祁 沛

（山西省大同市天鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院，038200）

病毒性心肌炎是由多種病毒侵犯心肌引起的心肌急慢性炎癥，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“心悸”“怔忡”“胸痹”“虛勞”等。初起為外感時(shí)邪所致，邪毒入侵，先犯肺衛(wèi)；日久則由表入里，襲肺損心，而生諸證，出現(xiàn)心悸、怔忡、胸悶氣短、脈結(jié)代等主要表現(xiàn)。久則傷陰耗氣、導(dǎo)致心氣心陰兩虛。若病變繼續(xù)深入，可致肺、脾、腎等多臟虛損之證。肺虛衛(wèi)弱，又極易外感，而加重病情或使病情遷延。脾胃虛損，失于化生，心失所養(yǎng)，血脈不充，又能加重心脈虛損，使疾病遷延難愈。

筆者從事中醫(yī)藥治療小兒病毒性心肌炎的研究20余年，跟隨走訪省、市、縣多位名老中醫(yī)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。從中醫(yī)的整體觀念出發(fā)，提出了“治心而不止于心，調(diào)理它臟以治心”的獨(dú)特觀點(diǎn)，歷經(jīng)了從心論治、從脾論治、從肺論治的探索過程，總結(jié)出一套獨(dú)特的辨證論治體系。

從心論治

小兒臟腑嬌嫩，氣血未充，抗病力弱，易為外邪所侵。邪毒侵犯心脈，氣血陰陽(yáng)受損，是本病的基本病機(jī)。其臨床表現(xiàn)盡管復(fù)雜多變，但發(fā)熱、乏力、面色蒼白、心悸、胸悶、氣短、多汗、心前區(qū)痛是主要癥狀。

本病急性期以邪毒侵心為主要特征。邪毒侵犯人體，可由鼻咽或衛(wèi)表而入，襲肺損心；也可由口而入，損傷脾胃，蘊(yùn)濕郁熱，上犯于心；或是外邪襲表，導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)不和，侵及血脈，先傷心“體”、繼損心“用”。因此，清熱解毒護(hù)心是其治病常法。

1.邪毒侵心型。

（1）風(fēng)熱內(nèi)侵：常見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、頭痛、咽痛或身出皮疹。同時(shí)兼見面色蒼白、氣短、乏力、多汗。較大兒童可有心悸、胸悶、心前區(qū)痛，舌紅苔薄，脈浮數(shù)、結(jié)代。聽診可聞及第一心音低鈍或有早搏，心電圖異常，心肌酶譜不正常。證屬風(fēng)熱邪毒襲于肺衛(wèi)，郁而不解，內(nèi)侵于心。治宜辛涼解毒、解毒護(hù)心。方用銀翹散加減。藥用金銀花、連翹、大青葉、薄荷（后下）、蟬蛻、蘇子、杏仁、竹葉、淡豆豉、蘆根?？壬跫忧昂恍貝灡餁庵丶予讱?、郁金；汗出明顯加煅牡蠣（先下）；早搏頻繁加丹參、苦參。

（2）濕熱內(nèi)侵：多見于夏秋之時(shí)。癥狀寒熱起伏、全身酸痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。伴有胸悶、心慌、憋氣、乏力，苔膩，脈滑數(shù)或結(jié)代。證屬濕熱邪毒侵于胃腸，留滯不去，上擾于心。治宜清熱利濕、解毒透邪。主要用葛根芩連湯加減。藥用葛根、黃芩、黃連、板藍(lán)根、淡豆豉、淡竹葉、煨木香。胸悶憋氣重加瓜蔞、半夏；心煩加茯苓、梔子；心慌早搏不除加苦參、酒常山。

2.心陽(yáng)虛脫型。

邪盛正虛，正氣不支，心陽(yáng)暴脫。癥見突然面色青灰、口唇青紫、胸悶發(fā)憋、呼吸困難、冷汗淋漓、四肢不溫，脈微欲絕。急需溫振欲亡元陽(yáng)。用參附龍牡湯加減。藥用附子、生龍骨、生牡蠣（先煎）、五味子、白芍、炙甘草、五加皮、萬(wàn)年青、干姜。另：別直參濃煎兌服。

從脾論治

病毒性心肌炎的發(fā)病不僅因于感受外邪，它還與患者正氣的強(qiáng)弱有關(guān)?！靶爸鶞?，其氣必虛”。感受濕熱之邪者，平素多有肺虛腠弱之象，而肺為脾之子，肌表有賴營(yíng)衛(wèi)以充養(yǎng)，故衛(wèi)外不固多與脾胃失調(diào)、生化乏源有關(guān)。另外，濕熱之邪可先傷脾胃，而后犯心，發(fā)病同樣緣于脾胃。

“脾常不足”為小兒生理特點(diǎn)之一，小兒之體生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，皆賴后天氣血充養(yǎng)，其所需水谷精微較成人更為迫切，因此小兒更易出現(xiàn)脾胃損傷。同時(shí)易為飲食、疾病、藥物所傷，而使脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，使病情加重或遷延難愈。

在心肌炎的治療過程中，如果使用清熱解毒方藥不當(dāng)，重用或久用則有苦寒?dāng)∥钢?。另外，在疾病中后期，過用大補(bǔ)氣血陰陽(yáng)之品，甘溫太過則中滿、甘寒太過則滋膩，均可導(dǎo)致脾胃損傷。一旦脾胃受損，氣血生化不足，正不勝邪，就容易導(dǎo)致邪氣深入或再感。

小兒體稟純陽(yáng)，“心常有余”，而本病初期以邪毒熱盛為主，多見心火熾盛之證，心火暴甚，久則母病及子，灼傷脾胃之陰，出現(xiàn)脾胃陰虧之證。后期以心氣心陰虧損為主，心氣不足，火不生土，則脾陽(yáng)不振，失于健運(yùn)，又可見脾虛氣弱之證。

小兒飲食不能自節(jié)，“飲食自倍，腸胃乃傷”，脾胃受損，運(yùn)化失職，水谷飲食不能化生精微，而成水濕、痰飲、食滯，諸種有形之邪阻滯脈絡(luò)，痹阻心陽(yáng)，心陽(yáng)不振則心血運(yùn)行無(wú)力，出現(xiàn)心悸等癥。

調(diào)理脾胃、升清以養(yǎng)心復(fù)脈，同時(shí)又提高了機(jī)體防御能力，對(duì)防止復(fù)發(fā)、控制病情傳變亦起重要作用。從臨床中觀察到，調(diào)理脾胃法用于恢復(fù)期和遷延期者較多，適于中后期病變?nèi)站?，氣陰兩虛的病理變化。但此法也適用于某些急性期患兒，這類患兒素體脾胃虛弱，感邪又不重，病后不久即現(xiàn)邪衰正亦不足之象，須補(bǔ)虛扶正與祛邪同施。

1.脾胃虛弱型。

癥見四肢倦怠、語(yǔ)聲低微、面黃形瘦、食少納呆、大便溏軟，腹部脹滿?？杉嬗行貝灇舛?，或反復(fù)感冒。舌質(zhì)淡或舌體胖大、苔薄白，脈虛軟無(wú)力或結(jié)代。治宜健脾益氣。方用六君子湯加減，如黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗、焦三仙、丹參等。胸悶明顯加枳殼、郁金、桔梗；氣短乏力明顯加黃芪、五味子；反復(fù)感冒者與玉屏風(fēng)散合用；便溏腹瀉加藿香、木香、煨葛根；脈結(jié)代加苦參、蚤休、萬(wàn)年青、阿膠；脈遲者加桂枝、附子、五加皮；氣虛發(fā)熱者可與補(bǔ)中益氣湯合方；心悸失眠加酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉。

2.胃陰不足型。

癥見面黃形瘦、倦怠乏力，舌紅無(wú)苔，納呆、口干喜飲、睡眠不寧或煩躁、盜汗?？杉嬗行募抡缁蛐貝灇舛獭Ｖ我损B(yǎng)陰益胃。方用益胃湯加減，藥用南沙參、生地黃、麥冬、玉竹、石斛、黃精、扁豆、山藥等。納差明顯加生谷麥芽、香稻芽、生山楂；心悸明顯加靈磁石、生龍骨、生牡蠣（后下）、朱砂末；乳蛾紅者加玄參、板藍(lán)根、山豆根。

3.變法：脾胃失調(diào)雖以脾胃虛證為主，但也可出現(xiàn)食滯、痰飲、痰濁等實(shí)邪停滯之證。實(shí)邪停滯，擾心阻脈，能使病情加重或遷延難愈。此時(shí)，應(yīng)予以調(diào)理脾胃法之變法，祛除有形之邪。

（1）乳食積滯：多因飲食不節(jié)導(dǎo)致厭食嘔惡、腹脹腹痛、噯腐吞酸，大便干結(jié)或泄瀉，胸悶氣短，舌紅苔黃膩，脈滑或結(jié)代。治宜和胃消食。方用保和丸加減，藥用陳皮、半夏、茯苓、焦三仙、萊菔子、枳殼。便秘加制大黃；腹痛劇烈者加丹參、苦參、郁金。

（2）痰熱內(nèi)擾：癥見膽怯易驚、惡心納呆、失眠多夢(mèng)、煩躁或心悸、胸悶、低熱起伏，或外感余熱未凈，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或促。治宜清化痰熱。方用溫膽湯加減。藥用柴胡、黃芩、陳皮、半夏、茯苓、竹茹、枳殼、黃連。煩躁者，與梔子豉湯合方；胸悶重者，加入瓜蔞、薤白；失眠加酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志；氣滯明顯加蘇梗、藿梗。

（3）脾胃濕熱：癥見發(fā)熱身痛，汗出熱不減，胸悶氣短，口渴不欲飲，厭食油膩，便溏不爽，或煩躁心悸，或外感后余邪未凈，舌紅苔薄黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。方用黃芩滑石湯加減。藥用黃芩、滑石、豬苓、茯苓、白豆蔻、通草、大腹皮、杏仁、生薏苡仁。發(fā)熱明顯者加生石膏（先下），薄荷（后下）；有外感表證者與藿樸夏苓湯合方；病在長(zhǎng)夏，感受暑邪者，與新加香薷飲合方。

從肺論治

心肺相鄰，同居上焦，合主一身之氣血。小兒“心常有余，肺常不足”，既易于受邪，又不耐寒熱。外邪侵襲，或借皮毛而入，或從口鼻上受，肺皆首當(dāng)其沖。邪傷肺衛(wèi)，則肺絡(luò)失和，肺失宣肅，繼而邪毒深入，侵犯心脈，影響血行，或擾動(dòng)心神，出現(xiàn)心悸、胸悶、脈結(jié)代等。肺為水上之源，肺失宣降又可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，痰瘀阻絡(luò)，則心脈失養(yǎng)，心神不寧，加重心臟病變。

小兒“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”。其臟腑功能和衛(wèi)外功能均弱，不僅容易感邪患病，而且在病程中最易傳變。在急性階段，邪毒入侵，先犯肺衛(wèi)，由肺襲心而變生諸證。而慢性階段，由于病程日久，肺虛衛(wèi)弱，極易外感而加重病情或使病情遷延。因此治療用藥急性階段，清肺祛邪，切斷邪毒的進(jìn)一步入侵及其傳變途徑。慢性階段補(bǔ)益肺氣、增強(qiáng)機(jī)體的防病抗病能力，以利氣血化生而養(yǎng)心復(fù)脈。

1.清肺祛邪，消除病灶，切斷病邪入侵及傳變途徑。此法多用于病變初期或恢復(fù)期及遷延期的復(fù)感。肅肺祛邪，逐寇外出，以安內(nèi)宅，是防止病變復(fù)發(fā)和加重的關(guān)鍵。

（1）肅肺祛邪，護(hù)心調(diào)脈：①辛涼解表：癥見發(fā)熱或微惡風(fēng)寒、流涕、咳嗽或身出皮疹、心悸、胸悶氣短，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)結(jié)代。治用銀翹散加減，藥用金銀花、連翹、荊芥、薄荷（后下）、桔梗、牛蒡子、淡竹葉、淡豆豉、板藍(lán)根、蚤休、萬(wàn)年青。②宣肺散寒：癥見發(fā)熱、咳嗽，有痰色白清稀，胸悶心悸，舌淡苔白，脈浮緊。宜用杏蘇散加減，藥用杏仁、蘇葉、半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、枳殼、郁金、蚤休、生姜。③清熱化痰：癥見發(fā)熱、咳嗽氣促、痰黏色黃、口干喜飲、心悸不寧、便干溲赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)結(jié)代。治用瀉白散加減，如南沙參、桑白皮、地骨皮、生甘草、黃芩、杏仁、枳殼、丹參、苦參、蚤休。

（2）宣肺通竅，寧心安神：病毒性心肌炎患兒在恢復(fù)過程中常出現(xiàn)咽喉不利，咽中有痰或咳痰不爽，鼻塞流涕，嗅覺減弱，大便或干或稀等竅道不利之癥，而諸竅的病變又常為心肌受損的誘因或途徑。病灶不除，隱患時(shí)時(shí)存在，心神不得安寧。故宜宣肺通竅，繼則養(yǎng)心安神。①清熱利咽：癥見發(fā)熱或不發(fā)熱，咽痛或作癢，咽喉不利，音啞，時(shí)有心悸，胸悶，舌紅苔黃，脈數(shù)或代?；虿o(wú)咽部癥狀而反見咽赤者。方用玄參升麻湯，藥用玄參、升麻、板藍(lán)根、山豆根、桔梗、牛蒡子、生甘草、錦燈籠、苦參、蚤休、萬(wàn)年青。②疏風(fēng)通竅：癥見鼻塞流涕、嗅覺減弱、頭暈頭痛、心悸氣短，舌淡、苔薄白，脈浮結(jié)代。方用蒼耳子散加減，藥用蒼耳子、薄荷（后下）、辛夷、白芷、細(xì)辛、葛根、蚤休、萬(wàn)年青、蔥根、茶葉。③宣肺通腑：大便秘結(jié)、腹部脹滿、胸悶氣短者，宜宣肺通腑，行氣調(diào)血。方用宣白承氣湯加減，藥用制大黃、杏仁、生石膏（先下）、梔子、瓜蔞、枳殼、郁金、丹參、蚤休、萬(wàn)年青。本方有釜底抽薪之功，通利大便，急下存陰，但不宜久用，殺其勢(shì)即可。④清熱止瀉：表證未解而胸滿、腹瀉、脈促者，宜解表清熱、止瀉調(diào)心。用葛根芩連湯加減，藥用葛根、黃芩、黃連、木香、枳殼、茯苓、白術(shù)、澤瀉、苦參。身熱不退，心煩不已者加梔子、竹葉清心寧神以除煩退熱；胸悶苔膩，加枳殼、郁金、藿香開胸寬中，舒暢氣機(jī)；身熱干咳、少痰口渴者，加玄參、沙參等以潤(rùn)肺；熱盛痰多者加蘇子、萊菔子、黃芩等瀉肺除痰；納呆者加焦三仙、連翹以消食開胃；脈律不齊者加苦參、丹參、蚤休、萬(wàn)年青等以調(diào)整脈律。

2.扶正固本，增強(qiáng)體質(zhì)，正氣存內(nèi)邪不可干。

（1）護(hù)衛(wèi)止汗，免傷心液：汗為心液，血汗同源，汗多則衛(wèi)虛，不僅易感外邪，而且耗損營(yíng)陰，甚則引起心陽(yáng)不振，形成氣隨之而脫的危重局面。病毒性心肌炎患兒常因患病日久，心肺氣陰不足，皮毛不固，出現(xiàn)自汗盜汗、心悸不寧等癥。如果遷延不愈，又易進(jìn)一步損傷氣陰。治療當(dāng)斂汗防脫，免發(fā)意外。①瀉火養(yǎng)陰，固表止汗：癥見自汗盜汗，面赤唇燥，便秘溲赤，心悸氣短，五心煩熱，舌紅苔黃或少，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。方用當(dāng)歸六黃湯加減，藥用生黃芪、當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃連、黃芩、黃柏、苦參、丹參、蚤休、五味子。②益氣固表，斂汗防脫：衛(wèi)虛不固自汗者，用玉屏風(fēng)散合牡蠣散或生脈散；營(yíng)衛(wèi)不和者，用桂枝湯。

（2）益氣固表，防止感冒：心肌炎的中后期，多因體弱表虛、感冒反復(fù)而病程遷延，感冒后心悸、怔忡癥狀明顯加重，所以增強(qiáng)體質(zhì)，防止反復(fù)感冒，是中后期治療的關(guān)鍵。

對(duì)于正氣不足反復(fù)感冒者，宜助正除邪，方用保元湯合銀翹散加減。

對(duì)體虛易感者，在未感冒階段選用玉屏風(fēng)散或黃芪桂枝湯，以益氣固表，防止感冒。

總之，對(duì)于病毒性心肌炎的辨證論治須掌握以下要點(diǎn)：在急性期、多從心而治；在中后期應(yīng)根據(jù)患兒的體質(zhì)、病情輕重、愈后情況，考慮從肺論治或從脾論治。但臨證時(shí)宜詳審病情，隨機(jī)變法，切不可一法到底而延誤治療。