臧芹芹 王國(guó)云

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是一種慢性、炎癥性疾病，累及大約11%育齡期女性，可引起全球9 000多萬(wàn)女性盆腔疼痛、痛經(jīng)、性交困難和不孕[1]。內(nèi)異癥主要指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)異位至子宮外，由于缺乏用于內(nèi)異癥診斷的特異性標(biāo)志物，內(nèi)異癥的診斷只能通過(guò)手術(shù)。內(nèi)異癥無(wú)法根治，當(dāng)前治療手段只能緩解癥狀，無(wú)法去除病因[2]。內(nèi)異癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，為婦科最常見(jiàn)的疾病類(lèi)型之一，給女性健康帶來(lái)不便并降低生活質(zhì)量。腹腔鏡下組織活檢為內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，此外，腹腔鏡檢查還能對(duì)內(nèi)異癥進(jìn)行系統(tǒng)分期，指導(dǎo)治療和預(yù)后[4]。本研究通過(guò)匯總分析2007至2017年齊魯醫(yī)院內(nèi)異癥手術(shù)模式構(gòu)成、內(nèi)異癥分型構(gòu)成及罕見(jiàn)內(nèi)異癥，并討論內(nèi)異癥手術(shù)治療特點(diǎn)及其發(fā)展趨勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 以從山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病案科數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)(包含2007年1月以來(lái)入院患者的病歷號(hào)、姓名、年齡、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主要診斷、入院及出院診斷和手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后病理、術(shù)者等詳細(xì)資料)中檢索出2007年1月1日至2017年12月31日登記出院的婦產(chǎn)科手術(shù)病例作為初篩資料，從中排除與婦產(chǎn)科不相關(guān)的手術(shù)操作，如產(chǎn)科、計(jì)劃生育、輔助生殖等相關(guān)手術(shù)操作，再以“內(nèi)異癥”進(jìn)一步限制檢索主要和出院診斷，核查病歷中的手術(shù)資料和病理結(jié)果，排除與內(nèi)異癥無(wú)關(guān)的病例，保留內(nèi)異癥手術(shù)病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)方式不明確；(2)手術(shù)操作與內(nèi)異癥無(wú)關(guān)和(或)無(wú)病理證據(jù)；(3)手術(shù)操作包含病理證據(jù)但主要診斷非內(nèi)異癥等。

1.2 方法 收集齊魯醫(yī)院2007至2017年所有內(nèi)異癥手術(shù)病例的手術(shù)方式和手術(shù)類(lèi)型以年份進(jìn)行分類(lèi)，比較不同手術(shù)方式及手術(shù)類(lèi)型的盆腔內(nèi)異癥；不同內(nèi)異癥分型發(fā)病；左、右側(cè)卵巢巧克力囊腫發(fā)病差異。采用Microsoft Office Excel 2017收集匯總病例資料，形成總的內(nèi)異癥病例數(shù)據(jù)庫(kù)。將收集的內(nèi)異癥病例數(shù)據(jù)庫(kù)與病案科數(shù)據(jù)庫(kù)按年份進(jìn)行比對(duì)，由兩位以上醫(yī)師嚴(yán)格按照排除標(biāo)準(zhǔn)檢查核內(nèi)異癥病例數(shù)據(jù)庫(kù)中病例的手術(shù)資料和病理資料。

1.3 內(nèi)異癥手術(shù)方法分類(lèi) 內(nèi)異癥相關(guān)手術(shù)以針對(duì)病灶，消除病灶，恢復(fù)解剖為目的。手術(shù)方式包括開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、腹壁內(nèi)異癥病灶切除、會(huì)陰內(nèi)異癥病灶切除等。根據(jù)是否切除子宮和(或)卵巢，將手術(shù)類(lèi)型分為：(1)保守性手術(shù)，即通過(guò)手術(shù)保留子宮及雙側(cè)卵巢。(2)根治或半根治性手術(shù)，即手術(shù)切除子宮和(或)卵巢。根據(jù)是否根治分為根治性手術(shù)和半根治性手術(shù)。根治性手術(shù)是指通過(guò)手術(shù)完全切除子宮和雙側(cè)卵巢，半根治性手術(shù)僅指切除子宮，雙側(cè)卵巢未切除。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)異癥手術(shù)的構(gòu)成特點(diǎn)

2.1.1 內(nèi)異癥手術(shù)的總體分布：2007至2017年，本院經(jīng)手術(shù)確診的內(nèi)異癥病例共3 007例，其中腹腔鏡手術(shù)2 398例，占79.75%。將內(nèi)異癥手術(shù)患者按照年齡分組后，年齡<40歲為內(nèi)異癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素(P=0.047)。見(jiàn)表1。

表1 2007至2017年齊魯醫(yī)院內(nèi)異癥不同年齡分組的例數(shù)比較 例(%)

2.1.2 內(nèi)異癥手術(shù)方式的構(gòu)成：2007至2017年共有內(nèi)異癥手術(shù)3 007例，其中腹腔鏡手術(shù)患者2 398例，占79.75%，開(kāi)腹手術(shù)324例，占10.81%，其他類(lèi)型手術(shù)(含經(jīng)陰道手術(shù))284例，占9.44%。2012至2017年內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)所占比例高達(dá)86.25%，顯著高于2007至2011年的61.99%，不同手術(shù)方式在內(nèi)異癥手術(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.1.3 內(nèi)異癥手術(shù)類(lèi)型的構(gòu)成：保守性手術(shù)患者2 935例(97.67%)，根治或半根治性手術(shù)患者70例(2.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。保守性手術(shù)患者中，腹腔鏡手術(shù)占81.26%，2012至2017年保守性?xún)?nèi)異癥患者腹腔鏡手術(shù)所占比例升至87.29%，顯著高于2007至2011年的64.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根治性或半根治性手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)占18.57%，2012至2017年根治或半根治性?xún)?nèi)異癥患者腹腔鏡手術(shù)所占比例升至29.27%，顯著高于2007至2011年的3.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2007至2017年齊魯醫(yī)院內(nèi)異癥不同手術(shù)方式及類(lèi)型的例數(shù)比較 例(%)

2.2 內(nèi)異癥分型的構(gòu)成特點(diǎn)

2.2.1 內(nèi)異癥分型的構(gòu)成：內(nèi)異癥包含4個(gè)亞型：腹膜型、卵巢型、瘢痕型和深部浸潤(rùn)型。3 007例內(nèi)異癥患者中，卵巢型占85.97%，瘢痕型占8.71%，腹膜型占4.62%，深部浸潤(rùn)型占0.67%。2012至2017年瘢痕內(nèi)異癥所占比例為9.94%，顯著高于2007至2011年的5.3%，可能與剖宮產(chǎn)率升高相關(guān)。2012至2017年深部浸潤(rùn)型所占比例升高，可能與腹腔鏡推廣有關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 2007至2017年齊魯醫(yī)院內(nèi)異癥不同亞型的例數(shù)比較 例(%)

2.2.2 卵巢型內(nèi)異癥的構(gòu)成:2007至2017年齊魯醫(yī)院內(nèi)異癥主要亞型為卵巢型，將卵巢型內(nèi)異癥分為單側(cè)卵巢囊腫和雙側(cè)卵巢囊腫并匯總分析，其中雙側(cè)卵巢囊腫占29.13%，左側(cè)卵巢囊腫占34.53%，右側(cè)卵巢囊腫占28.92%。見(jiàn)表4。

表4 卵巢型內(nèi)異癥的構(gòu)成 例(%)

2.3 罕見(jiàn)部位內(nèi)異癥的構(gòu)成 罕見(jiàn)部位內(nèi)異癥主要包含外陰切口內(nèi)異癥、骶韌帶內(nèi)異癥、輸卵管內(nèi)異癥、輸尿管內(nèi)異癥、膀胱內(nèi)異癥、直腸子宮陷凹內(nèi)異癥和子宮頸內(nèi)異癥等。2007至2017年齊魯醫(yī)院罕見(jiàn)部位內(nèi)異癥中最常見(jiàn)的三類(lèi)為骶韌帶內(nèi)異癥(27.27%)、直腸子宮陷凹內(nèi)異癥(27.27%)和輸卵管內(nèi)異癥(9.09%)。見(jiàn)表5。

表5 2007至2017年齊魯醫(yī)院罕見(jiàn)部位內(nèi)異癥構(gòu)成 例(%)

2.4 內(nèi)異癥手術(shù)的變化趨勢(shì) 將本院2007至2017年內(nèi)異癥手術(shù)例數(shù)的變化劃分為2個(gè)階段，2007至2011年為低水平階段，年手術(shù)平均數(shù)量均在250例以下，2012至2017年為快速增長(zhǎng)階段，年手術(shù)平均數(shù)量均在300例以上，且呈逐年上升的趨勢(shì)。內(nèi)異癥不同手術(shù)方式(腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)、其他等)的年平均手術(shù)例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；腹腔鏡手術(shù)在內(nèi)異癥治療中的比例明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。盆腔內(nèi)異癥不同手術(shù)類(lèi)型(保守性手術(shù)、根治或半根治性手術(shù))年手術(shù)例數(shù)均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中保守性手術(shù)年手術(shù)例數(shù)大幅增加；盆腔內(nèi)異癥不同手術(shù)類(lèi)型下的腹腔鏡手術(shù)年手術(shù)例數(shù)顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)圖2。

圖2 2007至2017年齊魯醫(yī)院內(nèi)異癥相關(guān)手術(shù)及內(nèi)異癥相關(guān)腹腔鏡手術(shù)總例數(shù)變化

3 討論

3.1 本院內(nèi)異癥手術(shù)總量及構(gòu)成的變化 本研究結(jié)果顯示，2007至2017年本院婦產(chǎn)科內(nèi)異癥相關(guān)手術(shù)病例數(shù)總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，2017年內(nèi)異癥手術(shù)總量為2007年的3.33倍。

腹腔鏡內(nèi)異癥手術(shù)的年平均手術(shù)例數(shù)及比例在近5年均明顯增加，開(kāi)腹內(nèi)異癥手術(shù)的年平均手術(shù)例數(shù)及所占比例在近5年明顯降低，主要由于腹腔鏡手術(shù)的大力推進(jìn)以及本院婦科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的提升。保守性手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)的年平均手術(shù)例數(shù)和比例均明顯升高，

腹腔鏡保守性?xún)?nèi)異癥手術(shù)比例由2007至2011年的64.09%上升到2012至2017年的87.29%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根治或半根治性手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)的年平均例數(shù)和比例均顯著升高，2012至2017年腹腔鏡根治或半根治性?xún)?nèi)異癥手術(shù)比例為29.27%，顯著高于2007至2011年的3.45%?？梢?jiàn)腹腔鏡手術(shù)為內(nèi)異癥的主要手術(shù)方式，尤其在保守性手術(shù)治療中，與北京協(xié)和醫(yī)院的報(bào)道[5]一致?？傮w來(lái)看，手術(shù)治療內(nèi)異癥手段趨漸保守，選擇微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)已變?yōu)橹委焹?nèi)異癥的主流選擇。

3.2 內(nèi)異癥最主要的手術(shù)方式為腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)作為內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)檢查工具和治療手段，得益于其微創(chuàng)手段，可去除內(nèi)異癥病灶，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)防粘連[6-8]。腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過(guò)30年的普及，相關(guān)研究日益深入，醫(yī)生相關(guān)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，可充分保證手術(shù)的安全性和質(zhì)量[5]。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，結(jié)婚及生育年齡后推，要求保留生育功能的內(nèi)異癥群體增加，使得腹腔鏡手術(shù)在內(nèi)異癥中的治療地位更加突出。2007至2017年，齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)內(nèi)異癥科腹腔鏡手術(shù)例數(shù)顯著增加，腹腔鏡手術(shù)比重也顯著增加，體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)已在保守性手術(shù)中的發(fā)揮中流砥柱的作用。

3.3 卵巢型內(nèi)異癥為最常見(jiàn)的內(nèi)異癥類(lèi)型 內(nèi)異癥主要包括4個(gè)亞型，卵巢型、腹膜型、深部浸潤(rùn)型和瘢痕型[9]，卵巢型內(nèi)異癥和腹膜型內(nèi)異癥為盆腔內(nèi)異癥主要形式。重癥患者，往往腹膜型、卵巢型及深部浸潤(rùn)型三種盆腔內(nèi)異癥同時(shí)出現(xiàn)，其中腹膜型及卵巢型內(nèi)異癥密切相關(guān)性，時(shí)常共同發(fā)生。本研究中卵巢型占85.99%，顯著高于其他三種類(lèi)型。本研究中腹膜型所占比例較低，為4.62%，原因在于大多數(shù)腹膜型與卵巢型相伴存在，該研究中將兩者共存的情況統(tǒng)一劃分至卵巢型中。

卵巢型內(nèi)異癥中，雙側(cè)卵巢囊腫占29.13%，低于單側(cè)卵巢囊腫(63.44%)。在單側(cè)卵巢囊腫中，左側(cè)卵巢囊腫發(fā)生率(34.53%)高于右側(cè)卵巢囊腫(28.92%)，與文獻(xiàn)報(bào)道[10,11]一致。左側(cè)盆腔中乙狀結(jié)腸的形狀導(dǎo)致倒流的經(jīng)血在局部積聚，不易被盆腔液稀釋或被免疫細(xì)胞清除，增加了異位內(nèi)膜種植的風(fēng)險(xiǎn)。

2012至2017年齊魯醫(yī)院的瘢痕型內(nèi)異癥發(fā)生率為9.94%，顯著高于2007至2011年的5.3%，可能與近年來(lái)我院的剖宮產(chǎn)率及會(huì)陰側(cè)切率升高有關(guān)。瘢痕內(nèi)異癥發(fā)生率為0.03%～1.87%[12,13]，瘢痕內(nèi)異癥主要是手術(shù)中將具有種植行為的子宮內(nèi)膜醫(yī)源性種植到切口處所致[14]。瘢痕內(nèi)異癥的發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病與剖宮產(chǎn)及會(huì)陰側(cè)切具有直接關(guān)系[15]，因此該疾病的發(fā)生與手術(shù)過(guò)程中的醫(yī)源性種植具有強(qiáng)相關(guān)性。

3.4 影響內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)選擇的因素 影響內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)選擇的因素主要包括三方面：(1)患者因素：內(nèi)異癥患者多為年輕女性，傾向于選擇創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的手術(shù)方式，腹腔鏡也越來(lái)越受青睞。(2)醫(yī)生因素：臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技術(shù)是影響腹腔鏡手術(shù)發(fā)展的兩大關(guān)鍵因素。內(nèi)異癥手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，不斷地培訓(xùn)才能使術(shù)者熟練操作進(jìn)而減少相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于難度系數(shù)高、風(fēng)險(xiǎn)大的深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥手術(shù)，往往需要實(shí)操精湛的術(shù)者進(jìn)行。(3)風(fēng)險(xiǎn)因素：與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)出血量少，手術(shù)時(shí)間短，粘連分離清晰，可顯著改善術(shù)后盆腔疼痛[6-8,16]，因此，進(jìn)一步推進(jìn)腹腔鏡手術(shù)在內(nèi)異癥中的發(fā)展。

綜上，內(nèi)異癥的主要手術(shù)類(lèi)型為保守性手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)為最主要的手術(shù)方式，腹腔鏡內(nèi)異癥手術(shù)量及所占比例逐年升高。卵巢型為最常見(jiàn)的內(nèi)異癥亞型，單側(cè)卵巢異位囊腫發(fā)病率高于雙側(cè)卵巢異位囊腫，左側(cè)略高于右側(cè)。近年來(lái)產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)及陰道側(cè)切的比例越來(lái)越多，瘢痕內(nèi)異癥有明顯增加，需產(chǎn)科醫(yī)生手術(shù)時(shí)注意，減少瘢痕內(nèi)異癥發(fā)病。此外，本研究也存在一些不足之處，(1)本研究未能進(jìn)一步總結(jié)手術(shù)療效，特別是缺少保守性手術(shù)病例的復(fù)發(fā)情況和處理情況總結(jié)；(2)本研究未能進(jìn)一步分析內(nèi)異癥的嚴(yán)重程度，將在后期進(jìn)行總結(jié)。