劉夢琪 指導(dǎo)：葉敦敏

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405）

子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是子宮內(nèi)膜組織（包括腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛、不育等［1］。中醫(yī)藥治療內(nèi)異癥有其獨(dú)特優(yōu)勢。中西醫(yī)結(jié)合治療是有生育要求的內(nèi)異癥患者的合理化方案?，F(xiàn)將內(nèi)異癥目前的中西醫(yī)治療方法綜述如下，并探討內(nèi)異癥的治療策略。

中醫(yī)治療方法

1.辨證施治。黃虹等［2］認(rèn)為，本病主要為痰瘀互結(jié)及氣滯血瘀兩個證型，通過中醫(yī)軟堅散結(jié)法治療子宮內(nèi)膜異位癥，用藥：生牡蠣、葛根、薏苡仁各30g，茯苓、延胡索、夏枯草、雞血藤各15g，浙貝母5g，三棱、莪術(shù)、重樓、川楝子各12g，陳皮、白芷、雞內(nèi)金各10g，炙甘草6g。痰瘀互結(jié)型加法半夏、鱉甲、木香；氣滯血瘀型加地龍、水蛭、枳殼。治療60例，總有效率93.3%。侯志霞［3］認(rèn)為本病是由于瘀血凝結(jié)下焦，瘀滯流注于沖任經(jīng)脈、胞宮所致。治療以祛瘀滯、散結(jié)聚為主要原則，予下瘀血湯加味：酒炒大黃5g，地鱉蟲6g，桃仁、荔枝核、夏枯草、鬼箭羽、當(dāng)歸各10g，連翹15g，山慈菇8g。根據(jù)氣滯血瘀、寒凝血瘀、熱郁血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣虛血瘀等加減用藥。治療49例，總有效率91.84%。鄔素珍［4］認(rèn)為，臨證時多見的辨證分型為氣滯血瘀及寒凝血瘀，針對內(nèi)異癥的中醫(yī)辨證特點(diǎn)和《金匱要略》溫經(jīng)湯的組方原則，靈活運(yùn)用溫經(jīng)湯加減治療寒凝血瘀型及氣滯血瘀型內(nèi)異癥，以活血化瘀、消癥止痛為法，臨床療效較為滿意。

2.周期性治療。黃西戎等［5］以桃核承氣湯為基本方，按月經(jīng)周期和行經(jīng)用藥治療。方藥組成：桃仁12g，牡丹皮10g，赤芍10g，當(dāng)歸10g，大黃10g，芒硝10g。氣滯明顯加香附10g，青皮10g；瘀血疼痛明顯加延胡索15g，皂角刺12g；伴濕熱明顯加黃柏10g，苦參10g；伴有肝腎不足加女貞子12g，桑寄生12g，沙苑子12g。行經(jīng)前7～10d開始服藥，經(jīng)期不停藥。治療子宮內(nèi)膜異位癥56例，總有效率92.8%。陳慧君［6］采用分期辨治。非經(jīng)期治宜活血化瘀清熱，處方：當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、制延胡索、貓爪草、蒲公英、夏枯草各15g，水蛭6g，地鱉蟲10g。加減：經(jīng)行有血塊者加龍葵、香茶菜；痛甚者加失笑散；肛門墜脹者加柴胡、升麻；氣虛者加黃芪、黨參；不孕者加仙靈脾、仙茅、菟絲子。月經(jīng)期治宜活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛。處方：生蒲黃9g，益母草10g，當(dāng)歸、川芎、赤芍、制延胡索、川楝子、伸筋草各15g，乳香、五靈脂、沒藥各6g。治療組30例，總有效率93.33%。陳小平等［7］采用中藥序貫治療：腹腔鏡術(shù)后經(jīng)凈后排卵前用丹術(shù)消異方，排卵后口服助孕3號丸。丹術(shù)消異方：丹參15g，莪術(shù)10g，三棱10g，柴胡10g，蒲黃10g，五靈脂10g，雞血藤15g，益母草15g，香附10g，延胡索10g，海藻10g，浙貝母10g。日1劑，水煎服，每日2次。助孕3號丸（由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、黨參等藥物組成，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室提供），每次6g，每日3次。對照組術(shù)后不予服藥。兩組患者術(shù)后3個月、6個月妊娠率及流產(chǎn)率比較有顯著性差異（P＜0.05）。

西醫(yī)治療方法

1.期待療法。適用于癥狀輕、無生育要求的患者。對患者定期隨訪，觀察期間若患者癥狀和體征加劇時，應(yīng)改用其他的治療方法［8］。

2.藥物治療。治療內(nèi)異癥的藥物主要通過作用于下丘腦－垂體－卵巢軸各環(huán)節(jié)，產(chǎn)生低雌、孕激素環(huán)境，抑制異位內(nèi)膜的生長［9］。

（1）促性腺激素釋放激素類似物（GnRH－α）：該類藥物通過在垂體水平與GnRH受體的結(jié)合，迅速消耗GnRH，引起GnRH分泌的降調(diào)節(jié)，進(jìn)而造成卵巢的低雌激素狀態(tài)和停經(jīng)。研究資料表明［10］，GnRH－α是治療內(nèi)異癥的新的、安全、有效的藥物，對內(nèi)異癥的短期療效肯定。

（2）芳香化酶抑制劑：芳香化酶是雌激素合成過程中的關(guān)鍵限速酶，能催化雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮，雌酮再被催化轉(zhuǎn)化成活性最強(qiáng)的E2。利用芳香化酶抑制劑治療內(nèi)異癥的研究已經(jīng)取得初步成效［11］，它使盆腔痛顯著減輕。

（3）睪酮類似物：睪酮類似物主要作用是減少月經(jīng)中期黃體生成素（LH）釋放，造成一種慢性無排卵狀態(tài)，同時抑制多種甾體激素合成酶的活性和增加血漿游離睪酮的水平。治療機(jī)制為抗雌激素、抗孕激素及雄激素樣作用［12］。

（4）避孕藥：由于具有使用方便、效果確切、不良反應(yīng)小和廉價等優(yōu)點(diǎn)，低劑量單相避孕藥被一些專家推薦為治療內(nèi)異癥的一線藥物。有研究表明［13］，口服避孕藥6個月后，內(nèi)異癥患者平均疼痛評分降低40%。

（5）其他藥物：包括雄激素（甲睪酮對抗雌激素，直接作用于子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜萎縮）、米非司酮（作用機(jī)理為干擾內(nèi)膜的完整性及抑制排卵，但對盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶卻大多沒有抑制作用。由于其抗孕激素可致子宮內(nèi)膜癌，不宜久用）。

3.手術(shù)治療。子宮內(nèi)膜異位癥患者的手術(shù)指征是附件包塊、盆腔疼痛及不孕［14］。目前認(rèn)為手術(shù)治療是內(nèi)異癥特別是合并不孕者首要和基本的措施，主要治療目的是緩解疼痛，去除內(nèi)異癥的結(jié)節(jié)，分離粘連、減少復(fù)發(fā)和術(shù)后粘連，糾正盆腔異常的解剖關(guān)系，改善盆腔血液循環(huán)，以利于恢復(fù)生育功能。腹腔鏡手術(shù)已成為治療內(nèi)異癥合并不孕患者的手術(shù)方法［15］。手術(shù)治療的方式按病變部位、范圍、年齡、對生育要求而定，即個體化治療［16］。保留生育功能和卵巢功能的手術(shù)是內(nèi)異癥的主要手術(shù)方法。

（1）保守性手術(shù)：適用于年輕、有生育要求者。腹腔鏡成為內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和首選的治療手段［17］。

（2）半根治手術(shù)：是指手術(shù)切除子宮和內(nèi)異癥病灶，保留卵巢或部分卵巢，適于保守手術(shù)失敗、藥物治療無效者，去除子宮提示去除了具有活力的子宮內(nèi)膜組織種植來源，可減少復(fù)發(fā)［18］。

（3）根治性手術(shù)：對于年齡較大、接近絕經(jīng)期、病灶嚴(yán)重、保守手術(shù)失敗、藥物無效者，選擇全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，既簡便又不易損傷輸尿管，術(shù)后幾乎不復(fù)發(fā)［19］。

4.中西醫(yī)結(jié)合治療。陶莉莉等［20］用羅氏內(nèi)異方聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療輕型子宮內(nèi)膜異位癥不孕，羅氏內(nèi)異方由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室提供。組方：益母草、桃仁、土鱉蟲、川芎、山楂、丹參、延胡索、臺烏藥、牡蠣、海藻、浙貝母、蒲黃、五靈脂、烏梅等（組方劑量保密）。并得出結(jié)論：羅氏內(nèi)異方聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是治療輕型子宮內(nèi)膜異位癥不孕的有效方法，能明顯改善患者臨床癥狀，并提高受孕率。李清秀等［21］將因不孕行腹腔鏡保守性手術(shù)、術(shù)中診斷為Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥的患者，中醫(yī)辨證以益氣溫腎、活血化瘀方劑：丹參15g，桃仁6g，紅花6g，三棱15g，莪術(shù)15g，失笑散20g（包煎），黃芪15g，桂枝6g，川續(xù)斷12g，雞血藤15g，懷牛膝10g，酒制大黃6g，香附10g，仙靈脾10g，血竭3g（沖入），炮穿山甲3g（研入），醋制鱉甲10g，菟絲子12g。并隨證加減。術(shù)后服用中藥組有效率及受孕率均高于未予中藥組。

治療策略探討

內(nèi)異癥治療原則是以手術(shù)為主，藥物為重要的輔助治療，可根據(jù)患者實際情況選擇手術(shù)治療、藥物治療或期待療法，其中腹腔鏡是最好的手術(shù)方式，抑制卵巢功能是最好的藥物治療方法，妊娠是最好的期待療法。其中合并不孕及附件包塊者，首選手術(shù)治療；無合并不孕及附件包塊者，首選藥物治療；藥物治療無效者可考慮手術(shù)治療。

西藥治療存在的問題有［22］：卵巢抑制藥物不適于未生育的女性長期使用，假孕及假絕經(jīng)療法停藥后存在較高復(fù)發(fā)率，而且用藥期間需要避孕；GnRH－α類藥物治療的費(fèi)用較高，引起圍絕經(jīng)綜合征、骨質(zhì)疏松、性生活質(zhì)量下降等副作用。

中醫(yī)藥治療本病有明顯優(yōu)勢，主要從血瘀證出發(fā)，結(jié)合周期性用藥以達(dá)到治病同時助孕的目的。中藥可以調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥所引起的內(nèi)分泌及免疫異常。且中醫(yī)其他療法（包括陰道納藥、保留灌腸、藥物貼敷、針刺療法等）同樣獨(dú)具優(yōu)勢。中醫(yī)治療不僅能明顯改善臨床癥狀和體征，提高受孕率，且不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低、遠(yuǎn)期療效好［23］。

在對各種治療方法的利弊進(jìn)行衡量之后，對內(nèi)異癥患者的治療方案需要靈活選擇。尤其是合并不孕癥的患者更應(yīng)如此，需要醫(yī)患雙方根據(jù)具體情況（患者病情、年齡、男方情況、經(jīng)濟(jì)條件等）來確定個體化治療方案。

據(jù)統(tǒng)計，子宮內(nèi)膜異位癥患者中約有50%以上伴發(fā)不孕，對生育期婦女的婦科腹腔鏡手術(shù)中，內(nèi)異癥病變可達(dá)45%［24］。如何解決內(nèi)異癥患者的生育問題是非常棘手的。不孕是內(nèi)異癥患者腹腔鏡手術(shù)指征之一。研究表明，首選西藥治療內(nèi)異癥所致的不孕，其妊娠率并無明顯改善，因此目前普遍認(rèn)為內(nèi)異癥不孕應(yīng)盡早手術(shù)治療。因為手術(shù)通過解除盆腔粘連、恢復(fù)盆腔結(jié)構(gòu)，對改善生育環(huán)境，提高內(nèi)異癥患者的妊娠率有益。

但手術(shù)只能治標(biāo)，不能治本，不能改變內(nèi)異癥患者體內(nèi)的病理實質(zhì)（中醫(yī)認(rèn)為是血瘀）。那么術(shù)后的輔助治療對于內(nèi)異癥不孕患者而言就成為很重要的環(huán)節(jié)。而術(shù)后的具體治療方案除了考慮患者的生育要求，還要根據(jù)患者年齡、術(shù)中所見病灶情況綜合評估以決定。

針對有生育要求的內(nèi)異癥患者，采用腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合術(shù)后中藥的中西醫(yī)結(jié)合療法是一種合理化方案。第一，從生育的角度出發(fā)，中藥的優(yōu)勢在于用藥同時無需避孕且無副作用。研究表明［25］，內(nèi)異癥患者受孕主要在術(shù)后1年之內(nèi)，占80.8%。如采用西藥治療需避孕，則會錯過或減少最易受孕的時間。且西藥存在不同程度的副作用。但若術(shù)中內(nèi)異癥病灶多、范圍廣、粘連嚴(yán)重，也可考慮使用西藥治療進(jìn)一步改善盆腔環(huán)境。第二，中醫(yī)除了可以針對內(nèi)異癥血瘀這一病理本質(zhì)用藥，還可根據(jù)月經(jīng)周期不同階段用藥，且服用中藥期間可以同時備孕，以充分發(fā)揮調(diào)經(jīng)助孕種子的優(yōu)勢。第三，術(shù)后單純中藥治療并非無時限的，在術(shù)后1年仍沒能自然妊娠的患者，建議選擇輔助生育技術(shù)（如試管嬰兒技術(shù)），同時仍可采用中藥配合治療以提高成功率。關(guān)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者采用試管嬰兒這一輔助生育技術(shù)，尚可建議患者先取卵，然后將體外受精后的胚胎進(jìn)行冰凍保存，再對患者施行腹腔鏡檢查及治療，術(shù)后選擇合適的時機(jī)進(jìn)行凍融胚胎移植，這樣既避免了術(shù)中可能對卵巢造成傷害而致以后的取卵困難，又去除了內(nèi)異癥病灶，并改善了患者的盆腔情況，以減少試管嬰兒移植失敗的可能。

目前針對每位內(nèi)異癥患者的具體治療方案沒有絕對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因而不同患者的治療方法可能會不同。因內(nèi)異癥可對患者造成嚴(yán)重的生育困難，故筆者認(rèn)為內(nèi)異癥的治療策略需要以是否有生育要求為出發(fā)點(diǎn)，再結(jié)合其他情況（比如年齡因素、男方因素、輸卵管因素等）來考慮如何選擇合適的手術(shù)時機(jī)、術(shù)后選擇何種藥物輔助治療及何時進(jìn)行輔助生育等，衡量各種治療方法的利弊，尋找治療疾病與改善生殖障礙的平衡點(diǎn)，這也是醫(yī)學(xué)的核心理念——人性化、個體化治療的重要體現(xiàn)。

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