彭靜，王小偉，孫冬梅，馬素慧，竇娜

1 核心穩(wěn)定性的起源和發(fā)展

核心力量的概念最早源于核心穩(wěn)定性的研究。20世紀(jì)60年代，德國、美國、挪威等國學(xué)者整合“脊柱穩(wěn)定性”[1]、“動(dòng)態(tài)腰椎穩(wěn)定”[2]等概念提出“核心穩(wěn)定性”的概念，是指人體在運(yùn)動(dòng)中通過控制骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定從而使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化。1972年Rood根據(jù)肌肉功能不同將核心肌肉分為穩(wěn)定肌和運(yùn)動(dòng)肌[3]。20世紀(jì)80年代早期，Denis提出三柱理論，即前柱、中柱和后柱[2]。1985年P(guān)anjabi提出脊柱穩(wěn)定性的概念[3]134-137。1992年他又提出核心穩(wěn)定性的概念和“三亞系模型”理論，認(rèn)為脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)由被動(dòng)亞系、主動(dòng)亞系和神經(jīng)控制亞系3個(gè)部分組成[4]。目前關(guān)于核心肌肉的位置和數(shù)量問題還沒有定論。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練旨在改善軀干和四肢的控制，從而改善平衡功能。核心穩(wěn)定性的優(yōu)劣取決于位于核心部位的肌肉、韌帶和結(jié)締組織的力量以及它們之間的協(xié)作，即核心力量。關(guān)亞軍等對(duì)核心力量的定義及作用機(jī)制進(jìn)行探討，從人體的重心，脊柱，腰椎、骨盆和髖關(guān)節(jié)聯(lián)合的周圍與重心位置的關(guān)系，以及整體肌群與局部肌群的關(guān)系4個(gè)角度對(duì)核心力量的定義進(jìn)行研究[5]。目前Frank等提出動(dòng)態(tài)核心肌肉的穩(wěn)定性對(duì)最佳運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)十分必要，它不僅是單純通過腹肌、脊柱的肌力或者是其他肌肉的力量，恰恰相反，中心的穩(wěn)定性是通過這些肌肉良好的協(xié)調(diào)和中樞系統(tǒng)對(duì)腹內(nèi)壓的控制來實(shí)現(xiàn)的[6]。

目前對(duì)于核心穩(wěn)定性和核心力量訓(xùn)練在臨床康復(fù)的研究數(shù)量相對(duì)較少而且增長也較慢。在大多數(shù)的研究中，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練都與全面的鍛煉項(xiàng)目相關(guān)。大部分研究看重的則是技能的提高，比如最大負(fù)荷訓(xùn)練和垂直彈跳訓(xùn)練。與此同時(shí)，將核心力量訓(xùn)練和核心穩(wěn)定性運(yùn)用到臨床實(shí)踐中的研究還比較少，針對(duì)性的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練中出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)結(jié)果和測量存在著邊際效應(yīng)，給核心穩(wěn)定性的發(fā)展帶來一定的阻礙，所以還需要進(jìn)一步完善[7]。目前有些學(xué)者將核心穩(wěn)定性應(yīng)用到腦卒中患者的平衡功能訓(xùn)練中，旨在改善腦卒中患者的平衡功能。

2 核心穩(wěn)定性的理論體系

核心肌群的方法提供了一個(gè)激發(fā)內(nèi)在肌群穩(wěn)定和功能評(píng)估的工具，即主動(dòng)穩(wěn)定性的目的是為了在運(yùn)動(dòng)員表演和運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)中最大地優(yōu)化運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。動(dòng)態(tài)核心肌肉的穩(wěn)定性對(duì)最佳運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)十分必要，它不僅只是通過腹肌、脊柱的肌肉或其他部位的肌肉發(fā)揮作用。核心理論的基礎(chǔ)建立在兒童早期運(yùn)動(dòng)的發(fā)育規(guī)律上，這是由基因決定的并且遵循著人體發(fā)育的順序。運(yùn)動(dòng)發(fā)育學(xué)強(qiáng)調(diào)這些運(yùn)動(dòng)模型的存在是與生俱來的，例如，一個(gè)嬰兒不需要?jiǎng)e人教就知道什么時(shí)候如何去抬頭、吸吮、翻滾、爬行。所有的這些運(yùn)動(dòng)模型或者肌肉的協(xié)同效應(yīng)都自動(dòng)發(fā)生在發(fā)育的具體階段并始終貫穿著中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟。骨骼肌肉系統(tǒng)、軟組織的發(fā)育與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育同步進(jìn)行，并且受到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制，相互影響。這種關(guān)系在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)十分明顯，會(huì)對(duì)發(fā)育的同步性和肌肉的協(xié)同性造成不可逆的損害。核心穩(wěn)定性的影響因素主要有以下幾個(gè)方面。

2.1 核心肌群

在國內(nèi)，大多數(shù)研究對(duì)于核心的界定都是圍繞人體的重心，即腰椎、骨盆和髖關(guān)節(jié)周圍。黎涌明等的研究顯示，共有33對(duì)加1塊膈肌符合這一解剖學(xué)特征，包括盆帶肌(8對(duì))、大腿肌(11對(duì))、背肌(9對(duì))、腹肌(5對(duì))和1塊膈肌[8]。根據(jù)肌肉的功能不同，Bergmark將核心肌群分為核心大肌群和核心小肌群兩大類，核心小肌群在維持核心穩(wěn)定性上起著重要作用[9]。同時(shí)大多數(shù)學(xué)者傾向于“三亞系模型理論”，即主動(dòng)亞系、被動(dòng)亞系和神經(jīng)控制亞系的維持作用。主動(dòng)亞系由參與維持脊柱穩(wěn)定的核心肌群組成。被動(dòng)亞系是由椎體、椎間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、脊韌帶和椎間盤等結(jié)構(gòu)組成。神經(jīng)控制亞系是指神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)，主要接收主動(dòng)亞系和被動(dòng)亞系的反饋信息，對(duì)其產(chǎn)生干預(yù)調(diào)節(jié)。但是核心穩(wěn)定性是核心力量的結(jié)果，核心力量是核心穩(wěn)定性的具體表現(xiàn)形式。對(duì)于核心穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)不能單純從骨骼肌肉系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的角度去考慮，而忽視整體的脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)和腹內(nèi)壓對(duì)脊柱穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)以及產(chǎn)生的顯著影響。

2.2 腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure)

脊柱的穩(wěn)定性依靠于動(dòng)態(tài)肌肉的相互協(xié)調(diào)以及拮抗肌的精確控制來限制肌肉的過度運(yùn)動(dòng)。其中一個(gè)重要的影響脊柱穩(wěn)定性和剛度的參數(shù)就是腹內(nèi)壓[10-14]。腹內(nèi)壓是由膈肌、盆底肌和腹橫肌調(diào)節(jié)的。Frank的證據(jù)顯示，在吸氣階段，考慮到腹壁和盆底肌會(huì)平衡各自的張力，膈肌下降提高腹內(nèi)壓，在這個(gè)運(yùn)動(dòng)時(shí)胸部和腹部區(qū)域會(huì)向前后方向，側(cè)方降低胸廓的擴(kuò)張和最低優(yōu)化胸廓的運(yùn)動(dòng)[6]。在呼氣階段時(shí)，胸廓?jiǎng)t會(huì)返回靜止時(shí)的狀態(tài)。在呼吸過程中這些內(nèi)在脊柱穩(wěn)定性的肌肉提供與腹內(nèi)壓匹配的張力，同時(shí)也是為了提高脊柱的穩(wěn)定性。過去人們普遍認(rèn)為腹內(nèi)壓的升高會(huì)增加脊柱的穩(wěn)定性，然而腹內(nèi)壓降低脊柱負(fù)荷的原理卻存在爭議。有報(bào)道顯示，在靜力性和上舉重物期間腹內(nèi)壓升高可以降低脊柱的負(fù)荷[15-17]。但與此相反，一項(xiàng)研究結(jié)果顯示在瓦式動(dòng)作中，腹內(nèi)壓升高會(huì)同時(shí)增加椎間盤破裂的壓力，同時(shí)在脊旁肌營養(yǎng)不良患者的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)中上舉時(shí)脊柱的負(fù)荷也沒有降低[18]。Arjmand等的一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)學(xué)研究顯示，腹內(nèi)壓的卸載效應(yīng)比向前上舉重物更為有效，但是在直立姿勢中腹內(nèi)壓降低脊柱負(fù)荷的能力只適用于腹肌協(xié)調(diào)性比較差的時(shí)候[19]，說明降低負(fù)荷和增加穩(wěn)定性的腹內(nèi)壓活動(dòng)看起來像是一個(gè)姿勢或者一項(xiàng)具體的活動(dòng)和任務(wù)。

2.3 脊柱穩(wěn)定性系統(tǒng)(integrated spinal stabilizing system,ISSS)

Panjabi認(rèn)為脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)是由三個(gè)相互影響的系統(tǒng)組成，分別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉和骨骼系統(tǒng)[20-21]。其中Kolar提出ISSS包括深部的頸屈肌、頸椎和上胸椎的伸肌、骨盆、腹肌以及下胸椎和腰椎的伸肌，同時(shí)這些肌肉的相互協(xié)調(diào)共同構(gòu)成ISSS[22]。這些內(nèi)在脊柱穩(wěn)定性的肌肉提供與腹內(nèi)壓匹配的張力，從而提高脊柱的穩(wěn)定性[23-28]。軀干肌在成年人的活動(dòng)中所扮演的角色已經(jīng)被越來越多人研究和討論，許多學(xué)者嘗試著去證明軀干肌在運(yùn)動(dòng)和肌肉功能上起決定性因素。簡而言之，在預(yù)想的軀干神經(jīng)肌肉的改變和激活都會(huì)影響四肢肌肉運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)與協(xié)調(diào)。核心肌群的方法強(qiáng)調(diào)在靜力性或持續(xù)的姿勢中精確及時(shí)地調(diào)控肌肉，肌肉間的相互協(xié)調(diào)對(duì)有效的運(yùn)動(dòng)十分重要。膈肌通過對(duì)腹內(nèi)壓的調(diào)節(jié)，從而影響脊柱的穩(wěn)定性。在早期的姿勢發(fā)育中，膈肌的原始功能就是作為呼吸??；隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的成熟和發(fā)展，大約在4個(gè)月左右，脊柱矢狀面上的穩(wěn)定性得到發(fā)育，骨盆、胸廓完全是后期建立的發(fā)生在水平面上的運(yùn)動(dòng)，包括滾、翻身、爬行，最終過度到直立的姿勢。當(dāng)6個(gè)月時(shí)，腹式呼吸和胸式呼吸相互協(xié)調(diào)，膈肌就具有了呼吸和維持姿勢的雙重功能。膈肌的雙重功能對(duì)于脊柱的穩(wěn)定性以及運(yùn)動(dòng)員在表演各種復(fù)雜的復(fù)合運(yùn)動(dòng)中十分重要。已有研究顯示，膈肌的啟動(dòng)對(duì)上舉重物時(shí)四肢肌肉姿勢的穩(wěn)定性有很大作用[15,28-32]。Kolar的研究顯示，腹內(nèi)壓的調(diào)節(jié)和脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)都會(huì)被膈肌力量不足所破壞，常常導(dǎo)致脊柱的壓縮負(fù)荷增大，這是由脊柱表面伸肌運(yùn)動(dòng)代償導(dǎo)致[22]。另外，由于上胸廓和下胸廓肌肉的失衡導(dǎo)致胸廓常常處于不規(guī)則的姿勢，從而也破壞了腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)和脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)[31-32]。

脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)為肌肉所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)提供了一個(gè)支點(diǎn)。如腰大肌的功能是主要的屈肌，在脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)保持穩(wěn)定時(shí)產(chǎn)生很小的機(jī)械作用。然而，在脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)失衡時(shí)，腰大肌的拉力會(huì)導(dǎo)致腰段運(yùn)動(dòng)時(shí)的前剪切負(fù)荷增大。這時(shí)，神經(jīng)肌肉不是靜止的，而本能上有代償機(jī)制，即提供一個(gè)功能上的集中連接點(diǎn)，這個(gè)點(diǎn)被Kolar稱之為聯(lián)合向心性[31]。聯(lián)合向心性允許關(guān)節(jié)面上肌肉能承受最佳負(fù)荷，再通過運(yùn)動(dòng)鏈?zhǔn)棺钚C(jī)械效應(yīng)的壓力在韌帶，軟骨和關(guān)節(jié)面上。脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)的不足會(huì)影響與它相關(guān)的肌肉，可能會(huì)導(dǎo)致過大的拉力或者由于代償性動(dòng)作使肌肉過度運(yùn)動(dòng)。

另外，前庭器官對(duì)核心穩(wěn)定性起著重要作用，在運(yùn)動(dòng)時(shí)人體的前庭系統(tǒng)在反復(fù)受到同樣的加速度刺激之后，它的反應(yīng)性逐漸減弱，稱為前庭習(xí)服，從而身體的穩(wěn)定性得到提高。與此同時(shí)，呼吸的調(diào)節(jié)作用和正確的對(duì)位對(duì)線的姿勢為核心穩(wěn)定性訓(xùn)練打下基礎(chǔ)，有利于保持核心穩(wěn)定。

3 核心穩(wěn)定性的臨床應(yīng)用

3.1 體育訓(xùn)練

核心穩(wěn)定性最早應(yīng)用于體育訓(xùn)練中，其主要目的是提高運(yùn)動(dòng)員的競技水平，預(yù)防損傷。Sharma等對(duì)排球運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行9周的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)排球運(yùn)動(dòng)員的軀干穩(wěn)定性、跳躍和平衡能力都有顯著改善[33]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練主要是采用不穩(wěn)定訓(xùn)練，一方面不穩(wěn)定訓(xùn)練可以加強(qiáng)對(duì)中樞系統(tǒng)的重復(fù)刺激，進(jìn)而提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)員肌纖維參與收縮的能力(即中樞激活提高)，提高對(duì)肌肉的控制能力；另一方面也不斷加強(qiáng)本體感受器的刺激，提高機(jī)體對(duì)支撐面積的感受，提高核心穩(wěn)定性，預(yù)防損傷。

3.2 腦卒中

腦卒中是由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙。腦卒中患者偏癱側(cè)軀干的肌肉存在運(yùn)動(dòng)控制障礙，使得患者在平衡功能方面難以較好地將偏癱側(cè)穩(wěn)定在功能動(dòng)作的變化中。以往研究表明，軀干肌的強(qiáng)化也可以增強(qiáng)偏癱患者的平衡功能和步行功能[34]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練主要是將腰-骨盆-髖關(guān)節(jié)作為一個(gè)整體進(jìn)行力量的強(qiáng)化，比以往的軀干肌強(qiáng)化訓(xùn)練更能從動(dòng)作的整體性上提高患者的運(yùn)動(dòng)能力。林松等通過對(duì)腦卒中患者進(jìn)行核心肌力訓(xùn)練，顯著提高腦卒中患者的平衡能力和日常生活活動(dòng)能力[35]。張建社等通過提高腦卒中患者核心穩(wěn)定性，進(jìn)一步有效改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及軀干控制能力，提高患者日常生活的能力[36]。腦卒中患者具體的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練方法有：①患者取長坐位，治療師協(xié)助患者緩慢后傾骨盆，維持10 s，隨后再前傾骨盆，維持10 s；②仰臥位，屈髖屈膝，足平放在床上，做橋式運(yùn)動(dòng)；③俯臥位，雙肘部支撐，雙膝屈曲(不能完成時(shí)可輔助)，使軀干抬離床面，維持5～10 s，緩慢放松，軀干下落至床面；④在相對(duì)不穩(wěn)定的支持面上做抗阻運(yùn)動(dòng)，如仰臥起坐，腰部系沙袋做屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等；⑤關(guān)于核心肌群的懸吊訓(xùn)練；⑥仰臥位，雙手Bobath握手，在床上練習(xí)左右的翻身動(dòng)作，可以很好地訓(xùn)練軀干??；⑦仰臥位，治療師一手放在隔肌處，提示盡量腹式呼吸，并隨其呼吸節(jié)律交替性加壓或放松，另一手以叩擊或拍打手法刺激腹肌的收縮[37]；⑧患者坐位，患者雙手扶膝，治療師雙手控制患者軀干進(jìn)行骨盆前傾、后傾訓(xùn)練，然后訓(xùn)練患側(cè)軀干伸展和軀干側(cè)屈輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；⑨應(yīng)用Bobath球訓(xùn)練軀干的屈曲、伸展、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)的控制，然后返回中立位；⑩仰臥位，屈髖屈膝，雙膝及雙足并攏，做軀干的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)并維持。

3.3 腦癱

核心穩(wěn)定性是基于人體運(yùn)動(dòng)發(fā)育學(xué)理論，人體是按照由近到遠(yuǎn)的發(fā)育順序，所以軀干和脊柱的穩(wěn)定對(duì)于四肢隨意運(yùn)動(dòng)的發(fā)展具有重大意義。在發(fā)育過程中中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟與骨骼、肌肉和軟組織的結(jié)構(gòu)或解剖學(xué)上存在很強(qiáng)的同步性，其中大腦的成熟影響著運(yùn)動(dòng)的發(fā)育，同時(shí)運(yùn)動(dòng)類型的發(fā)展也影響著大腦結(jié)構(gòu)。這種關(guān)系在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)十分常見，會(huì)對(duì)發(fā)育的同步性和肌肉的協(xié)同性造成不可逆的損害。失去協(xié)調(diào)的肌肉、軟組織和關(guān)節(jié)的發(fā)育也會(huì)改變關(guān)節(jié)的位置和形態(tài)，最終導(dǎo)致整個(gè)姿勢的改變。大多數(shù)腦癱患兒存在著姿勢異常，這是由于腦癱患兒中樞系統(tǒng)損害，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)，骨骼肌肉系統(tǒng)和軟組織之間的不協(xié)調(diào)，破壞脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)。另外也由于大多數(shù)腦癱患兒存在著呼吸肌肌張力異常，從而嚴(yán)重影響腹內(nèi)壓，最終破壞核心穩(wěn)定性，導(dǎo)致姿勢的異常。王永峰等將核心穩(wěn)定性訓(xùn)練應(yīng)用于痙攣型腦癱患兒，實(shí)驗(yàn)證明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練有利于改善痙攣型腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能及步行能力[38]。宋雄等提出以訓(xùn)練軀干深層肌肉運(yùn)動(dòng)控制為基礎(chǔ)的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練應(yīng)用于腦癱患兒，在改善步行能力方面取得良好的療效[39]。

3.4 下腰背痛

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在下腰背痛中越來越受歡迎，應(yīng)歸結(jié)于在下腰背痛的患者中觀察到腹肌的異常激活模式。目前有大量的證據(jù)顯示，大量有慢性下腰背痛和骶髂關(guān)節(jié)疼痛的患者缺乏核心肌肉的募集，顯示出核心穩(wěn)定性不足[40-45]。也有證據(jù)顯示，慢性下腰背痛的患者由于缺乏核心穩(wěn)定性肌肉的募集會(huì)易疲勞、橫截面減小和一些脊柱旁肌的脂肪浸潤[39]。另外當(dāng)軸向抵抗作用于四肢時(shí)，膈肌不規(guī)則姿勢的激活也可能是導(dǎo)致慢性腰背痛的潛在原因，這是因?yàn)樵诩怪母箖?nèi)側(cè)區(qū)有過大的拉力[46]。因此對(duì)于不同肌肉骨骼條件下?lián)p傷的預(yù)防和脊柱疾病的治療，核心穩(wěn)定性的訓(xùn)練具有強(qiáng)大的理論基礎(chǔ)。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練通過訓(xùn)練核心肌群，改善脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)，防止肌肉異常的啟動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)過程中導(dǎo)致的其他肌肉的代償和過度活動(dòng)。目前已有一些隨機(jī)試驗(yàn)[31,47-50]支持下腰背痛適合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，通過訓(xùn)練可以提高核心肌群的穩(wěn)定性從而抑制下腰背痛患者的疼痛[51-53]。但是另外也有證據(jù)顯示這些試驗(yàn)存在不足，例如方法上的缺陷，缺乏真實(shí)的控制和統(tǒng)計(jì)學(xué)的誤差[42,47]。雖然核心穩(wěn)定性的加強(qiáng)在解決肌肉骨骼上一些問題的治療和預(yù)防下腰背痛方面具有強(qiáng)大的理論基礎(chǔ)并在廣泛的臨床研究中予以證實(shí)，但是研究還是會(huì)受到限制。已有一些研究顯示出與之相矛盾的結(jié)果。在此，需要未來更進(jìn)一步的研究去闡述更準(zhǔn)確的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練程序，去論證與其他訓(xùn)練方法相比在下腰背痛的預(yù)防中顯現(xiàn)出的優(yōu)勢并確定其治療效果。

4 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練提供了一套功能性測試去評(píng)估脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)，幫助找到功能性紊亂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如膈肌激活試驗(yàn)、仰臥位手臂抬高試驗(yàn)、頭部屈曲和俯臥位頭部旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)等。目前最常見的就是坐位膈肌試驗(yàn)[6]，即檢查者將示指和中指輕輕地放在被檢查者的肋弓去發(fā)現(xiàn)在呼吸階段胸腔的運(yùn)動(dòng)，在這個(gè)過程中拇指放在胸腰部脊柱旁肌肉上，檢測肌肉收縮時(shí)的張力，環(huán)指和小指輕輕地放在側(cè)方的腹壁上去監(jiān)測在呼吸過程中抵抗離心收縮時(shí)腹壁針對(duì)腹內(nèi)壓的變化。除此之外，被檢查者在吸氣和呼氣時(shí)，檢查者需觀察總體的姿勢和監(jiān)測胸廓和腹壁的運(yùn)動(dòng)。對(duì)于核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，Kolar曾說過“每個(gè)發(fā)育位置就是一個(gè)運(yùn)動(dòng)位置”[22]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練起源于人體發(fā)育學(xué)，在訓(xùn)練中，要保證在動(dòng)力學(xué)鏈上關(guān)節(jié)的中心位置，使每個(gè)關(guān)節(jié)局部或遠(yuǎn)端的肌肉都發(fā)揮協(xié)調(diào)的功能，可以遵循上述提到的人體發(fā)育規(guī)律進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。如依照小兒的翻身、坐起、爬行等訓(xùn)練患者的核心肌群。在訓(xùn)練過程中需遵循以下幾個(gè)原則：①恢復(fù)正常的呼吸形式和腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)；②在任何動(dòng)態(tài)的四肢運(yùn)動(dòng)時(shí)需建立良好的支撐；③在運(yùn)動(dòng)過程中確保所有的關(guān)節(jié)都很好地集中；④在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中抗阻或負(fù)荷都必須適合患者的能力去調(diào)節(jié)。但是目前，還沒有系統(tǒng)的關(guān)于根據(jù)人體發(fā)育學(xué)原理制定的訓(xùn)練方法。

在國內(nèi)，關(guān)于核心力量的訓(xùn)練多采用不穩(wěn)定訓(xùn)練，借助動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定的支撐面創(chuàng)造一個(gè)動(dòng)態(tài)的訓(xùn)練環(huán)境，使患者在不穩(wěn)定性支撐面上保持靜力性姿勢去激活軀干深層的肌肉來訓(xùn)練核心穩(wěn)定性。由于身體在不穩(wěn)定的支撐面上姿勢難以保持穩(wěn)定狀態(tài)、重心位置難以固定不變，身體必須不斷地調(diào)整姿勢以控制身體重心和姿勢的平衡與穩(wěn)定。此時(shí)，核心肌群的工作負(fù)荷變大，神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)的刺激效果增強(qiáng)。在此過程中治療師也可以對(duì)患者進(jìn)行觸覺誘導(dǎo)，鼓勵(lì)患者要學(xué)會(huì)主動(dòng)去激活軀干的一些肌肉。另外有研究表明，腰椎骨盆的姿勢訓(xùn)練可以活化深層的穩(wěn)定軀干的肌肉，比如橫向的腹橫肌和多裂肌[54]，訓(xùn)練中也要時(shí)刻強(qiáng)調(diào)脊柱的直立，增加其訓(xùn)練效果。而最終的戰(zhàn)略則是“訓(xùn)練大腦”，通過治療師的指導(dǎo)，患者實(shí)現(xiàn)在中樞控制下關(guān)節(jié)穩(wěn)定，肌肉之間的相互協(xié)調(diào)，完成理想的有質(zhì)量的運(yùn)動(dòng)。

5 展望

目前對(duì)于腦卒中的康復(fù)治療大都采用神經(jīng)生理學(xué)療法，而傳統(tǒng)的神經(jīng)生理學(xué)療法大多重視四肢及大肌群的訓(xùn)練而忽視軀干以及深部小肌群的訓(xùn)練，對(duì)于軀干肌肉的訓(xùn)練大都也是通過橋式運(yùn)動(dòng)和骨盆控制訓(xùn)練來實(shí)現(xiàn)。而核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的提出彌補(bǔ)了傳統(tǒng)神經(jīng)生理學(xué)對(duì)軀干及深層小肌肉的訓(xùn)練不足，為腦卒中患者的軀干控制訓(xùn)練提出了新的方法和理論。但是對(duì)于腦卒中患者而言，在軀干大肌肉還不協(xié)調(diào)或力量不足的情況下很難進(jìn)行對(duì)軀干深層肌肉的訓(xùn)練，所以對(duì)于核心穩(wěn)定性訓(xùn)練介入腦卒中患者的時(shí)機(jī)臨床上還沒有一個(gè)準(zhǔn)確的定論。另外腦卒中患者的情況個(gè)體差異很大，如何根據(jù)腦卒中患者的功能障礙提供系統(tǒng)有效的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練及其評(píng)估工具，還需進(jìn)一步研究和探討，以確定其療效。

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