賴海芳，劉克敏

Hoffa病與P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維關(guān)系的研究進展

賴海芳，劉克敏

Hoffa病繼發(fā)于髕下脂肪墊炎癥和/或撞擊，其臨床特點是膝前痛。髕下脂肪墊內(nèi)豐富的P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維受到傷害性刺激引起疼痛可能是Hoffa病疼痛機制之一。本文就Hoffa病與髕下脂肪墊P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維關(guān)系的研究現(xiàn)狀進行綜述。

Hoffa??；髕下脂肪墊；P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維；綜述

[本文著錄格式]賴海芳，劉克敏.Hoffa病與P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維關(guān)系的研究進展[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014,20(11): 1050-1052.

1 Hoffa病

1.1 定義

1904年，德國外科醫(yī)師Hoffa首次提出髕下脂肪墊損傷，并命名為Hoffa病。Hoffa病又稱Hoffa綜合征、髕下脂肪墊損傷、髕下脂肪墊撞擊綜合征、髕下脂肪墊炎，是各種原因(外傷、磨損、炎癥等)導(dǎo)致髕下脂肪墊水腫、增生、肥大，與脛股關(guān)節(jié)和/或髕股關(guān)節(jié)形成擠壓或撞擊，產(chǎn)生以膝前疼痛為主的臨床癥候群[1]。

1.2 病因與病理

1.2.1 病因

造成髕下脂肪墊損傷有如下主要原因。①急性損傷：主要是摔倒、跌倒等，如膝關(guān)節(jié)突然猛烈地過伸或旋轉(zhuǎn)時，脂肪墊未來得及上移，而被嵌夾于股脛關(guān)節(jié)面之間，引起急性嵌頓性損傷。②慢性勞損：若股四頭肌力量較弱，肌肉收縮時脂肪墊向上移動不夠，在膝關(guān)節(jié)屈、伸活動時，脂肪墊可受到股脛關(guān)節(jié)面的擠壓，反復(fù)的夾擠則造成慢性勞損，如運動員、三輪車工人、搬運工人等；或繼發(fā)于腰、臀部及膝部其他組織損傷，造成膝部動力平衡失調(diào)。③關(guān)節(jié)炎癥：如滑膜炎、婦女經(jīng)前水潴留、半月板損傷。④膝反張畸形：長期膝反張畸形導(dǎo)致纖維變[1-3]。

1.2.2 病理

1904年，Hoffa首次提出髕下脂肪墊(Hoffa脂肪墊)。正常的髕下脂肪墊有滑膜覆蓋，呈三角形，以彈力纖維為網(wǎng)狀支架，填充于髕骨、股骨髁下部、脛骨平臺前上緣和髕韌帶之間，位于髕韌帶深面，與髕韌帶的后面結(jié)合疏松，但與髕骨下緣緊密連結(jié)，隨關(guān)節(jié)屈伸運動有突入關(guān)節(jié)內(nèi)的趨勢，具有襯墊和潤滑作用，可防止骨間摩擦，并加強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[1-3]。

髕下脂肪墊有豐富的血管和神經(jīng)支配。當(dāng)股四頭肌收縮時，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高，髕下脂肪墊成為堅硬實體，填充于膝關(guān)節(jié)腔前部的多余空間，以限制膝關(guān)節(jié)過度活動，防止摩擦、刺激，吸收震蕩。慢性勞損或反復(fù)損傷，如反復(fù)長時間下蹲、劇烈運動時，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高，關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，脂肪墊和滑膜出現(xiàn)水腫、充血、增生、肥大等慢性無菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致發(fā)生Hoffa病。

在慢性無菌性炎癥基礎(chǔ)上，膝關(guān)節(jié)遭受外傷，導(dǎo)致急性無菌性炎癥或加重慢性無菌性炎癥反應(yīng)，可使癥狀加重。另外，當(dāng)膝關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等無菌性炎癥時，滑膜絨毛可有不同程度的增生和水腫、充血、纖維化等物理改變，這些增生滑膜絨毛有可能擠壓于各關(guān)節(jié)間隙，產(chǎn)生一系列癥狀，導(dǎo)致Hoffa病的發(fā)生。有個案報道，Hoffa病的后期，由于長期慢性刺激，會在髕下脂肪墊內(nèi)形成骨軟骨瘤[4]。

1.3 臨床表現(xiàn)

患者均主訴疼痛，主要是膝前痛(內(nèi)外側(cè)膝眼或髕腱后方)，位置固定，多于勞累、上下樓梯、下蹲膝關(guān)節(jié)屈曲時加重。體征包括壓痛、Hoffa征(+)等。髕下及內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙有明顯壓痛點，局部飽滿，脂肪肥厚，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限。

Hoffa征是指患膝屈曲，以拇指對內(nèi)側(cè)、外側(cè)脂肪墊進行持續(xù)加壓，伸膝至0o或過伸膝關(guān)節(jié)時，患者感到膝前方內(nèi)側(cè)劇烈擠壓痛；部分病例伴有關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)絞索或股四頭肌萎縮。其中Hoffa征是Hoffa病專有的體征[5-6]。

1.4 輔助檢查

輔助檢查包括X線片、MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查。部分X線片提示膝關(guān)節(jié)有輕度退行性變，嚴(yán)重者側(cè)位片可在髁前見到鈣化點。這些只是Hoffa病的間接征象。

MRI是診斷Hoffa病的有效手段，以膝關(guān)節(jié)矢狀面T1加權(quán)像顯示髕下脂肪墊組織最佳。T1加權(quán)表現(xiàn)為脂肪墊中小纖維小梁形成，并與脂肪組織形成明顯對比[7-11]。

關(guān)節(jié)鏡檢查可見脂肪墊體積增大，可將半月板前角覆蓋，脂肪墊表面滑膜充血或纖維化。被動屈伸膝關(guān)節(jié)可見脂肪組織在髕股關(guān)節(jié)和/或脛股關(guān)節(jié)間擠壓或者撞擊[12]。

2 P物質(zhì)過表達與慢性疼痛和炎癥相關(guān)

自1931年Euler首次提出P物質(zhì)(substance P,SP)[13]以來，許多研究都關(guān)注中樞、自主神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)的作用。

P物質(zhì)是一種傷害性神經(jīng)遞質(zhì)，除了疼痛的調(diào)解，外周P物質(zhì)的釋放可以引起旁分泌的促炎效應(yīng)[14]。這種形式的神經(jīng)炎癥基于血管擴張，引起血漿蛋白外滲和白細(xì)胞黏附。此外，P物質(zhì)還具有自身受體功能，可以刺激產(chǎn)生肌醇-1,4,5-三磷酸[15]。

P物質(zhì)的釋放被視為炎癥和慢性疼痛綜合征病理生理的一個關(guān)鍵機制。Yoshida等測定人下頜關(guān)節(jié)中不同部位P物質(zhì)的濃度，受試對象包括既往有下頜關(guān)節(jié)疼痛和沒有下頜關(guān)節(jié)疼痛者。有疼痛既往史受試者的下頜關(guān)節(jié)標(biāo)本中，血管周圍P物質(zhì)的表達水平更高[16]。Levine等的研究表明，突觸部位分泌的P物質(zhì)會加重實驗性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度[17]。

3 Hoffa病與P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維的關(guān)系

Magi等將Hoffa病分為急性期和慢性期2個階段。炎癥在Hoffa病的急性期起主要作用，髕下脂肪墊纖維化和瘢痕組織形成則在慢性階段擔(dān)任主要角色[1]。髕下脂肪墊包含許多滑膜組織，滑膜組織內(nèi)包含可發(fā)展為骨軟骨瘤的祖細(xì)胞，在長期慢性刺激下，Hoffa病終末期可發(fā)展形成骨軟骨瘤[4]。

關(guān)于Hoffa病疼痛機制的研究甚少，其中可能包括患部髕下脂肪墊內(nèi)痛覺神經(jīng)纖維對無菌性炎癥化學(xué)物質(zhì)刺激的傳導(dǎo)、髕下脂肪墊內(nèi)骨軟骨瘤受到擠壓等。P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維是痛覺神經(jīng)纖維，國內(nèi)外學(xué)者通過研究膝關(guān)節(jié)內(nèi)P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維的分布來解釋Hoffa病疼痛的機制。

1998年，Dye在沒有關(guān)節(jié)內(nèi)麻醉的情況下對自己的膝關(guān)節(jié)進行關(guān)節(jié)鏡檢查，他證實髕下脂肪墊是一個對疼痛高度敏感的結(jié)構(gòu)，它可能有豐富的痛覺神經(jīng)纖維[18]。

他將關(guān)節(jié)鏡觸診膝關(guān)節(jié)內(nèi)不同結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的感覺從主觀上分4個等級，從沒有感覺(0)至重度疼痛(4)，并把痛覺分成空間定位準(zhǔn)確的痛覺(A)和空間定位模糊的痛覺(B)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)不同結(jié)構(gòu)被觸產(chǎn)生的感覺不同：髕骨關(guān)節(jié)軟骨的感覺等級為0，交叉韌帶中間部分的感覺等級從1至2B不等，而交叉韌帶插入點的感覺等級從3至4B不等，半月板軟骨的感覺等級介于半月板內(nèi)側(cè)緣的1B至半月板關(guān)節(jié)囊邊緣的3B之間，而前滑膜、脂肪墊和關(guān)節(jié)囊的感覺等級為4A。

1999年，Witonski等第一次描述了髕下脂肪墊內(nèi)的P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維。他們發(fā)現(xiàn)P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維在膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織內(nèi)廣泛存在，包括韌帶、滑膜和髕下脂肪墊，在某些情況下，骨組織也含有P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維。此外，Hoffa病患者的髕下脂肪墊和髕骨內(nèi)側(cè)支持帶中比其他部位含更多的P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維，Hoffa病患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維的數(shù)量多于前十字韌帶損傷術(shù)后、半月板病變術(shù)后和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者(對照組無膝前疼痛病史)。因此，Witonski等認(rèn)為，髕下脂肪墊內(nèi)豐富的P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維受到刺激后產(chǎn)生疼痛，這可能是Hoffa病疼痛的機制之一[19]。

基于髕下脂肪墊對疼痛的高度敏感性，Bennell等進一步研究髕下脂肪墊受刺激后產(chǎn)生疼痛的性質(zhì)。2004年，Bennell等研究高滲鹽水注入髕下脂肪墊后產(chǎn)生的膝前疼痛的性質(zhì)。這項研究結(jié)果顯示，在沒有膝關(guān)節(jié)疼痛既往史者的內(nèi)側(cè)髕下脂肪墊中注射5%高滲鹽水0.20～0.25 ml，可以產(chǎn)生中度至重度疼痛，嚴(yán)重時疼痛不僅限于局部，還可放射至遠(yuǎn)處[20]。他們認(rèn)為受試者描述的疼痛是由于脂肪墊內(nèi)化學(xué)感受器受到高滲鹽水的刺激引起。疼痛不太可能由注射的機械效應(yīng)產(chǎn)生，因為相同體積的等滲鹽水注入對側(cè)(健側(cè))膝關(guān)節(jié)，并沒有引起疼痛或僅引起持續(xù)不到90 s的極微小疼痛。另外，通過針道泄露的鹽水激活皮膚感受器所引起的疼痛也已被麻醉消除。再者，MRI結(jié)果顯示，高滲鹽水僅限于脂肪墊內(nèi)，并沒有滲透到關(guān)節(jié)囊或髕腱。他們的實驗也進一步證實Dye等描述的髕下脂肪墊的疼痛敏感性。

早期的研究大多數(shù)都是半定量的。2005年，Bohnsack等用神經(jīng)組織學(xué)方法定量評估髕下脂肪墊和鄰近滑膜組織中神經(jīng)纖維的大小、分布和數(shù)量。他們發(fā)現(xiàn)，在髕下脂肪墊和滑膜中，小神經(jīng)比中等神經(jīng)和大神經(jīng)的數(shù)量更多[21]，這支持了Kennedy等提出的膝關(guān)節(jié)終端感覺神經(jīng)支配這一假說[22]。結(jié)果還顯示，P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維在髕下脂肪墊和相鄰滑膜組織內(nèi)都有發(fā)現(xiàn)。髕下脂肪墊中P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維含量豐富，并且P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維在髕下脂肪墊中與血管的關(guān)聯(lián)比在相鄰滑膜中更密切。Bohnsack等的神經(jīng)組織學(xué)研究表明，髕下脂肪墊內(nèi)豐富的P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維能夠感受傷害性刺激，導(dǎo)致明顯膝前痛[21]。

已有研究證明，盡早運用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，采用刨削器行髕下脂肪墊切除術(shù)，可直接解除關(guān)節(jié)對病變脂肪墊的擠壓，阻斷病變組織中神經(jīng)末梢對無菌性炎癥化學(xué)物質(zhì)刺激的傳導(dǎo)，消除造成膝前疼痛的激惹點，療效顯著，并發(fā)癥少[23]。

綜上所述，髕下脂肪墊內(nèi)豐富的P物質(zhì)陽性神經(jīng)纖維受到傷害性刺激后產(chǎn)生疼痛可能是Hoffa病疼痛機制之一。

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Advance in Hoffa's Disease and Substance P Positive Nerve Fibers(review)

LAI Hai-fang,LIU Ke-min.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

Hoffa's disease is the clinical condition characterized by anterior knee joint pain secondary to inflammation and/or impingement of the infrapatellar fat pad.The substance P positive nerve fibers rich in the infrapatellar fat pad were stimulated by the noxious stimuli,which may associated with the pain of Hoffa's disease.The relationship between Hoffa's disease and substance P positive nerve fibers in the infrapatellar fat pad was reviewed in this paper.

Hoffa's disease;infrapatellar fat pad;substance P positive nerve fibers;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.013

R684.7

A

1006-9771(2014)11-1050-03

2014-08-01

2014-08-21)

中央級公益性科研院所基本科研項目(No.2014CZ-11)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院骨科，北京市100068。作者簡介：賴海芳(1991-)，女，漢族，福建寧德市人，碩士研究生，主要研究方向：骨關(guān)節(jié)康復(fù)。通訊作者：劉克敏(1964-)，男，漢族，山西太原市人，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：骨關(guān)節(jié)康復(fù)。E-mail:keminlqliu@sina.com。