百草枯（paraquat，PQ），化學名1-1-二甲基-4-4-聯吡啶二氯化物，化學組成為C12H14N2Cl2，分子量為257.3，屬有機氮類接觸性除草劑。自1962年開始作為除草劑應用于農業(yè)生產之后，迅速在全球范圍內廣泛使用。常用制劑為20%水溶液，正確使用比較安全，但若人畜口服，中毒病死率較高，腐蝕性較強，近30年來中毒人數呈上升趨勢。現就百草枯中毒患者的救治和護理做一綜述。

1 百草枯中毒的臨床表現

百草枯毒性大，可經皮膚、呼吸道、消化道進入體內，百草枯在體內產生氧自由基，造成肺、肝、腎等全身細胞膜脂質過氧化，破壞細胞結構，甚至引起多器官功能損害（MODS）?？诜笥锌?、咽部灼傷感，繼而出現口腔、舌咽、食道潰爛，并出現發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹痛、便血，同時可伴有肝功能損害，1周后出現中毒性肝炎或急性腎功能不全,口服超過20 g，則迅速致多器官功能衰竭，常在數小時內死亡。據文獻報道胸部CT表現：早期（3天內）主要表現為肺紋理增多、磨玻璃樣改變、胸膜下線和心臟增大；早中期（4～7天）主要表現為磨玻璃樣改變、肺間質纖維化、胸膜下線、胸腔積液和心臟增大；中期（8～14天）主要表現為肺紋理增多、磨玻璃樣改變、肺間質纖維化、胸膜下線、胸膜增厚、心臟增大；中后期（15～28天）主要表現為磨玻璃樣改變、肺間質纖維化、胸膜下線、胸膜增厚；后期（＞28天）則以肺間質纖維化、胸膜下線多見[1]。

2 百草枯中毒的治療方法

2.1 減少毒物的吸收

2.1.1 洗胃 百草枯經口攝入后在胃腸道中吸收率為5%～15%，大部分經糞便排泄，吸收后0.5～4 h內血漿濃度達到峰值，因此早期徹底洗胃非常重要[2]，是減少百草枯吸收最有效、最快速的方法。

2.1.2 吸附 洗胃后即予口服吸附劑以吸附腸道內的百草枯，減少百草枯的吸收。目前常用的吸附劑為漂白土（主要成分蒙脫石）、藥用炭。

2.1.3 導瀉 百草枯在腸道長時間存留將增加百草枯的吸收，成功的導瀉可降低血中百草枯含量。百草枯中毒的成功導瀉應是盡快排出含有吸附劑的糞便，時間越短越好，導瀉可用蒙脫石粉18 g，稀釋在20%甘露醇150～250 ml和25%硫酸鎂40 ml中飲用[3]。甚至可行全消化道灌洗。

2.2 血液凈化 是將血液通過管路引入透析器、過濾器或灌流器等，以清除血液中的毒物和藥物、體內某些代謝產物或多余的水分，以達到凈化血液或替代器官功能的目的。在治療急性中毒的患者時，血液凈化一方面能夠降低毒物藥物在體內的血藥濃度，減少對組織、器官的損害，另一方面當患者的某些器官受到損害處于功能喪失的情況下，可以起到替代的作用。血液凈化方法包括：血液透析、血漿置換術、連續(xù)性靜脈-靜脈血液凈化、血液灌流。

2.2.1 血液灌流（HP）和血液透析(HD)百草枯經人體吸收后2 h，即達峰值，15～20 h后百草枯與血漿蛋白結合較少，不同程度蓄積于肺及其他組織，血液灌流對百草枯的清除率是血液透析的5～7倍，特別是對于中度中毒和中毒劑量未知的患者。采用HP聯合HD能有效清除血液中的百草枯，糾正肺水腫，平穩(wěn)機體內組織環(huán)境[4]?？砂l(fā)揮各自的優(yōu)勢,彌補弊端，大大降低了病死率和致殘率。無論血液透析或是血液灌流，都應盡可能在中毒2～10 h內進行，越早治療效果越好。

2.2.2 連續(xù)性靜脈-靜脈血液凈化[5]根據患者的病情采用不同的治療模式及時間，置換液的流速l000～3000 ml/h，透析液流量1000 ml/h。治療過程中要注意監(jiān)測出凝血時間和調節(jié)抗凝劑。

2.3 特殊藥物應用 百草枯中毒患者的治療目前主要應用兩大類藥物：第1類是抗自由基藥物，主要有維生素C、維生素E、谷胱甘肽、姜黃素、丙泊酚等；第2類為激素和免疫抑制劑類,主要有環(huán)磷酰胺、氫化可的松、甲潑尼龍、復方丹參、東莨菪堿及地塞米松[6]。近年來，某醫(yī)院全軍中毒救治中心在臨床實踐研究發(fā)現早期大劑量甲潑尼龍聯合環(huán)孢素A沖擊治療，可抑制炎性反應，防止肺纖維化，以降低百草枯中毒患者的病死率，顯著改善預后[7]。劉明偉等［8］通過研究中成藥血必凈注射液對大鼠百草枯中毒急性肺損傷的保護作用及其機制，發(fā)現血必凈可抑制核因子-kB及炎性細胞活性，對百草枯中毒大鼠急性肺損傷有治療作用。

2.4 保護重要臟器 尤其肝、腎、肺功能的監(jiān)測與藥物保護。及時調節(jié)水、電解質、酸堿平衡，防止感染等。糾正酸中毒：快速靜滴碳酸氫鈉注射液，并動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析。

3 百草枯中毒患者的護理

3.1 病情觀察 觀察患者的意識狀態(tài)，生命體征變化，尤其是呼吸和無創(chuàng)指氧飽和度的變化。動態(tài)監(jiān)測血氣分析、腎功能、肝功能、心肌酶、血清及尿中百草枯濃度[9-12]。準確記錄24 h尿量，如出現尿少（24 h尿量＜400 ml）或無尿（24 h尿量＜100 ml）應調整輸入液體量或透析治療。嚴密觀察腹脹及黃疸情況，避免使用對肝臟有損害的藥物，并定期檢查肝功能，以便及早發(fā)現病情變化[13]。

3.2 清除毒物護理 迅速、徹底、反復地洗胃，是急性口服百草枯中毒救治的第一步，也是最重要的環(huán)節(jié)，要盡可能清除消化道內殘存的毒物。百草枯對消化道黏膜有較強的腐蝕和灼傷作用，在洗胃時應防止胃穿孔的發(fā)生，密切觀察洗出胃液性質的變化。由于百草枯在堿性條件下可分解，用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，緊急情況下也可用清水，稀釋的漂白土溶液洗胃為可行的選擇，洗胃直至洗胃液無色無味為止[14]。洗胃時患者取頭低左側臥位，胃管在常規(guī)基礎上多插10 cm，更利于徹底清洗胃腸道的毒物[15]。洗胃過程中防止誤吸的發(fā)生。

3.3 呼吸系統(tǒng)護理 肺是百草枯中毒的靶器官，中毒后早期導致急性肺損傷，之后進展為急性呼吸窘迫綜合征，而引起急性呼吸衰竭，應保持呼吸道通暢，囑患者平穩(wěn)呼吸，防止因緊張導致呼吸過快而致過度通氣。鼓勵患者深呼吸、用力咳嗽，積極進行肺功能鍛煉，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、血氧飽和度及動脈血氧分壓的變化，出現呼吸困難，及時給予人工氣道氣管插管或呼吸機輔助呼吸。

3.3.1 氧療 百草枯中毒謹慎用氧，高濃度氧可增加活性氧形成，導致肺組織損害，加重百草枯毒性[16]。及時抽血查血氣分析，定期進行胸部X線檢查。急性期一般不給予氧以免加重肺組織損傷。當PaO2＜5.3 kPa可間斷給予低流量吸氧，氧分壓維持在70 mmHg左右即可；出現急性呼吸窘迫綜合征時可用呼吸機輔助呼吸。

3.3.2 體位 囑患者絕對臥床休息，以減少耗氧量。有報道取半臥位的患者X線胸片明顯看到雙肺纖維化集中在肺門以下的組織[17]。有咳嗽、咳痰、呼吸困難者取半臥位，定時叩背，改善呼吸困難，減少肺組織的損害范圍，縮小肺纖維化面積。

3.4 消化道護理 因百草枯具有較強的腐蝕作用，口服百草枯中毒患者的消化道，尤其口腔、舌體及食管黏膜燒傷較嚴重，多有充血、水腫、糜爛甚至潰瘍，口腔內微生物的大量繁殖，致使黏膜創(chuàng)傷組織感染的機會增加，多數患者因不能進食，導致營養(yǎng)狀態(tài)差，不利于恢復。因此，做好消化道護理非常重要。

3.5 口腔護理 觀察口腔黏膜的變化情況，注意黏膜顏色、有無新發(fā)潰瘍、潰瘍大小、面積及深度，出血情況等，除給予黏膜保護劑以外，可給予替硝唑漱口后給予康復新口服液，囑其口含5～10 min后下咽。以促進消化道黏膜修復，防止發(fā)生并發(fā)癥。也有報道采用3‰過氧化氫[18]。

3.6 飲食護理 患者住院后需禁食至導瀉結束，未出現胃腸功能障礙及消化道出血方可進食[19]。早期飲食宜進米湯、牛奶等溫涼流質飲食，其后視病情給予高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽流質飲食[20]。忌過熱、過冷、粗糙、油膩有刺激性的飲食，并觀察患者進食后的消化道反應，大便的顏色性狀等。飲食中避免含鉀高類食物、水果，給予低鹽飲食，同時注意補充熱量及維生素，并應觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適癥狀。

3.7 血液凈化護理 目前血液凈化治療在百草枯中毒患者中應用廣泛，多數治療均由護士操作，是護理上的難點?，F通過總結數年來對百草枯中毒患者行血液凈化的經驗，提出以下注意事項。嚴格執(zhí)行操作規(guī)范。需嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染，行股靜脈臨時置管，建立臨時血管通路，注意保證血管通路的通暢，觀察有無腫脹、滲血及導管滑脫等情況[21]。行血液凈化過程中要密切觀察患者生命體征變化，做好護理記錄，嚴密觀察機器的運轉情況及凈化過程中不良反應，及時更換置換液，觀察血流量、血液顏色，防止管道接頭松脫出血。注意監(jiān)測出凝血時間、觀察鼻腔、牙齦、消化道及皮膚有無出血征象。對于煩躁不安的患者予保護性的約束，以防止發(fā)生管路不暢而影響治療。

3.8 心理護理及健康教育 百草枯中毒患者大多是在精神及心理上受到刺激后服毒的,情緒不穩(wěn)定，家屬也多煩躁不安[22]。護理人員應理解、同情患者，了解中毒原因，認真做好心理疏導。針對患者心理問題適時給予心理支持，進行安慰鼓勵、幫助，并爭取得到家屬的支持和配合，讓患者感受到醫(yī)護人員及家屬的關愛。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。同時應加強對購買使用百草枯農藥人群的知識教育，告知其對人體損傷的不可逆性，并加強該農藥的管理?；颊叱鲈簳r告知其治療效果及飲食、運動的注意事項，囑其定期按時復查。

4 小結

雖然近年對于百草枯中毒的研究很多，但有些基礎的治療和護理仍影響救治效果。急性口服百草枯中毒救治的時間窗極短，最多只有數小時。其預后受多種因素影響，對百草枯中毒患者的救治和護理是提高患者治愈率和生存質量的關鍵步驟之一，在救治過程中，特別強調時間的重要性，抓住救治的黃金時間。恰當的護理措施能使患者減輕中毒及救治過程中導致的生理和心理問題。因百草枯中毒的致死劑量小，無特效解毒藥，病死率高，故患者及家屬的心理護理、提高患者生活質量尤為重要。應做好百草枯農藥的管理，加強其毒性的宣傳與自救宣傳，從根源控制中毒的發(fā)生。

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（收稿：2013-11-27修回：2014-03-06編校：齊 彤）

急性口服百草枯中毒患者的救治與護理進展

韓麗梅，邱澤武，安海英，魯曉霞

百草枯；中毒；救治；護理

R 473.5

A

2095-3496（2014）02-0132-03

100071北京，解放軍第307醫(yī)院全軍中毒救治中心（韓麗梅，邱澤武，安海英，魯曉霞）

邱澤武，E-mail：qiuzw828@163.com