康小玲

(南通大學附屬海安醫(yī)院內(nèi)科ICU，江蘇 南通 226600)

重癥腦卒中患者氣管插管堵塞的原因分析和護理對策

康小玲

(南通大學附屬海安醫(yī)院內(nèi)科ICU，江蘇 南通 226600)

目的通過探討腦血管疾病患者氣管插管堵塞的原因，找出護理干預(yù)措施。方法對96例重癥腦卒中氣管插管的患者的臨床資料進行回顧性調(diào)查和分析。結(jié)果96例患者中5例患者出現(xiàn)了氣管插管導(dǎo)管堵塞，采取護理干預(yù)后，臨床效果滿意。結(jié)論針對腦卒中患者氣管插管時采取綜合護理措施，能有效防止氣管插管導(dǎo)管堵塞，保證氣道通暢，促進病情恢復(fù)。

重癥腦卒中；氣管插管；堵塞；護理對策

腦卒中是突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，分為缺血性卒中和出血性卒中。缺血性卒中包括腦梗死、腦血栓、腦栓塞等；出血性卒中包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。重癥腦卒中是內(nèi)ICU常見的急癥，發(fā)病急，病情危重，病程長，并發(fā)癥多[2]。而氣管插管是保證患者呼吸道通暢，清除氣道分泌物，治療和改善通氣的重要手段[3]。而此類患者氣管插管后易發(fā)生導(dǎo)管堵塞，發(fā)現(xiàn)處理不及時可導(dǎo)致缺氧、窒息，危及生命導(dǎo)致死亡?，F(xiàn)對本科室4例氣管插管堵塞的原因進行分析，提出相應(yīng)護理對策。

1 臨床資料

2013年1月至2014年3月重癥腦卒中患者96例，行氣管插管35例，發(fā)生堵塞5例，腦干出血1例，腦梗死2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦栓塞1例；男性4例，女性1例，年齡42～78歲，平均63.1歲；GCS評分5分2例，評分9分2例，評分13分1例；堵塞發(fā)生在插管后2 d 2例，3 d 1例，5 d 1例，停用呼吸機后1 d觀察待拔管1例，5例患者均出現(xiàn)呼吸道梗阻癥狀：如吸氣三凹征、明顯喘鳴聲、出大汗、血氧飽和度下降、發(fā)紺、煩躁、呼吸驟停等癥狀。立即給予吸痰、吸氧、叩背、化痰等緊急處理，其中4例患者注入濕化液反復(fù)吸引，吸出數(shù)個成團痰痂，經(jīng)疏通導(dǎo)管后，呼吸平穩(wěn)，病情轉(zhuǎn)危為安。1例患者吸痰時感覺吸痰管前端有阻力大，放不進吸痰管，立即拔除氣管插管，無創(chuàng)呼吸機面罩輔助呼吸，拔出導(dǎo)管觀察，痰栓完全堵塞前端。余4例病情好轉(zhuǎn)拔管后查看導(dǎo)管，其頂端、內(nèi)壁及側(cè)孔均有不同程度痰塊附著。4例患者均神志逐漸清醒，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。

2 原因分析

2.1 患者方面：重癥腦卒中患者由于呼吸中樞功能障礙，呼吸深慢，咳嗽反射弱，纖毛運動消失，呼吸道分泌物堆積，黏稠易形成結(jié)痂[4]。輕度意識障礙時，患者表現(xiàn)過度換氣，氣體未經(jīng)上呼吸道加溫濕化，呼吸道水分流失嚴重。顱內(nèi)壓急劇增高，會出現(xiàn)頻繁嘔吐，而吞咽反射減弱，易誤吸造成呼吸道阻塞，引起吸入性肺炎，痰液增多?；颊唛L期昏迷，不能由口進食，飲食鼻飼，加上常易出現(xiàn)中樞性高熱，出汗，氣道更加干燥。

2.2 治療方面：腦卒中患者為防止加重腦水腫，要求控制入液量，并使用脫水劑降顱壓，使痰液更加黏稠，不易吸出。對明顯頭痛、過度煩躁不安者，鎮(zhèn)靜止痛劑應(yīng)用抑制了咳嗽反射。長期臥床休息，被動體位導(dǎo)致了惡性循環(huán)。

2.3 護理方面[5]：未及時吸除口腔及呼吸道異物，未按需吸痰，氣道濕化不夠；患者煩躁，導(dǎo)管滑動，使氣管導(dǎo)管咽喉部過屈折曲。吸痰管選擇的硬度、粗細不對；吸痰操作不規(guī)范，深度不夠，負壓吸引力過大，導(dǎo)致氣管黏膜損傷。氣囊老化，套囊偏向一側(cè)，使導(dǎo)管斜口貼于氣管壁引起堵塞。

2.4 環(huán)境因素：空氣干燥，濕度過低＜60%。

3 護理對策

3.1 嚴密監(jiān)測病情：嚴密觀察患者生命體征的變化，早發(fā)現(xiàn)早處置，我科做到三步驟“一看二聽三感覺”。一看：看患者生命體征、尤其呼吸的頻率節(jié)律，看面色、血氧飽和度；二聽：聽氣道有無異常聲，聽呼吸機高壓報警聲，肺部聽診不可忽視，30 min 1次[6]。及時評估氣管插管是否通暢。三感覺：感覺導(dǎo)管處有無氣流通過。一旦出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度進行性下降，無痰液吸出，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管堵塞，積極采取有效措施。

3.2 及時規(guī)范吸痰：吸痰是保持呼吸道通暢的重要手段。應(yīng)定時查看患者、聽診呼吸音，掌握吸痰指證。發(fā)現(xiàn)患者嗆咳、痰鳴音明顯或呼吸機持續(xù)高壓報警，即為吸痰指針。吸痰前給患者翻身拍背，痰液松動后，便于吸引。按需吸痰，不必要的頻繁吸痰和常規(guī)的按時吸。盡量使用帶聲門下吸引的氣管導(dǎo)管。嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管選擇質(zhì)地好，稍硬的，外徑不超過導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，插入深度超過導(dǎo)管前端1～2 cm，時間＜15 s，氣囊壓力25 cm H2O。吸痰時負壓不宜過大，按照氣管、口腔、鼻腔順序依次吸痰，動作應(yīng)輕柔。為避免損傷氣道黏膜，防止患者在吸痰、翻身、咳嗽時氣管導(dǎo)管移位，頸椎頸椎保持生理彎曲或頭頸部保持伸展位，每次吸痰、翻身、咳嗽后應(yīng)注意觀察記錄氣管導(dǎo)管距門齒的距離[7]。

3.3 充分有效濕化：正常人呼吸道丟失水分300～500 mL/d，人工氣道建立后，丟失量劇增，必須充分濕化，保持呼吸道纖毛運動，維持分泌物的適當黏度，保證呼吸道分泌物引流，才能維持氣道黏液-纖毛系統(tǒng)生理和防御功能。調(diào)節(jié)室溫20～22 ℃，濕度60%～70%，病室內(nèi)放置加濕器。呼吸機吸入的氣溫設(shè)定32～34 ℃，濕化罐水位在標準線內(nèi)，吸入氣的相對濕度達到100%。選擇合適的濕化液，濕化量和時間根據(jù)痰液的黏稠度、量、患者的生理需要及時調(diào)整。以每天250 mL為最低量。我科采用滅菌注射用水連接延長管微泵持續(xù)氣道濕化，其流速恒定，液滴均勻且是沿管壁緩慢流入氣道，氣道24 h始終處于濕化狀態(tài)，符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要，使氣道處于近似生理濕化狀態(tài)，間接注入濕化間隔時間一般1～2 h，每次3～5 mL，以達到濕化滿意為標準。經(jīng)常查看患者氣管導(dǎo)管深度、氣囊壓力，吸氧管伸入導(dǎo)管內(nèi)16～18 cm，不易使上行痰液結(jié)痂[8]。

3.4 加強人員培訓：強化氣管插管的安全管理，定期進行專科技術(shù)培訓，嚴格遵循無菌操作，規(guī)范吸痰。進行氣管插管導(dǎo)管堵塞后應(yīng)急預(yù)案演習。

重癥腦卒中是我科常見的腦血管疾病，通過嚴密監(jiān)測，找出引起氣管插管堵塞的原因，采取綜合防范措施，可減少氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者安全，提高護理質(zhì)量。

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R473.74

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1671-8194（2014）29-0353-02