孫理軍

(陜西中醫(yī)學院，陜西 咸陽 712046)

楊士瀛生活于12世紀的北宋末及南宋時期，出生于中醫(yī)世家，自幼習醫(yī)，勤奮博學，長于思辨，融會貫通各家之長而自成一家，學驗俱豐，多有創(chuàng)見，為后世許多醫(yī)家所推崇。楊士瀛學術(shù)思想的重要特征之一是重視五臟，他認為臨床辨證只要抓住了五臟，就能把握住疾病的脈絡(luò)，理清疾病的關(guān)鍵所在。因此，對臨床各科疾病以五臟為綱進行認識，以五臟為綱分類辨證，獨具特色。

1 基于五臟相關(guān)的人體生理病理觀

人以五臟為本，生命活動的各個方面雖分別為相關(guān)的臟腑所主，具有各自的規(guī)律性，但都是五臟功能相互協(xié)調(diào)配合的結(jié)果。因此，楊士瀛不僅注重每一臟各自的生理功能，而且非常重視五臟之間的功能聯(lián)系與協(xié)調(diào)，認為氣血是五臟活動的最重要物質(zhì)，是五臟之間有機聯(lián)系的基礎(chǔ)。并指出“心肺在上主脈氣也，肝腎在下藏精血也，脾居中州又所以為精血脈氣之養(yǎng)也”(《仁齋直指方論·五臟所主論》)，又言“心為血之主，肝為血之臟，肺為氣之主，腎為氣之臟”(《仁齋直指方論·血榮氣衛(wèi)論》)。其所列諸門病證，常從五臟相關(guān)角度進行闡發(fā)，特別是對心脾、心腎、脾腎、肺腎相關(guān)性的闡發(fā)十分精彩。

1.1 關(guān)于心脾關(guān)系

首提“心為脾母”“其氣相通”。楊士瀛在《仁齋小兒方論·和脾胃進飲食證治》指出:“心者脾之母，進食不止于和脾。蓋火能生土，當以心藥入于脾胃藥中，庶幾兩得。古人進食方劑，多用益智者此也。”主張調(diào)理脾胃時佐用調(diào)心之藥，其自擬的和脾胃進飲食方，治療腸虛泄瀉、嘔吐不進食所用的調(diào)中散，治療谷脹、氣脹所用的大異香散，所載調(diào)中散、大異香散、二香散、隔氣散、小七香丸、異香散、三棱散等調(diào)理脾胃方皆有益智仁，均取其溫行心脾之氣的作用[1]。楊士瀛明確指出，心脾的密切關(guān)系是因心與脾通過經(jīng)脈相連，其氣相通。并在《仁齋直指方論·唇舌論》中曰：“心之所司者舌，脾之所司者唇，是雖各有所司存，然心之氣，未嘗不通于脾，脾之氣，未嘗不通于心也?！睂π呐c脾的經(jīng)脈聯(lián)系、功能配合做了詳細闡述。與楊士瀛同時代的南宋醫(yī)家嚴用和，治療健忘證創(chuàng)制歸脾湯心脾同治，認為“脾主意與思，心亦主思，思慮過度，意舍不精，神宮不職，使人健忘”[2]，與楊士瀛之說異曲同工。

1.2 關(guān)于心腎關(guān)系

楊士瀛認為心腎交通、水火既濟、精血互化，對人體營衛(wèi)流通和水液代謝以及男子精液排泄具有重要意義。如《仁齋直指方論·木腎方論》指出：“心火下降，則腎水不患其不溫；真陽下行，則腎氣不患其不和?！闭J為多種疾病的產(chǎn)生與心腎不濟有關(guān)。如《仁齋直指方論·虛勞》言心腎不濟可致痰嗽、咯血、腳弱、遺精、赤白濁、小便滑數(shù)等疾??；《仁齋直指方論·小便不通方論》指出，心腎不濟則小便異常，心腎不交可形成淋證，強調(diào)治療不可“膠柱調(diào)瑟，詳于腎而略于心”。鑒于心腎精血之間的相互資生轉(zhuǎn)化，對男子精液的排泄發(fā)揮著調(diào)控作用，故在《仁齋直指方論·漏濁方論》提出“精之主宰在心，精之藏制在腎”的著名觀點，并將漏濁分成白濁和赤濁，歸于心、腎、脾三臟，這是楊士瀛的一個重要創(chuàng)見。

1.3 關(guān)于脾腎關(guān)系

楊士瀛將其概括為“脾腎交濟，所以有水谷之分”。其在《仁齋直指方論·證治提綱》言“飯后隨即大便”是“脾氣雖強而腎氣不足，故飲食下咽而大腸為之餐泄也”。將泄瀉分為脾泄、腎泄，治法上主張理脾安腎、脾腎同調(diào)，以期“脾腎之氣交通，則水谷自然克化，此所謂妙合而凝者也”。楊士瀛認為脾喜燥，腎喜潤，治療時潤燥得當才能有功。并在《仁齋直指方論·虛實分治論》中說：“真陰者水也，脾胃者土也，土雖喜燥，然太燥則草木枯槁；水雖喜潤，然太潤則草木濕爛，是以補脾胃補腎之劑務(wù)在潤燥得宜”。若脾腎關(guān)系處理不當，可能會出現(xiàn)危證。如《仁齋直指方論·腎氣方論》云:“今脾土不濟，腎水上乘，必為酸汁，必為涎飲，荏苒逾時，遂成暴吐……病勢至此，脾土未強，腎水已為之涸，腎水既涸，脾土又為之焦，往往陰陽不升降，營衛(wèi)不流行，大小二便關(guān)格澀閉，而腎汁、胃汁皆自其口出也。如此者，大抵不救?！焙笫泪t(yī)家李東垣重脾胃，趙獻可、張介賓重腎和命門，薛己、李中梓脾腎并重，都是受其影響而又有所發(fā)展，對明代命門學說和溫補學派的形成產(chǎn)生了重要的推動作用。

1.4 關(guān)于肺腎關(guān)系

楊士瀛率先明確提出“腎不納氣”，并對肺主出氣、腎主納氣以及肺腎在水液代謝中的作用有獨到見解。如《仁齋直指方論·咳嗽方論》云:“肺出氣也，腎納氣也，肺為氣之主，腎為氣之臟?！痹凇度数S直指方論·血榮氣衛(wèi)論》亦云:“肺為氣之主，腎為氣之臟，誠哉是言也！學者……知氣之出于肺，而不知氣之納于腎。”他不僅正式提出了“腎主納氣”說，還對其癥狀表現(xiàn)、治法方藥予以解析，可謂圓機活法、別出心裁，為后世醫(yī)家從腎虛論治肺病提供了寶貴經(jīng)驗。楊士瀛在《仁齋直指方論·小便不通方論》曰:“《素問》有云:水之本在腎，其末在肺。則知天一之水，自上而下，相為貫通……昧者夜間忍縮小便，使水氣上逆乘肺，痰涎喘嗽，激亂爭鳴，其來不可御。于此見，肺主氣也，小便澀滑，又當調(diào)適其氣焉?！闭J識到肺與腎的相關(guān)性對水液代謝不但有重要的影響，還能影響到氣機的運行，因而主張肺腎并論、水氣同調(diào)，頗有見地[3]。

2 以五臟為綱的疾病認識方法

楊士瀛重視五臟，其《仁齋直指方論》開篇便是“五臟所主論”，對五臟所主的五行、五腑、五氣、五季、五色、五體、五華、五竅、五志、五液、五臭、五味、五脈等做了全面論述，較之前人所述更為詳盡和完善并有所發(fā)展。認為五臟疾病因其所主而具有一定的規(guī)律性：“風喜傷肝，熱喜傷心，濕喜傷脾，燥喜傷肺，寒喜傷腎……左關(guān)為人迎，可以知風寒暑濕熱燥所從入之門。右關(guān)為氣口，可以別臟氣郁暢與食氣聚散盈虛之候。”六氣相乘，各有所主。內(nèi)傷雜病，亦有所主，如“憂愁思慮，易耗心神。恚怒氣逆，易損肝氣?？v欲強志，腎之戕。形寒飲冷，肺之害。饑飽勞倦，脾之傷”。楊士瀛對五臟陰陽虛實的闡述多宗《內(nèi)經(jīng)》，又博采融會諸家之學并多有發(fā)揮和延伸。如“在天之熱，在地為火，在人為心，惟心則主熱”，進而推斷“同氣”既可傷及本臟，又可通過五行乘克傷及他臟，并闡述了臟腑生克制化的傳變特點。病因上，他將導(dǎo)致五臟損傷的“外之六氣相乘，內(nèi)之七情相感”，皆稱為“五臟之邪”，強調(diào)“因其所主，而尋其某臟所受之處”來辨證審因求治。病機上，認為人患百病的根本原因在于“氣之愆伏，乘虛入人，而人不能克，百病之所由生”。即百病是由正虛與邪侵雙重因素作用的結(jié)果。

“五臟所主論”之后，楊士瀛列“五臟病證虛實論”專篇論述五臟病證，指出“五臟各有所主，至其病證莫不隨所主而見焉”。其一，該篇概括了五臟病變的基本規(guī)律，如“面赤喜笑，舌破口干，煩躁掌熱，心痛而啘，臍上有動氣者，心家病也。面青多怒，脅下痛硬，咳逆目眩，肢節(jié)攣急，轉(zhuǎn)筋溲難，臍左有動氣者，肝家病也?！逼涠U述了五臟虛實病變的概念，詳析了五臟虛實病變規(guī)律：“五臟之病，推原及本，安有不從所受中來哉？是以臟氣有余謂之實，臟氣不足謂之虛?！毖a充發(fā)揮了《素問·通評虛實論》“邪氣盛則實，精氣奪則虛”的內(nèi)容，并詳述了五臟的虛實病變。其三，結(jié)合臨床實踐，“五臟病證虛實論”篇對《素問·玉機真臟論》所言“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，此謂五實；脈細、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入，此謂五虛”做了新的闡釋：“脈盛、皮熱、腹脹、氣粗、前后不通，曰五實；脈細、皮寒、氣少、前后泄利、飲食不進，曰五虛?！币罁?jù)脈、皮、氣、前后二陰等變化，對臟腑虛實病證進行辨別。其四，“五臟病證虛實論”篇在對五臟虛實病變認識的基礎(chǔ)上，還推演總結(jié)了其他虛實病變的規(guī)律。如楊士瀛以內(nèi)、外、出、入、痛、癢，以及對按壓的反應(yīng)等為綱辨識臟腑虛實：“諸病出者為虛，入者為實；陰出乘陽，陽入乘陰。言者為虛，不言者為實；緩者為虛，急者為實；陰主靜則緩，陽主躁則急。濡者為虛，堅者為實；癢者為虛，痛者為實。外痛內(nèi)快者，外實內(nèi)虛；外快內(nèi)痛者，外虛內(nèi)實。其有心腹、皮膚、內(nèi)外俱痛，則按之而止者，虛也，按之而痛者，實也。經(jīng)所謂：皮虛則熱，脈虛則驚，肉虛則重，筋虛則急，骨虛則痛，髓虛則墮，腸虛則溏泄?！笔共∽C虛實辨識不只是停留于單一證據(jù)的收集，而是綜合判定。其五，指出了五臟虛實病變的預(yù)后判斷：“內(nèi)實之證，心下牢強，腹中痛滿，前后不通，干嘔而無物出者，死。內(nèi)虛之證，厥逆煩躁而吐利不止者，亡。”其六，對五臟陰陽虛實與營衛(wèi)氣血辨證作了提綱挈領(lǐng)的論述。其以五臟辨證為綱，分析五臟的癥狀、所惡、虛實和五臟之氣絕以及陰陽內(nèi)外等種種病證，尤其重視五臟病證與氣血的關(guān)系。如楊士瀛《仁齋直指方論·虛勞》言虛勞是因“五臟氣血俱虛”，并分心家虛、肝家虛、脾胃虛、肺家虛、腎家虛等進行辨治，指出“心家虛，則便濁汗多；肝家虛，則筋攣目眩；腎家虛，則腰痛泄精；肺家虛，則咳嗽烘熱；脾胃虛，則嘔吐不食，日就羸黃，或乃胃熱消谷，飲食雖多，亦不生肌肉而轉(zhuǎn)加瘦悴矣”。楊士瀛從五臟診治疾病首重氣血、用藥上充分體現(xiàn)了其氣血并調(diào)的選方用藥特點。如

健忘證世人多從心脾虧損和心腎不交辨治，楊士瀛提出血“蓄之在上”之病因，給后人從瘀論治健忘證以啟迪，為后世臨床氣血辨證提供了有價值的資料。

3 以五臟為綱的疾病分類辨證方法

楊士瀛以五臟為綱的疾病分類辨證方法，突出體現(xiàn)在對中風、癇癥、疳癥、瘡疹和驚風等病的辨證上。如論五臟虛實，《仁齋直指方論·五臟病證虛實論》按五臟分為心實之候、肝實之候、脾實之候、肺實之候、腎實之候，心虛、肝虛、脾胃虛、肺虛、腎虛等進行辨證論治。論癇癥，楊士瀛在《仁齋小兒方論·發(fā)癇》提出：“癇曰五癇，病關(guān)五臟”，且詳分為心癇、肝癇、脾癇、肺癇、腎癇。關(guān)于五癇的辨證，楊士瀛主要觀察病人的眼目唇齒舌及五色變化、四肢反應(yīng)等，結(jié)合各臟所主進行分析：“面赤目瞪，吐舌嚙齒，心下煩躁，氣短息數(shù)者，曰心癇……此五臟之證然也?！闭擆嶙C，《仁齋小兒方論·疳》云：“疳曰五疳，病關(guān)五臟，以臟別之”，把疳證的多種臨床證候以心疳、脾疳、肺疳、肝疳、腎疳歸類辨證。論中風，《仁齋小兒方論·中風》詳分為心中風、肝中風、脾中風、肺中風、腎中風等不同證型。認為：“凡人為風邪所中，皆從背上五臟俞入之。”論瘡疹，《仁齋小兒方論·瘡疹》指出：“瘡隨五臟，有證未發(fā)，則五臟之證悉具，已發(fā)則歸于一臟，受毒多者見之?！惫视懈闻K水皰、肺腑膿皰、心臟發(fā)斑、脾臟發(fā)疹臟之分，并指出“惟歸腎則變而黑焉。瘡疹屬陽，本無腎證。”論驚風，《仁齋小兒方論·驚》指出：“小兒急慢驚風……其始也，皆因臟腑虛而得之……是以風生于肝，痰生于脾，驚出于心，熱出于肺，而心亦主熱?！笨梢姡瑮钍垮匾曃迮K辨證，不但以五臟為綱對疾病進行分類，而且以五臟為綱對疾病進行辨證。楊士瀛還將五臟辨證法用于判斷疾病的預(yù)后，如《仁齋直指方論·五臟病證虛實論》曰：“心病而直視、面黧，肝病而舌卷、囊縮，腎病而腰折、骨枯，肺病而毛焦、氣出，脾病而臍突、唇反，此則五臟之氣絕也。絕者無復(fù)生之理?！?/p>

綜上可見，楊士瀛重視五臟，對五臟功能從五臟相關(guān)角度有獨到見解，對臨床各科疾病以五臟為綱進行認識，以五臟為綱分類辨證，獨具特色，對后世產(chǎn)生了深遠影響，具有重要的理論價值和臨床指導(dǎo)意義。

[1] 王國為，徐世杰.楊士瀛五臟相關(guān)理論淺析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2012，18(9)：936-938.

[2] 嚴用和.重訂嚴氏濟生方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1980：117.

[3] 王國為.基于《仁齋直指方論》的楊士瀛學術(shù)思想研究[D]. 北京：中國中醫(yī)科學院，2012：35-42.