功能針法及康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者手功能的影響

茍成鋼

（河南省鄭州市中醫(yī)院，450057）

在腦卒中患者中，75%左右有不同程度地勞動能力喪失，40%的患者重度致殘。腦卒中患者下肢功能恢復(fù)速度遠(yuǎn)快于上肢功能恢復(fù)，其原因除了腦損傷部位影響外，與日常生活中上肢與下肢分工不同有關(guān)，如下肢主要承擔(dān)支撐及步行功能，而上肢更多承擔(dān)的是日常生活中各項技能活動（包括許多精細(xì)動作等），故上肢支配中樞一旦損傷，上肢功能很難恢復(fù)至發(fā)病前水平，特別是手功能在臨床治療中康復(fù)速度慢、結(jié)局差，是腦卒中康復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。腦卒中后手功能的預(yù)后能反映患者本質(zhì)的康復(fù)。所以，探討腦卒中后手功能康復(fù)的有效途徑是康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者的重要課題，具有重要的醫(yī)學(xué)與社會學(xué)價值。

功能針法是傳統(tǒng)針刺和現(xiàn)代康復(fù)理論相結(jié)合，最大化恢復(fù)病者各種功能的一種全新針法。該針法可應(yīng)用于康復(fù)的整個過程。2011年6月～2013年5月，我們用功能針法，對我院腦病科、康復(fù)科60例病人進(jìn)行治療，以開展提高中風(fēng)后遺手功能的臨床研究，取得較好的即刻效應(yīng)和遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

病例均來自我院腦病科和康復(fù)科，共60例。全部病例均經(jīng)過CT或MRI診斷，其中腦梗死51例，腦出血9例，均無嚴(yán)重并發(fā)癥。平均年齡（64.3±13.5）歲；平均病程（57.6±48.2）d；左右側(cè)偏癱各30例。60例患者隨機(jī)分為功能針法組、傳統(tǒng)針刺組各30例，兩組一般資料比較差異無顯著性意義。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［1］擬定。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［2］擬定，患者經(jīng)頭部CT或MRI檢查支持診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)。②Fugl-Meyer手運(yùn)動功能積分為0～4分。③無影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病。④能夠堅持進(jìn)行針刺治療。同時具備以上條件者納入本觀察。

治療方法

兩組患者均給予控制血壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)及維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。

1.功能針法組：取穴：大陵穴、內(nèi)關(guān)穴；重子穴（手心朝上，在大指掌骨與食指掌骨之間，虎口下1寸）、重仙穴（手心朝上，在大指骨與食指骨夾縫間，離虎口2寸），二穴均為“董氏奇穴”；八邪穴；手三里、外關(guān)。操作：第一步，速刺大陵：以0.30×30mm一次性毫針朝掌根方向快速刺入，提插后不留針?；蛴脙?nèi)關(guān)穴，得氣后反復(fù)提插捻轉(zhuǎn)，捻針頻率為60次／min，提插10min，獲得深部組織強(qiáng)針感至痙攣被即刻緩解后不留針。每次操作需5 min。第二步，取重子穴、重仙穴，采用0.30×30mm毫針，直刺，有酸、麻、脹得氣感后，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，痙攣屈曲的手指即可伸直，留針20min。第三步八邪穴，向上斜刺1.5寸，得氣后留針20min。留針期間每5min捻轉(zhuǎn)1次，每日1次。第四步，針刺手三里、外關(guān)穴，接用G6805-A電針儀，疏密波，以患者能耐受并見到腕背伸動作為最佳，留針30min。

2.傳統(tǒng)針刺組：取穴為手六井穴、百會、率谷、天宗、肩井、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。采用0.30×30mm一次性毫針先點(diǎn)刺患手六井穴，不留針。其他穴位常規(guī)針刺，得氣后，肩井、曲池，外關(guān)、合谷接用G6805-A電針儀，疏密波，強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針30min。每日1次，每周6次，連續(xù)4周。

兩組均配合運(yùn)動療法及作業(yè)療法。包括肢體的抗痙攣體位。利用視、聽、觸、痛、溫等多種感覺輸入促進(jìn)運(yùn)動反應(yīng)；擠壓關(guān)節(jié)，輕叩、拍打肌腱或肌腹建立聯(lián)合反射；非對稱性緊張性頸反射和牽張反射引出上肢各部位的隨意運(yùn)動并予以強(qiáng)化；借助體位、器具，練習(xí)患側(cè)肢體屈伸；訓(xùn)練患手從各方位抓、拿、捏、放、推各種物件等；從易到難完成日常生活能力（ADL）訓(xùn)練；坐或站位時患側(cè)上肢外展90°，肘伸直平置于墻上，并承受身體壓力；行走時擺臂協(xié)調(diào)訓(xùn)練；適當(dāng)限制健手運(yùn)動，最大限度發(fā)揮患側(cè)上肢的殘存功能，訓(xùn)練每次40 min，每日2次。

治療結(jié)果

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者分別于治療前、治療3周后進(jìn)行以下功能評定，全部評定由專人盲法進(jìn)行。①簡式Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyeassessment，F(xiàn)MA）上肢部分（FMA-UE），總分66分。②改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI），總分100分。

結(jié)果：兩組患者治療前后Fugl-Meyer、Barthel比較見表1。

表1可見，兩組患者治療前Fugl-Meyer功能評分、Barthel指數(shù)評分各組治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從試驗結(jié)果可以看出，采用功能針法可以使上肢Fugl-Meyer運(yùn)動功能分值、Barthel提高明顯。

典型病例

患者，男，60歲。病史：2個月前發(fā)生右側(cè)顳頂葉大面積腦梗死，出現(xiàn)左側(cè)上、下肢癱瘓，住院20d后回家休養(yǎng)。因未能及時康復(fù)治療，漸發(fā)生左側(cè)肢體肌張力增高，上肢呈屈曲痙攣狀態(tài)，下肢伸肌張力增高，嚴(yán)重的足內(nèi)翻，需要攙扶方可行走。手部明顯內(nèi)旋、掌屈、四指屈曲。入院后針刺著重采用大陵穴提插捻轉(zhuǎn)等功能針法，并配合OT訓(xùn)練及上肢功能訓(xùn)練。針刺后手部痙攣都可迅速緩解，但僅維持10 min，經(jīng)治療一段時間，痙攣緩解時間逐漸延長。2個月后手部功能有明顯恢復(fù)，上肢功能也進(jìn)一步提高。又經(jīng)2個月治療，上、下肢功能均有恢復(fù)，無輔助下可緩慢行走，生活基本自理。出院后隨訪半年，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，手部功能基本恢復(fù)。

體會

臨床觀察表明，腦卒中患者的致殘率高，尤其上肢留有不同程度的后遺癥，手在大腦皮層的投射區(qū)較大，支配腕關(guān)節(jié)肌肉的α-神經(jīng)元與皮質(zhì)脊髓束之間具有較多的單突觸聯(lián)系，因而手功能的恢復(fù)是上肢康復(fù)的關(guān)鍵。功能針法以手指功能恢復(fù)作為重點(diǎn)進(jìn)行臨床研究，具有較高的實用價值［3］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手指功能障礙表現(xiàn)為筋肉拘急，屈伸不利，為陽緩陰急，病機(jī)以竅閉神匿，神不導(dǎo)氣為本，瘀血和痰濁阻滯為標(biāo)。病本是全身性因素，局部的病變以瘀血、痰濁阻滯為標(biāo)，屬于“經(jīng)筋病”范疇。大陵穴、內(nèi)關(guān)穴均在前臂掌側(cè)，掌長肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間，有掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱，前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)干、骨間神經(jīng)等。重子穴和重仙穴位于拇指對掌肌、拇短屈肌、拇收肌之間，有指腹及指背動、靜脈血管網(wǎng)，布有正中及橈神經(jīng)之表淺支。針刺重子穴和重仙穴可直接緩解手指屈肌痙攣，間接興奮手指伸肌腱伸展，通過反復(fù)刺激屈肌腱，以緩解痙攣達(dá)到改善手指功能障礙的效果。八邪穴下布有骨間背側(cè)肌、骨間掌側(cè)?。ü情g肌支配第2、3、4指內(nèi)收、外展）、蚓狀?。ㄇ浦戈P(guān)節(jié)、伸指間關(guān)節(jié)）、拇收?。ㄖ淠粗竷?nèi)收），有尺、橈神經(jīng)手背支分布，多為局部取穴，直接刺入經(jīng)筋區(qū)域，濡養(yǎng)筋脈、肢節(jié)，直達(dá)病所［4］。手三里和外關(guān)穴下布橈側(cè)腕長、短伸肌等，針刺起到緩解痙攣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)節(jié)陰陽的作用。

本項研究觀察顯示，不同的針刺手法臨床效果是不同的，功能針法針刺過程中均需快速提插捻轉(zhuǎn)和使用“合谷刺”針刺手法。應(yīng)用國際公認(rèn)的Fugl-Meyer肢體運(yùn)動功能評定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行腦卒中后遺手功能針刺療效評定，較為客觀真實地反映針刺前后手功能的變化情況［5］。功能針法可成功地即刻緩解手指痙攣，也能明顯維持手痙攣緩解的長期療效，有效改善手功能，提高中風(fēng)后遺手功能的康復(fù)質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練中運(yùn)動療法和作業(yè)療法是通過運(yùn)動信息的不斷輸入和強(qiáng)化，使患者充分體會正常運(yùn)動的感覺，掌握和提高運(yùn)動控制能力，促進(jìn)多肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動，達(dá)到功能恢復(fù)的目的。在功能針法的同時結(jié)合運(yùn)動療法和作業(yè)療法訓(xùn)練，患者手功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺加康復(fù)訓(xùn)練。

［1］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55.

［2］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［3］王茂斌.偏癱現(xiàn)代評價與治療［M］.北京：華夏出版社，1990：142-143.

［4］劉文鳳，祝麗蘋.針刺八邪穴治療腦梗死手功能障礙80例［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，4：139-140.

［5］范剛啟，蔚志剛，王輝，等.腦梗死手功能障礙針刺治療方案的優(yōu)選［J］.中國針灸，2002，22（8）：511.