李 磊* 永 海 阿布都賽買提 李 樂 居熱提

（新疆伊犁哈克自治州新華醫(yī)院普外科二科，新疆 伊寧 835000）

經(jīng)臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究

李 磊* 永 海 阿布都賽買提 李 樂 居熱提

（新疆伊犁哈克自治州新華醫(yī)院普外科二科，新疆 伊寧 835000）

目的討論經(jīng)臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用意義。方法對我科2013年1月至2013年8月40例經(jīng)臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果40例患者中38例完成手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間30～100 min，術(shù)中出血量10～50 mL。術(shù)后切口無痛或疼痛輕微，均未使用止痛藥物。結(jié)論經(jīng)臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、切口更具美觀的特點，具有臨床推廣價值。

經(jīng)臍懸吊法；單孔腹腔鏡；闌尾切除術(shù)

急性闌尾炎是普外科非常常見的一種急腹癥，所有年齡段均可發(fā)生，主要特征為轉(zhuǎn)移性右下腹痛或者是闌尾點壓痛、反跳痛。自1983年，德國的Semm為1例急性闌尾炎患者運用經(jīng)臍腹腔鏡闌尾切除術(shù)后，隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展和不斷進(jìn)步，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)已經(jīng)成為治療包括急性闌尾炎在內(nèi)的所有闌尾炎的第一選擇[1]。目前，隨著國內(nèi)外腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，不同年齡對手術(shù)后切口美觀程度的要求的不斷提高，自然腔道手術(shù)臨床運用的廣泛開展，以及對懸吊腹腔鏡技術(shù)研究的不斷深入，經(jīng)臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)被越來越多的醫(yī)師及患者接受。我科自2013年1月至2013年8月行經(jīng)臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)40例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組40例患者，男26例，女14例。年齡17～69歲，平均42.6歲?；颊哂胁煌潭鹊挠蚁赂共刻弁床∈?。急性闌尾炎35例，發(fā)病時間6～36 h，33例伴有惡心、腹脹、嘔吐等消化道癥狀，術(shù)前WBC＞9.5×109/L，中性粒細(xì)胞＞75%。慢性闌尾炎5例，病程4～24個月，血常規(guī)未見明顯異常。既往有手術(shù)史6例（腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例，開腹膽囊切除術(shù)2例，胃穿孔修補術(shù)1例，輸卵管結(jié)扎術(shù)1例）。術(shù)前彩超：17例患者右下腹闌尾區(qū)可探及不均質(zhì)回聲團，8例患者右下腹腸管積氣，3例患者右下腹闌尾區(qū)少量積液。術(shù)前排除泌尿系及婦科疾病。合并心臟疾病11例，糖尿病6例。術(shù)后病檢：22例急性單純性闌尾炎，9例急性化膿性闌尾炎，壞疽性闌尾炎2例，慢性闌尾炎7例。

1.2 患者選?。罕苊膺x取有右下腹部手術(shù)史的患者，BMI指數(shù)≤30。本組研究在選取患者年齡及合并癥時無明顯規(guī)律性。

1.3 術(shù)前及設(shè)備準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備與傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)相同，一般不需備皮，術(shù)前清潔臍部、臍內(nèi)，減少手術(shù)后切口感染概率。術(shù)前排空膀胱，未常規(guī)留置尿管。使用島科公司小號或中號切口保護套，島科公司腹壁懸吊器，奧林巴斯常規(guī)電子腹腔鏡、沖洗吸引系統(tǒng)及腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械。這樣的器械選擇可減少臍部切口的損傷，未選取腹腔鏡加長、彎曲特殊器械。減少了其他單孔手術(shù)一次性昂貴材料的選擇，節(jié)省了手術(shù)成本。

1.4 手術(shù)方法：沿臍下緣做1.5～2.0 cm弧形切口，直視下逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜、白線、腹膜，將腹腔打開。提起腹膜，放入日本島科公司切口保護套，小號拉鉤提起切口右側(cè)緣，置入5 mm 30°腹腔鏡，檢查腹腔及闌尾的位置，并在注視下在右下腹以麥?zhǔn)宵c為中點，平行于右側(cè)腹股溝韌帶，以1.5或2.0 cm克氏針平行隧道式穿出，潛行距離為5～6 cm適合，不銹鋼針在皮下應(yīng)盡量貼近腹直肌前鞘，避免高低不平，否則易造成皮下組織損傷，并影響懸吊后視野[2]。將懸吊裝置固定于克氏針兩側(cè)，持續(xù)提拉克氏針形成手術(shù)空間，有時可根據(jù)需要，在臍右側(cè)或下方加用一根克氏針以制造手術(shù)空間。有腹腔積液時吸引器清除積液。調(diào)節(jié)體位，頭低30°，左側(cè)傾斜15°～20°。手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)一助位于患者的左側(cè)。置入無損傷腸鉗牽開網(wǎng)膜及腸管，顯露闌尾及系膜，松解闌尾周圍的粘連。處理闌尾及系膜方法主要有3種：①游離的闌尾，可將闌尾自切口保護套內(nèi)提出體外，處理方法同開腹闌尾切除術(shù)，絲線雙重結(jié)扎闌尾及系膜，情況容許可行闌尾殘端包埋縫合；②回盲部固定、盲腸后位闌尾、腹膜后闌尾時，如膽囊腫脹不明顯可用抓鉗提拉闌尾或系膜，顯露闌尾根部，當(dāng)闌尾化膿腫脹明顯時，抓鉗固定有夾破闌尾的危險，可在闌尾系膜無血管區(qū)戳孔，在孔內(nèi)放入自制直徑5 mm有鉤硬鋼絲或吸引器等較長的器械提拉系膜顯露闌尾，闌尾系膜用Hem-o-lok處理后游離闌尾，闌尾根部腫脹不明顯時可用Hemo-lok夾閉闌尾腔，闌尾根部腫脹明顯時可用絲線在體外形成外科結(jié)后放入闌尾根部雙重結(jié)扎，未常規(guī)做闌尾殘端包埋；③闌尾系膜較短、闌尾相對固定、腸管脹氣明顯時，可用絲線套扎闌尾頭部或闌尾體部，再放入細(xì)長手術(shù)器械（自制直徑5 mm有鉤硬鋼絲等）懸吊絲線顯露闌尾，或在麥?zhǔn)宵c處做1.0 mm小切口再由疝氣針在腔鏡注視下將絲線帶出體外，牽拉絲線，顯露闌尾，闌尾根部及系膜處理方法同第二種方法。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)闌尾根部有糞石阻塞，可將糞石推入闌尾腔再處理闌尾根部。自臍部切口取出闌尾，確定無活動性出血后，拔出各操作器械，取出切口保護套，不可吸收線縫合腹膜，皮下組織由可吸收線逐層縫合，皮膚由可吸收線連續(xù)或間斷皮內(nèi)縫合，以最大程度獲得美容效果[3]。術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況加用抗生素。圍手術(shù)期遵循快速康復(fù)外科原則優(yōu)化圍手術(shù)期處理，可減少創(chuàng)傷應(yīng)激，進(jìn)一步促進(jìn)了手術(shù)患者的快速康復(fù)。未常規(guī)放置鼻胃管和腹腔引流管，術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動等措施，均是安全有效的處理方法[4]。

2 結(jié) 果

行經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡切除術(shù)患者40例，2例中轉(zhuǎn)開腹闌尾術(shù)，手術(shù)時間30～100 min，術(shù)中出血量10～50 mL。術(shù)后切口無痛或疼痛輕微，均未使用止痛藥物，術(shù)后1例患者切口感染，換藥后愈合，切口愈合滿意，術(shù)后無出血、腸瘺、闌尾殘株炎、腹腔膿腫、腸粘連等并發(fā)癥。術(shù)后平均下床時間（7.4±2.5）h，次日進(jìn)全流或半流飲食。平均住院時間3～8 d。術(shù)后7～14 d復(fù)查，臍部切口愈合良好。術(shù)后無患者出現(xiàn)右肩背部疼痛等CO2刺激癥狀。

3 討 論

臍是胚胎時期的自然孔道，利用臍周作為手術(shù)入口，既能達(dá)到隱藏腹部瘢痕的效果，又可使用常規(guī)腹腔鏡器械。因此，經(jīng)臍單孔或單切口腹腔鏡手術(shù)( single port access surgery，SPA)是現(xiàn)階段最為可行的經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)自然腔道手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[5]。而懸吊式（無氣腹）腹腔鏡手術(shù)可以解決傳統(tǒng)腹腔鏡氣腹法長期以來沒有得到很好的解決下列幾個問題：①漏氣的問題；②氣腹法盲視操作引發(fā)意外問題；③CO2氣體引發(fā)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥問題；④長柄器械操作存在的問題。

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，使術(shù)者的觀察范圍可以達(dá)到整個腹腔，同時腹腔鏡具有放大的作用，擴大手術(shù)視野。在腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)，特別是難以鑒別的右下腹部疼痛，如饑餓狀態(tài)胃及十二指腸潰瘍穿孔，因穿孔小、胃內(nèi)空虛，穿孔部位可被周圍組織快速包裹，消化液漏出不多并沿右側(cè)結(jié)腸旁溝流到右下腹臨床表現(xiàn)類似闌尾炎急性發(fā)作癥狀或引起繼發(fā)性闌尾炎，開腹手術(shù)因手術(shù)切口限制不易發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下可明確的觀察到并及時處理。如小腸憩室，特別是距回盲部較近的憩室，產(chǎn)生類似闌尾炎急性發(fā)作癥狀，小切口闌尾切除術(shù)時，無法檢查近端小腸易漏診，腹腔鏡下可早期發(fā)現(xiàn)及處理。另如回盲部腫瘤、右側(cè)卵巢、右側(cè)輸卵管等右下腹腔疾病，在腹腔鏡下較開腹手術(shù)時更容易早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，減少了誤診及漏診的情況，同時腹腔鏡下也可早期發(fā)現(xiàn)腹股溝疝，并在術(shù)后提醒患者注意。

對于手術(shù)切口的選擇，我們均采取臍下緣切口。這樣選擇如遇到盲腸后位、盆位、腹膜后位闌尾時可明顯縮短手術(shù)操作距離，有利于手術(shù)操作。如合并有膽囊炎、膽囊結(jié)石可在同一切口行懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，再把器械的方向調(diào)整就可完成同一切口下的闌尾切除術(shù)。有報道在臍下做切口形成氣腹后置入10 mm tracar，氣腹壓力在8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），放入腹腔鏡檢查后再決定手術(shù)方式，我們認(rèn)為這也是一種安全可行的方法。當(dāng)單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)比較困難時，不必吝惜，可另加戳孔以便手術(shù)的順利進(jìn)行或直接中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。

開放式小切口進(jìn)腹，可避免第一穿刺孔盲穿出現(xiàn)的腹腔內(nèi)臟器的損傷，術(shù)后切口均采用皮內(nèi)縫合的方法，1例患者切口感染，換藥后愈合，切口愈合滿意。單孔手術(shù)利用了臍部皮膚皺褶，術(shù)后切口隱蔽，達(dá)到了美觀的手術(shù)效果。

在腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)，更利于沖洗，我們稱之為定點清除，急性化膿性闌尾炎未穿孔或已穿孔形成局部包裹的，我們在切除闌尾后，由腔鏡吸引裝置在右下腹局部行沖洗，避免沖洗液在腹腔內(nèi)殘留因體位變動后造成細(xì)菌的播散。急性闌尾炎已穿孔腹腔內(nèi)有明顯積液、積膿，造成腹膜炎的，腹腔鏡下能夠使視野得到極大的擴展，同時視覺較為清晰，這就為腹腔進(jìn)行充分的沖洗提供了便利，同時可發(fā)現(xiàn)在開腹手術(shù)時不能發(fā)現(xiàn)的盆腔、腸袢間等隱蔽間隙的積液、積膿，并及時清理，減少手術(shù)腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)生。

處理闌尾系膜及根部時，根據(jù)術(shù)中的不同情況采取有效快捷的處理方式，不必拘泥于單一的處理方式。我們未常規(guī)行闌尾根部的包埋縫合。當(dāng)闌尾根部明顯充血水腫時，如果選用Hem-o-lok處理，則需要選用大號的Hem-o-lok，小號的往往不能完全夾閉闌尾腔，導(dǎo)致上不了鎖扣，甚至?xí)驃A閉不全導(dǎo)致術(shù)后闌尾殘端瘺的發(fā)生[6]。

經(jīng)臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)是利用無氣腹裝置機械性地提拉腹壁來代替氣腹?fàn)I造腹腔鏡手術(shù)所需空間。避免了二氧化碳?xì)飧?，從而避免了由其引起的并發(fā)癥，如對心肺功能、血流動力學(xué)、腎功能的影響及高碳酸血癥、氣體栓塞等。同時它采取單個手術(shù)切口，一方面因減少了患者術(shù)后疼痛、切口感染的概率及切口疝的發(fā)生，另一方面切口位于臍部比較隱蔽處，術(shù)后腹壁無新的瘢痕，比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更具美觀效果[7]。經(jīng)臍懸吊法單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、切口更具美觀的特點，我們相信經(jīng)過認(rèn)真的培訓(xùn)、技術(shù)的不斷熟練，此類手術(shù)會得到更好的應(yīng)用級推廣。

[1] 陳開逛,向國安,王漢寧,等.腹腔鏡與開放手術(shù)治療急性闌尾炎的療效比較[J].中華普通外科雜志,2010,25(5):295-298.

[2] 王建球,周海華,楊廷燕,等.免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)36例臨床應(yīng)用體會[J].肝膽外科學(xué)雜志,2012,20(5):373.

[3] 肖思建,胡三元,張光勇.經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較研究[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(7):503.

[4] 江志偉,鮑揚,劉磊,等.在加速康復(fù)外科新理念指導(dǎo)下的腹腔鏡胃癌根治術(shù)[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2009,16(6): 335-337.

[5] 周曉娜,張忠濤.經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和展望[J].中國實用外科雜志,2009,29(1): 42-43.

[6] 張星,陳文忠,華科俊.腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾根部3種處理方法的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(2):141.

[7] 胡海甌.懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2010, 15(1):71.

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