(zhì)是一般因素，過敏體質(zhì)是否兼夾氣虛體質(zhì)，需要結(jié)合體質(zhì)特征表現(xiàn)來判斷;在回顧古今醫(yī)家對(duì)鼻鼽病機(jī)不同認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，著重分析了主寒、主熱、外寒內(nèi)熱三種不同學(xué)說產(chǎn)生的原因;明確了針對(duì)變應(yīng)性鼻炎“素稟不耐，異氣外侵，引發(fā)伏熱，上干鼻竅”的病機(jī)要點(diǎn)及“主病主方”思想而設(shè)的脫敏止嚏湯制方思想及其體病同治、清潤并用、散斂兼施的配伍特點(diǎn)，闡明了脫敏止嚏湯配伍發(fā)散風(fēng)寒藥的要義;介紹了脫敏止嚏湯1個(gè)主方和“辨體－辨?。孀C”3個(gè)加減化裁的治療策略和實(shí)施方法;強(qiáng)調(diào)要根據(jù)病種的不同選擇使用合適的臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)和科學(xué)的評(píng)價(jià)方法，并介紹了適合變應(yīng)性鼻炎名醫(yī)門診的病例報(bào)告、病例系列研究方法。

[1]韓德民.變應(yīng)性鼻炎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:前言.

[2]張惠敏，李玲孺，倪 誠，等.脫敏止嚏湯治療52例成年人變應(yīng)性鼻炎的病例系列研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(2):492 －495.

[3]胥 彪，胡文健.中西醫(yī)對(duì)變應(yīng)性鼻炎的比較認(rèn)識(shí)[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33(2):208－209.

[4]汪曉凱，李彩霞，李竹梅，等.中西醫(yī)學(xué)方法對(duì)變應(yīng)性鼻炎療效比較[J].比較治療學(xué).2011，32(2):52 －53.

[5]殷凱生，何韶衡，周林福.臨床過敏疾病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2012:588－589.

[6]范愈燕，和錫琳，王向東，等.“鼻鼽”中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)探究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8(4):388 －392.

[7]王士貞，謝立平.衛(wèi)氣虛與變應(yīng)性鼻炎相關(guān)性的初步實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科雜志，1995，3(1):4 －8.

[8]錢會(huì)南，蘇 俊，王 琦，等.特稟體質(zhì)特點(diǎn)初步研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(6):824 －825.

[9]俞雪梅，高樹云.過敏家族史與嬰兒過敏性疾病的關(guān)系[J].Chin J Hemorh，2004，14(4):618 －623.

[10]王 琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)(2008)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:263－264.

[11]倪 誠.王琦教授主病主方學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)博士學(xué)位論文，2011:62－63.

[12]王 琦.主病主方論[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(1):9 －13.

[13]阮毅銘.烏梅的化學(xué)成份及藥理作用概述[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，5(5):793 －794.

[14]楊 璐，李國玉，王金輝.蟬蛻化學(xué)成分和藥理作用的研究現(xiàn)狀[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2011，(2):184 －186.

[15]劉 華，唐 瓊.中藥靈芝藥理作用研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(5):154.