經(jīng)口氣管插管患者2種口腔護(hù)理的效果Meta分析

王 葉 ，柳書(shū)悅 ，郭 艷 ，覃惠英

（1.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510080；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510080）

經(jīng)口氣管插管是將導(dǎo)管經(jīng)口插入氣管從而建立氣體通道，維持呼吸功能的搶救措施[1]，其具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、易于排痰、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，常成為臨床搶救急危重癥患者的首選措施[2]。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于危重、昏迷等生活不能自理的患者，臨床上一直延用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法[3]。但對(duì)于經(jīng)口氣管插管患者，傳統(tǒng)方法不易于操作[4]；且棉球不易擦凈牙表面的菌斑及軟垢[5]；不能有效的清潔患者口腔上腭、頰部及舌面上的污垢及血跡，增加了口腔感染及其他并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)[6]。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的針對(duì)經(jīng)口氣管插管患者這一特殊人群的口腔護(hù)理干預(yù)指南。因此，護(hù)理學(xué)界和口腔醫(yī)學(xué)界都把如何提高經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理質(zhì)量作為前沿課題之一[7]。為預(yù)防經(jīng)口氣管插管患者口腔感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，護(hù)理人員不斷對(duì)其口腔護(hù)理操作方法進(jìn)行探索和改良[8-9]，力求找出清潔效果最明顯、不良反應(yīng)相對(duì)較小的方法。其發(fā)展經(jīng)歷了棉球擦拭法、口腔沖洗法、擦拭+沖洗法,其中擦拭+沖洗法是棉球擦拭法與口腔沖洗相結(jié)合的一種新型的改良方法。部分研究[10]得出結(jié)論，擦拭+沖洗法在改善口腔清潔效果、減輕口腔并發(fā)癥等方面優(yōu)于其他法，而牙刷+沖洗法的清潔效果最佳。盡管目前已有大量研究對(duì)牙刷+沖洗法與棉球擦拭法的清潔效果進(jìn)行了比較[11-14]，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法與使用棉球擦拭法2種方法口腔清潔效果比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。本研究擬Meta分析來(lái)明確牙刷+沖洗法較棉球擦拭法的優(yōu)勢(shì)，為以后同類研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集 收集國(guó)內(nèi)外各數(shù)據(jù)庫(kù)（萬(wàn)方、CNKI、VIP、PubMed、The Cochrance Library、Sinomed） 的經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法與使用棉球擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理的臨床對(duì)照試驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn)，語(yǔ)言種類限制為中文和英文。檢索詞主要是：經(jīng)口氣管插管、口腔護(hù)理、牙刷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，oral hygiene，intensive care unit，critical care，toothbrush，ventilatedassociated pneumonia。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象：入住重癥監(jiān)護(hù)室，建立經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的患者；研究類型：臨床對(duì)照的前瞻性試驗(yàn)；干預(yù)措施：牙刷+沖洗法與棉球擦拭法之間的比較；結(jié)局指標(biāo)包括以下指標(biāo)中的1項(xiàng)或多項(xiàng)：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、口腔異味發(fā)生率、口腔潰瘍發(fā)生率、牙菌斑指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間；資料收集方法正確，患者同質(zhì)性較好。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 原始文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、報(bào)道信息太少等無(wú)法利用的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料收集不全、結(jié)局指標(biāo)無(wú)法提取等；重復(fù)報(bào)告文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)于完全隨機(jī)分配的文獻(xiàn)，采用Jadad量表[15]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，總分5分，1～2分為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。而未采用完全隨機(jī)分配的文獻(xiàn)（如根據(jù)入院順序、入院號(hào)、生日單雙數(shù)等分配方案進(jìn)行分組），根據(jù)“非隨機(jī)對(duì)照臨床使用治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與記分表”[16]進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分達(dá)8分及以上者為高質(zhì)量[17]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用由國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作組（The Cochrane Collaboration）提供的Revman 5.1對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。二分類變量資料的效應(yīng)指標(biāo)采用RR，連續(xù)性變量資料的效應(yīng)指標(biāo)采用WMD。用Z檢驗(yàn)得到納入文獻(xiàn)合并統(tǒng)計(jì)量的概率P值。若P≤0.05，則認(rèn)為納入文獻(xiàn)的合并統(tǒng)計(jì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用I2來(lái)表示異質(zhì)性的大小[18]，I2＜25%為低度異質(zhì)性；I2位于25%～50%為中度異質(zhì)性；I2＞50%為高度異質(zhì)性。本研究中，采用P值和I2同時(shí)來(lái)判斷納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析時(shí)，若同時(shí)滿足P＞0.05且I2＜50%，則認(rèn)為各研究的異質(zhì)性不明顯，否則需進(jìn)行亞組分析來(lái)分析異質(zhì)性可能的來(lái)源。當(dāng)結(jié)果出現(xiàn)顯著異質(zhì)性時(shí)使用隨機(jī)效應(yīng)模式；無(wú)異質(zhì)性時(shí)，使用固定效應(yīng)模式。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)概況 共檢索到國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)503篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終有21篇文獻(xiàn)進(jìn)入Meta分析，發(fā)表年份為2008—2012年，其中外文文獻(xiàn)4篇,中文文獻(xiàn)17篇,共包括患者2 494例。納入的21篇文獻(xiàn)均制定了明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告了各組的基線情況，包括患者的年齡、性別、疾病種類、氣管插管留置時(shí)間等，且均具有可比性。納入研究的結(jié)局指標(biāo)共有5個(gè)，包括二分類資料和連續(xù)性資料。二分類資料包括：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、口腔異味的發(fā)生率以及口腔潰瘍的發(fā)生率；連續(xù)性資料包括：牙菌斑指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間。文獻(xiàn)檢索篩選結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入21篇文獻(xiàn)中，有9篇的隨機(jī)方法有具體描述，屬于完全隨機(jī)，其中5篇中文文獻(xiàn),4篇英文文獻(xiàn),對(duì)這9篇文獻(xiàn)使用Jadad表進(jìn)行評(píng)分；另外12篇中，有7篇僅提及隨機(jī)方法，其具體使用何種隨機(jī)方案未描述；其余的5篇，4篇所用的隨機(jī)方案屬于偽隨機(jī)，1篇未說(shuō)明是否隨機(jī)，這12篇使用 “非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與記分表”進(jìn)行評(píng)分。具體評(píng)分情況見(jiàn)表1、表2。

表1 納入文獻(xiàn)的Jadad表評(píng)分

表2 納入文獻(xiàn)的非隨機(jī)對(duì)照臨床使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與記分表

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的Meta分析 共有11篇文獻(xiàn)[19—29]的結(jié)局指標(biāo)涉及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，包括患者1 380例，其中使用牙刷+沖洗法的患者692例，使用棉球擦拭法的患者688例。將納入的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示見(jiàn)圖2。 各研究間異質(zhì)性不顯著 （P=0.13＞0.05，I2=34%＜50%）。采用固定效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行合并，總體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=6.15，P＜0.001，說(shuō)明使用牙刷+沖洗法的患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率與使用棉球擦拭法者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。效應(yīng)指標(biāo)RR=0.49，95%CI（0.39，0.62），說(shuō)明經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法較使用棉球擦拭法呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率要低。

圖2 牙刷+沖洗法與棉球擦拭法呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的Meta分析

因此次分析納入文獻(xiàn)11篇＞5篇，采用繪制漏斗法來(lái)評(píng)估發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖3。由圖3可以看出漏斗圖左邊明顯多于右邊不呈基本對(duì)稱分布，提示發(fā)表偏倚的影響較大。

圖3 牙刷+沖洗法與棉球擦拭法呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率研究資料的漏斗圖

2.4 口腔異味發(fā)生率的Meta分析 共有11篇文獻(xiàn)[23，26，28，30—37] 的結(jié)局指標(biāo)涉及口腔異味的發(fā)生情況，包括患者1 281例，其中使用牙刷+沖洗法的患者有646例，使用棉球擦拭法的患者有635例。根據(jù)評(píng)估方法不同，進(jìn)行亞組分析，結(jié)果見(jiàn)圖4。根據(jù)操作護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理前的自身感受來(lái)進(jìn)行判斷的各研究間異質(zhì)性不顯著（P=0.31＞0.05，I2=16%＜50%），采用固定效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行合并。經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法的口腔異味發(fā)生率與使用棉球擦拭法者間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001）。其效應(yīng)指標(biāo)RR=0.32，95%CI（0.21，0.49），經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法其口腔異味發(fā)生率較使用棉球擦拭法者要低。采用一致評(píng)估方法的4篇文獻(xiàn)其異質(zhì)性不顯著（P=0.15＞0.05，I2=44%＜50%）， 采用固定效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行合并，經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法其口腔異味發(fā)生率與使用棉球擦拭法者間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 其效應(yīng)指標(biāo) RR=0.22，95%CI（0.15，0.31），說(shuō)明經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法其口腔異味發(fā)生率較使用棉球擦拭法者要低。

圖4 牙刷+沖洗法與棉球擦拭法口腔異味發(fā)生率的亞組分析

此次分析共納入11篇文獻(xiàn)，采用繪制漏斗圖來(lái)判斷文獻(xiàn)的偏倚性，見(jiàn)圖5，由圖可以看出漏斗圖呈基本對(duì)稱分布，提示發(fā)表偏倚的可能性小。

圖5 牙刷+沖洗法與棉球擦拭法口腔異味發(fā)生率研究資料的漏斗圖

2.5 口腔潰瘍發(fā)生率的Meta分析 共有9篇文獻(xiàn)[22—23，26，28，30—32，34，36]的結(jié)局指標(biāo)涉及口腔潰瘍的發(fā)生情況,包括患者1 125例,其中使用牙刷+沖洗法的患者有568例，使用棉球擦拭法的患者有557例。對(duì)其進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示見(jiàn)圖6。各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.51＞0.05，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行合成，總體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=5.16，P＜0.001，說(shuō)明經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法其口腔潰瘍的發(fā)生率與使用棉球擦拭法者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其效應(yīng)指標(biāo) RR=0.40，95%CI（0.29，0.57），說(shuō)明經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法其口腔潰瘍的發(fā)生率較使用棉球擦拭法者要低。

圖6 牙刷+沖洗法與棉球擦拭法口腔潰瘍發(fā)生率的Meta分析

此次Meta分析共納入9篇文獻(xiàn)，采用繪制漏斗圖法來(lái)判斷其發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖7。由圖可以看出漏斗圖呈基本對(duì)稱分布，說(shuō)明發(fā)表偏倚的影響較小。

圖7 牙刷+沖洗法與棉球擦拭法口腔潰瘍發(fā)生率研究資料的漏斗圖

2.6 口腔牙菌斑指數(shù)的Meta分析 共有6篇文獻(xiàn)[23，28，34，36，38—39]的結(jié)局涉及口腔牙菌斑指數(shù)情況，1篇英文文獻(xiàn)，5篇中文文獻(xiàn)，共包括患者609例，其中使用牙刷+沖洗法的患者有305例，使用棉球擦拭法的患者有304例。對(duì)其進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示見(jiàn)圖8。各研究間的異質(zhì)性顯著（P＜0.0001，I2=86%＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行合并，總體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=10.38，P＜0.0001，經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法其口腔牙菌斑指數(shù)與使用棉球擦拭法者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。效應(yīng)指標(biāo)WMD：-0.70，95%CI（-0.83，-0.57），說(shuō)明經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法其口腔牙菌斑指數(shù)較使用棉球擦拭法者少。

圖8 牙刷+沖洗法與棉球擦拭法口腔牙菌斑指數(shù)的Meta分析

牙菌斑指數(shù)的評(píng)估可受很多因素的影響，其中評(píng)估的方法，評(píng)估指數(shù)的單位，文獻(xiàn)質(zhì)量等均會(huì)使評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生偏倚。本研究納入的文獻(xiàn)中評(píng)估方法并不完全統(tǒng)一，評(píng)估指數(shù)單位均一致，文獻(xiàn)質(zhì)量都較好。評(píng)估方法不同是研究中存在的最大的影響因素，所以按不同的評(píng)估方法對(duì)其進(jìn)行分組，進(jìn)行亞組分析，亞組分析見(jiàn)圖6。

2.6.1 采用Siliness和Loe法進(jìn)行評(píng)估的Meta分析 共有3篇文獻(xiàn)評(píng)估的方法采用的是Siliness和Loe法或其改良法，因各研究間存在明顯異質(zhì)性（P＜0.001，I2=94%），只能采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行合并，結(jié)果顯示經(jīng)口氣管插管使用牙刷+沖洗法的牙菌斑指數(shù)與使用棉球擦拭法者間的差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001,WMD：-0.70，95%CI：-0.90，-0.51）。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果與原Meta分析結(jié)果一致。

2.6.2 采用Turesky法進(jìn)行評(píng)估的Meta分析 共有3篇文獻(xiàn)評(píng)估的方法采用的是Turesky法,將這3篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,從圖9可見(jiàn)，采用Turesky法的各研究間異質(zhì)性不明顯（P=0.5，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行合并，結(jié)果顯示經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法的牙菌斑指數(shù)較使用棉球擦拭法者的的差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，WMD：-0.68，95%CI：-0.80，-0.56）。 其 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 結(jié) 果 與 原Meta分析結(jié)果一致。

圖9 牙刷+沖洗法與棉球擦拭法口腔牙菌斑指數(shù)的亞組分析

2.7 機(jī)械通氣時(shí)間的Meta分析 共有5篇文獻(xiàn)[19—21，25，29]記錄了經(jīng)口氣管插管患者的平均機(jī)械通氣時(shí)間，其中3篇為英文文獻(xiàn)，2篇為中文文獻(xiàn)，共包括患者1 044例，其中使用牙刷+沖洗法的患者有523例，使用棉球擦拭法的患者有521例。將納入的5篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示見(jiàn)圖10。各研究間異質(zhì)性顯著（P=0.0002，I2=82%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行合成，總體效應(yīng)檢驗(yàn)Z=1.44，P=0.15，說(shuō)明經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法其機(jī)械通氣時(shí)間與使用棉球擦拭法者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD：-1.02，95%CI：-2.41，0.37）。

圖10 牙刷+沖洗法與棉球擦拭法機(jī)械通氣時(shí)間的Meta分析

納入的5篇文獻(xiàn)中，Meta分析結(jié)果顯示各研究間的異質(zhì)性顯著，通過(guò)亞組分析來(lái)明確異質(zhì)性的來(lái)源。國(guó)度不同是較大的混雜因素，所以按不同的國(guó)度進(jìn)行分組，亞組分析結(jié)果見(jiàn)圖8。

2.7.1 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的Meta分析 共有2篇中文文獻(xiàn),且兩研究間異質(zhì)性顯著（P＜0.0001，I2=95%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行合并，經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法其機(jī)械通氣時(shí)間與使用棉球擦拭法者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD：-1.71，95%CI：-2.41，-1.28），與未進(jìn)行亞組分析前的Meta分析結(jié)果一致。

2.7.2 國(guó)外文獻(xiàn)的Meta分析 共有3篇文獻(xiàn)為外文文獻(xiàn),將這3篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,從圖11可見(jiàn)，國(guó)外的各研究間異質(zhì)性不明顯 （P=0.98，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法其機(jī)械通氣時(shí)間與使用棉球擦拭法者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（WMD：-0.89，95%CI：-2.10，0.31），與未進(jìn)行亞組分析前的Meta分析結(jié)果一致。

3 討論

口腔護(hù)理既能保持患者口腔清潔，也能預(yù)防口腔疾病的發(fā)生[40]，建立經(jīng)口氣管插管是臨床上搶救和治療急危重患者的重要手段之一[41]。經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理方法最常用的就是棉球擦拭法，但近年來(lái)越來(lái)越多的臨床護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)，棉球擦拭法不能徹底有效的清潔口腔。本研究應(yīng)用較為可靠的Meta分析方法來(lái)對(duì)此進(jìn)行分析，結(jié)局表明經(jīng)口氣管插管患者使用牙刷+沖洗法較使用棉球擦拭法者其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、口腔異味發(fā)生率、口腔潰瘍發(fā)生率以及牙菌斑指數(shù)都要低，但對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間能否縮短這一結(jié)局指標(biāo)根據(jù)分析結(jié)果尚不能得出結(jié)論，尚需要進(jìn)行更多的研究來(lái)探討。此次研究結(jié)果為臨床上使用牙刷+沖洗法為經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理提供了證據(jù)。

3.1 牙刷的清潔作用較棉球擦拭更好 牙刷是正常人保持口腔衛(wèi)生的常用工具，也是去除牙菌斑、刺激黏膜最有效的用具之一[41]。牙刷的摩擦力可較好地去除口腔黏膜及牙間隙附著的痰痂等，減少患者口咽部細(xì)菌的定植及預(yù)防口腔感染，對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率具有重要意義。棉球擦拭法使用棉球進(jìn)行口腔清潔，棉球多為脫脂棉制作，吸水后雖然鈍性擦拭的力度足夠，但由于鑷子鉗夾棉球體積較大，不能有效擦拭牙面的窩溝、齲洞、牙縫等死角部位；同時(shí)口腔中的痰痂、血跡等和唾液混合在一起，棉球表面變滑，其擦拭力度更弱，但牙刷可以克服這個(gè)缺點(diǎn)[41]。對(duì)于牙刷的選擇，國(guó)內(nèi)外學(xué)者建議使用小兒軟毛牙刷。兒童牙刷刷頭小巧，操作靈活，能清除口腔死角的污垢；且刷毛能與牙縫間隙緊密接觸，刷掉牙縫間的食物殘?jiān)约疤叼?；同時(shí)軟毛牙刷與舌面緊密接觸，通過(guò)軟毛的來(lái)回反復(fù)刷洗使舌面的浮苔、痰痂易于脫落洗凈。同時(shí)兒童牙刷刷毛柔軟，對(duì)牙齦刺激性小，不會(huì)引起牙齦出血，且能按摩刺激牙周組織，促進(jìn)牙齦組織的血液循環(huán)和牙周組織的新陳代謝，提高上皮的角化程度，增強(qiáng)牙齦組織的抵抗力。

圖11 棉球擦拭法與牙刷+沖洗法機(jī)械通氣時(shí)間的亞組分析

3.2 口腔沖洗的作用機(jī)理 經(jīng)口氣管插管患者因不能經(jīng)口進(jìn)食，其口腔唾液分泌減少；又被迫處于張口狀態(tài)，其口腔液體蒸發(fā)量增多。這類患者易出現(xiàn)口唇干燥甚至干裂，使得口腔黏膜的屏障功能降低，易出現(xiàn)口腔黏膜損傷?？谇粌?nèi)水分不足，口腔內(nèi)分泌物、痰痂等殘留物牢固的依附于舌面、齒面及口腔黏膜上，棉球擦拭法常常難以擦拭干凈?？谇蛔o(hù)理時(shí)進(jìn)行口腔沖洗，通過(guò)水流在口腔里不斷流動(dòng)，可以對(duì)整個(gè)口腔進(jìn)行濕潤(rùn)，使口腔黏膜上的細(xì)菌吸附能力降低，牢固依附于口腔內(nèi)的分泌物變松軟易于脫落；同時(shí)也可以對(duì)口腔內(nèi)牙刷難以觸及到的部位進(jìn)行沖洗，使口腔殘?jiān)撀洌蝗缓筮M(jìn)行負(fù)壓吸引，將口腔內(nèi)的沖洗液及殘?jiān)M(jìn)行清除。因此口腔沖洗能夠濕潤(rùn)口腔黏膜，有效清除口腔內(nèi)細(xì)菌及殘?jiān)?，?duì)預(yù)防口腔并發(fā)癥及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有著重大的意義。而使用棉球擦拭法時(shí)，棉球擦掉的部分口腔殘?jiān)菀椎袈湓邶X齦溝，而沾濕后的棉球基本無(wú)粘附作用，不易帶出殘?jiān)?/p>

3.3 牙刷+沖洗法用于經(jīng)口插管患者口腔護(hù)理的效果分析 單純的進(jìn)行口腔沖洗和口腔擦洗都不能達(dá)到口腔清潔的最佳效果。由于沖洗的沖力有限，一般只能起到松軟痰痂、牙垢，沖掉口腔深部的食物殘?jiān)?，而不能有效清除牙菌斑。而牙菌斑是?jīng)口氣管插管患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要原因，只有通過(guò)聯(lián)合牙刷的刷洗增加摩擦力,才能使牙齒上的牙菌斑、舌面上的痰痂、舌苔及牙垢易于清除，再加上沖洗液的不斷沖洗，使細(xì)菌的吸附力明顯下降，才能更有效地預(yù)防經(jīng)口氣管插管患者口腔并發(fā)癥及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.4 本研究的局限性分析 本研究較全面檢索了國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理方法中牙刷+沖洗法與棉球擦拭法的臨床對(duì)照試驗(yàn)，并應(yīng)用Meta分析來(lái)評(píng)價(jià)牙刷+沖洗法較棉球擦拭法其口腔清潔效果可能存在哪些方面的優(yōu)勢(shì)，為臨床上選擇牙刷+沖洗法為經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理提供了依據(jù)。盡管經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的重要性已日益受到重視，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)足夠高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠?yàn)榕R床實(shí)踐提供指導(dǎo)。本研究的局限性有：只收集了公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，未能收集到未公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，這可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚，從而影響Meta分析的準(zhǔn)確性；本研究除了納入RCT的文獻(xiàn)外，還納入了CCT的文獻(xiàn)，雖然對(duì)CCT文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估，但還可能會(huì)導(dǎo)致偏倚的存在，擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)組的效果，從而影響Meta分析的準(zhǔn)確性；本研究中納入的文獻(xiàn)主要以中文為主，資料收集語(yǔ)言也限定為中文和英文，這可能會(huì)導(dǎo)致較大的偏倚；本研究的結(jié)局指標(biāo)中包括一些觀察性指標(biāo)如口腔異味、口腔潰瘍，雖然根據(jù)可能的混雜因素進(jìn)行了亞組分析，但亞組分析中，有些研究間還存在顯著異質(zhì)性。同時(shí)對(duì)這些指標(biāo)的進(jìn)行判斷時(shí)，主觀性較強(qiáng)，而文獻(xiàn)中對(duì)盲法交代不清，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的偏倚，影響了Meta分析的可靠性及說(shuō)服力。所以，仍需要大量大規(guī)模設(shè)計(jì)良好的，多中心隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)來(lái)供進(jìn)一步的研究。

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