PDCA循環(huán)在急救車專項(xiàng)質(zhì)量規(guī)范管理中的應(yīng)用

徐 琴 ，肖繼榮 ，丁永艷 ，黃 俊

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.骨科；c.腫瘤科；d.急診科，湖北 荊州 434020）

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是進(jìn)行全面質(zhì)量管理活動的基本方法，具體指計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和處理（Action），PDCA 循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序[1]。急救車是臨床工作必備的搶救設(shè)施，其質(zhì)量管理的優(yōu)劣，直接影響患者搶救成功率和患者搶救生存后的生活質(zhì)量。為了規(guī)范急救車管理，確保質(zhì)量與安全，結(jié)合三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求，本院從2013年7—11月將急救車納入專項(xiàng)質(zhì)量檢查項(xiàng)目運(yùn)用PDCA方法進(jìn)行全面質(zhì)控，取得明顯效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，目前正在積極籌備迎接《三級綜合醫(yī)院評審》。全院共有51個護(hù)理單元，每個護(hù)理單元配置1臺急救車，共有51臺急救車（分3種不同規(guī)格）。

1.2 評估工具 根據(jù)醫(yī)院評審的要求結(jié)合本院的具體情況擬定急救車查檢表。目前我院有急救藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，有急救藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負(fù)責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時補(bǔ)充，及時報(bào)損或更換，符合等級評審“C”檔，但未達(dá)到統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式即“A”檔[2]。新擬定急救車查檢表共5個條目，分別為急救藥品、急救物品、封條、鑰匙、接物本。重點(diǎn)查看4支一線急救藥品是否盒裝保存；急救物品是否分區(qū)存放；封條是否規(guī)范、有效；鑰匙放置是否合理、取用是否方便；封條是否納入接物本每班交接。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)施方法

1.3.1.1 計(jì)劃階段 （1）發(fā)現(xiàn)問題，分析原因。護(hù)理部管理委員會指定1名護(hù)士長為急救車專項(xiàng)負(fù)責(zé)人成立專項(xiàng)小組，在護(hù)理部分管質(zhì)量主任的指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院評審要求，結(jié)合本院的具體情況重新擬定急救車查檢表。2013年7月，以新擬定查檢表作為評估工具，對51個護(hù)理單元急救車進(jìn)行基線調(diào)查，并在調(diào)查中廣泛征求臨床護(hù)士長意見。調(diào)查結(jié)果如下：45臺急救車的4支一線急救藥品未盒裝保存，缺陷率88%，其中有3臺次急救藥品字跡模糊；30臺急救車的急救物品未分區(qū)存放，缺陷率59%；28臺急救車的封條使用粘貼無效，缺陷率55%；2臺急救車鑰匙存放位置不合格，缺陷率4%；38臺急救車封條未納入接物本進(jìn)行每班交接,缺陷率75%。針對調(diào)查結(jié)果，管理委員會通過開展頭腦風(fēng)暴法，發(fā)現(xiàn)在評估工具、人員方面、科室管理都存在不足的因素，但根本原因在評估工具方面。2013年7月前，一直沿用我院《護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》中《急救車管理細(xì)則》作為日常工作指導(dǎo)和檢查評估工具，該細(xì)則雖然從急救車交接、急救藥品與物品配置管理等方面做了相關(guān)規(guī)定，但在某些方面未作統(tǒng)一細(xì)化要求，如“急救物品按規(guī)定位置放置、排列整齊”不能體現(xiàn)在同一平面空間將不同類急救物品再分區(qū)有序存放要求，也沒有全院統(tǒng)一的急救車示意圖進(jìn)行明確指示。而新版評估工具急救車查檢表中新增細(xì)化項(xiàng)目，如一線急救藥品存放要求盒裝保存，急救物品要求再分區(qū)放置、封條統(tǒng)一規(guī)范使用與管理等，均未在《急救車管理細(xì)則》中體現(xiàn)出來，導(dǎo)致許多重要的信息未能讓護(hù)士采集獲得，致使調(diào)查結(jié)果明顯不理想。另外在調(diào)查中出現(xiàn)的3臺次一線急救藥品字跡模糊，均與藥品散裝存放于急救車每班交接查看反復(fù)摩擦瓶體有關(guān)。（2）計(jì)劃階段。經(jīng)管理委員會討論，結(jié)合臨床護(hù)士長意見，將評估工具中新增細(xì)化項(xiàng)目具體化規(guī)范化，全院統(tǒng)一組織學(xué)習(xí)實(shí)施。

1.3.1.2 實(shí)施階段 （1）統(tǒng)一急救藥物品種。將急救藥物品種分為基本搶救藥物和?？茡尵人幬??；緭尵人幬锶航y(tǒng)一，由護(hù)理部組織醫(yī)務(wù)處、藥劑科、重癥監(jiān)護(hù)室及部分臨床科室科主任共12人召開會議進(jìn)行討論表決，確定以下12種藥物為全院必備的基本搶救藥物：鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、尼可剎米、洛貝林、利多卡因、多巴胺、西地蘭、速尿、地塞米松、安定、氨茶堿。?？茡尵人幬镉筛骺剖腋鶕?jù)科室實(shí)際情況擬定。全院統(tǒng)一一線急救藥物基數(shù)不變?nèi)詾?支，二線基本搶救藥物備用數(shù)量10支不變，二線?？茡尵人幬飩溆脭?shù)量根據(jù)科室實(shí)際情況而定。各科急救藥品品種確定后上報(bào)護(hù)理部備案，按全院統(tǒng)一規(guī)范順序存放于指定位置。（2）統(tǒng)一急救物品品種。在廣泛調(diào)研和征求護(hù)士長意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際需求，分別對目前全院使用的3種規(guī)格急救車中的物品確定品種并統(tǒng)一分類分區(qū)存放于固定位置，避免放置隨意雜亂無序。（3）規(guī)范急救車封條管理。對急救車封條進(jìn)行設(shè)計(jì)并聯(lián)系廣告公司對全院3種不同規(guī)格急救車尺寸進(jìn)行測量后統(tǒng)一制作。急救車封條內(nèi)容包括封存時間、失效時間、檢查人簽名、核對人簽名[3]。每種規(guī)格急救車封條統(tǒng)一粘貼位置，保證封條的有效性。（4）制作急救車示意圖。以科室為單位制作包含文字和圖片的示意圖，統(tǒng)一粘貼在搶救車的固定位置，便于查看和使用[4]。根據(jù)示意圖的要求，全院統(tǒng)一制作材質(zhì)、大小、文字相同的藥品、物品標(biāo)識，統(tǒng)一粘貼。（5）修訂《急救車管理制度》。根據(jù)急救車規(guī)范后的新標(biāo)準(zhǔn)，從急救車使用要求、“五定”執(zhí)行、放置規(guī)范、藥品管理、交接制度方面做了再規(guī)定，并制作成統(tǒng)一標(biāo)識牌懸掛于急救車上，保證臨床工作有據(jù)可行。急救車放置位置全院實(shí)行地面醒目標(biāo)識，內(nèi)科樓統(tǒng)一放置治療室，外科樓統(tǒng)一放置處置間。（6）梳理基礎(chǔ)急救藥物知識。為提升護(hù)理人員急救藥物知識水平，保證搶救用藥安全，對12種基本急救藥物的藥理作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、配伍禁忌、適應(yīng)證、禁忌證、用法及用量進(jìn)行了梳理并制作成表格下發(fā)，切實(shí)指導(dǎo)臨床工作。（7）修訂《急救車接物本》。對現(xiàn)有的急救車接物本進(jìn)行了修訂，納入了《急救車管理制度》、《急救車示意圖》、基礎(chǔ)急救藥物知識，以供臨床工作隨時查閱。（8）全院組織實(shí)施。通過全院護(hù)士長例會進(jìn)行傳達(dá)。要求各科自9月1日起執(zhí)行新規(guī)定，啟用新《急救車接物本》并按要求規(guī)范填寫，并將急救車管理制度、急救藥物知識納入晨間提問內(nèi)容學(xué)習(xí)強(qiáng)化。

1.3.1.3 檢查階段 專項(xiàng)小組分別于2013年9月25日、10月23日、11月27日對全院急救車進(jìn)行了3次持續(xù)追蹤。檢查內(nèi)容包括方案中各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3.1.4 處理階段 對比前后檢查結(jié)果問題出現(xiàn)的數(shù)目，本專項(xiàng)獲得較大的成效，充分體現(xiàn)了2011版醫(yī)院評審持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求。為保證臨床工作安全，必須重視病區(qū)急救車品質(zhì)及使用的管理，而建立完善的管理制度是前提。由此，我們可固化流程，護(hù)理部定期對全院急救車進(jìn)行督導(dǎo)反饋，由相應(yīng)的科室做出分析整改，并作為下一循環(huán)急救車管理的監(jiān)控焦點(diǎn)進(jìn)行持續(xù)追蹤[5]。在本次持續(xù)追蹤的過程中，發(fā)現(xiàn)急救藥品盒外雖然醒目標(biāo)明有效期，但未進(jìn)行集中管理，因此提出下一整改目標(biāo)——全院統(tǒng)一制定《急救車藥品效期登記本》；對于梳理的12種基礎(chǔ)急救藥物知識考核也將納入下一循環(huán)質(zhì)控焦點(diǎn),真正實(shí)現(xiàn)通過檢查促進(jìn)工作,不斷提升管理水平。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

PDCA使用前后不同時段項(xiàng)目缺陷率比較，除鑰匙存放前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P=0.21），其余4項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）。見表1。

表1 PDCA實(shí)施前后不同時段急救車管理項(xiàng)目缺陷率對比（臺，%）

3 討論

3.1 實(shí)施PDCA能降低急救車管理項(xiàng)目缺陷率，提高急救車質(zhì)量管理 PDCA循環(huán)管理方法是醫(yī)院進(jìn)行全面質(zhì)量管理的有效方法[6]，2011版醫(yī)院評審評分說明的制定即遵循了PDCA循環(huán)原理。為提升急救車管理質(zhì)量，為患者搶救贏得寶貴時間，我院將PDCA循環(huán)用于急救車規(guī)范管理中，通過近幾個月的實(shí)施效果明顯。目前，我院急救車達(dá)到了統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，符合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)中“A”檔。4支一線急救藥品統(tǒng)一進(jìn)行盒裝保存，盒外注明有效期全院統(tǒng)一順序存放，物品分類分層放置并在同層中使用收納盒實(shí)行再分區(qū)，便于交接、取用與管理。4支一線急救藥品盒裝保存后，減輕了護(hù)士交接班時的工作量，也避免了單支取放核對時與瓶體字跡摩擦導(dǎo)致字跡模糊的現(xiàn)象。在基線調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員對封條使用概念模糊，封條粘貼方式無效，表現(xiàn)在急救車柜門未全部封閉、封條反復(fù)開啟后依然完好；使用封條后急救車不再進(jìn)行每班交接；急救車上鎖后將鑰匙放置于其他處，給搶救工作帶來了極大的安全隱患。針對以上情況，護(hù)理部統(tǒng)一制作3種不同規(guī)格急救車封條后，并就粘貼介質(zhì)及方法在3個科室試用尋求最佳方案后，在全院推廣。另外，貼封條未使用情況下除了每周清點(diǎn)整理交接外，為了保證急救車備用狀態(tài)，每班應(yīng)對封條完好性進(jìn)行檢查并登記在急救車接物本上。對于急救車鑰匙統(tǒng)一要求使用合適長度長繩懸掛在急救車旁固定位置便于開啟。實(shí)施后結(jié)果顯示：除鑰匙存放項(xiàng)目外，藥品盒裝保存、物品分區(qū)存放、封條使用及交接班4項(xiàng)較實(shí)施前有明顯改善，說明PDCA循環(huán)用于急救車質(zhì)量規(guī)范管理中是切實(shí)有效的。究其原因，與實(shí)施過程中制作急救車示意圖、修訂急救車管理制度、規(guī)范急救車封條管理，將以往標(biāo)準(zhǔn)中未統(tǒng)一細(xì)化方面做具體規(guī)定，并通過圖片直觀呈現(xiàn)，便于護(hù)士準(zhǔn)確無誤采集信息等密切相關(guān)。另外9月、10月、11月連續(xù)3次持續(xù)追蹤不斷督導(dǎo)改進(jìn)，也有力保證了實(shí)施效果。第3次持續(xù)追蹤檢查結(jié)果中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，如物品未分區(qū)存放、封條未交接班均與本月新職工上崗、對標(biāo)準(zhǔn)未理解未掌握有關(guān)，這提示在今后工作中要加強(qiáng)新進(jìn)人員培訓(xùn)與管理。鑰匙存放項(xiàng)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與改進(jìn)前缺陷數(shù)少有關(guān)。

3.2 通過實(shí)施PDCA循環(huán)管理可明確下一輪整改目標(biāo) 目前，由于諸多原因，醫(yī)院普遍存在護(hù)理人員斷層、年輕護(hù)士扎堆現(xiàn)象，輪科勢必成為提高年輕護(hù)士履職能力的有效途徑。對全院急救車統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式從很大程度上減少了輪科護(hù)士對新科室急救車陌生感，以便于他們更快地適應(yīng)新崗位工作角色。PDCA循環(huán)特點(diǎn)是不斷轉(zhuǎn)動、階梯式上升，而A階段是推動PDCA循環(huán)關(guān)鍵，這也同時提出了下一輪整改目標(biāo)——全院統(tǒng)一制定《急救車藥品效期登記本》便于藥品效期集中管理；進(jìn)行梳理后12種基礎(chǔ)急救藥物知識考核提高護(hù)士理論水平，切實(shí)促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保證臨床救治安全。

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