調(diào)腎方合氯沙坦鉀治療高血壓病的臨床觀察?

王 侖,賈海驊

(1.北京軍區(qū)總醫(yī)院干二科，北京 100700;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

原發(fā)性高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病，?？梢饑?yán)重的心、腦、腎等并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重危害人類健康且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)的常見(jiàn)病多發(fā)病。本文選用沈紹功教授自擬二仙湯加減組成調(diào)腎方，治療辨證為陰陽(yáng)兩虛型的高血壓病患者，臨床取得穩(wěn)定的療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

選取2011年6月至2012年12月就診于門診的69例患者，均符合《內(nèi)科學(xué)》[1]中的Ⅰ-Ⅱ期高血壓病標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)高血壓病陰陽(yáng)兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。采用無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，測(cè)量間隔為30 min，監(jiān)測(cè)24 h。設(shè)定日間為6∶00am至22∶00pm,夜間為22∶00pm至次日6∶00am。觀察24 h、日間、夜間收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)均值，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組35例，男12例，女22例；年齡38～68歲，平均年齡(49.32±6.45)歲；高血壓病程3～11年，平均病程(6．36±3．22)年；高血壓病Ⅰ期24例，Ⅱ期11例。對(duì)照組34例，男14例，女19例；年齡36～66歲，平均年齡(45.56±5．43)歲；高血壓病程3～12年，平均病程(5．68±3．32)年；高血壓Ⅰ期23例，Ⅱ期11例。2組患者在性別、年齡、高血壓分期、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)高血壓防治指南》[3]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ期高血壓：收縮壓140～159mmHg，舒張壓90～99 mmHg；Ⅱ期高血壓；收縮壓160～179 mmHg，舒張壓100～109 mmHg。陰陽(yáng)兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn):①眩暈；②畏寒肢冷；③五心煩熱；④煩躁易怒；⑤疲倦腰酸；⑥舌淡少津；⑦脈弱而數(shù)。具備上述4項(xiàng)者即可辨為陰陽(yáng)兩虛證。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者;填寫臨床研究觀察表，確定處于臨床發(fā)作期；知情同意者。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥及腎性高血壓等繼發(fā)性高血壓；合并有其他心、腦血管疾患；年齡在18歲以下或70歲以上者，孕婦及哺乳期婦女；肝、腎功能不全患者；高血壓Ⅲ期或極高?；颊?；身體特別虛弱及有出血傾向者；不配合治療、問(wèn)卷回答不全、缺項(xiàng)等資料不全者。

1．5 治療方法

1．5．1 治療組 調(diào)腎方藥物組成：鉤藤15 g(后下)，澤瀉10 g，川芎10 g，萊菔子10 g，丹參30 g，葛根10 g，川牛膝15 g，天麻10 g，菊花10 g，知母10 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g，益母草10 g，補(bǔ)骨脂10 g，蛇床子10 g，川斷10 g，澤蘭10 g。每日1劑，分早晚2次餐后口服。

1．5．2 對(duì)照組 氯沙坦鉀片通常起始和維持劑量為每天1次50 mg，部分高血壓Ⅱ期病人中，劑量增加到每天1次100 mg，或加服氯沙坦鉀氫氯噻嗪片，每天1次1片(氯沙坦鉀氫氯噻嗪片,其中包括氯沙坦鉀片50 mg,氫氯噻嗪12.5 mg)。

1．5．3 療程 2組均以30 d為1個(gè)療程，治療滿1個(gè)療程后判定療效。

1．6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于高血壓病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。降壓療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):顯效:舒張壓下降10 mmHg以上，并達(dá)到正常范圍；舒張壓雖未下降到正常，但已下降20 mmHg或以上，須具備其中1項(xiàng)。有效:舒張壓下降不及10 mmHg以上，但已達(dá)到正常范圍；舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未達(dá)到正常范圍，收縮壓較治療前下降30 mmHg以上，須具備其中1項(xiàng)。無(wú)效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn):主要癥狀包括眩暈、畏寒、五心煩熱、疲倦腰酸；顯效:上述癥狀消失；有效:上述癥狀減輕；無(wú)效:上述癥狀無(wú)變化。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組總有效率比較用χ2檢驗(yàn)。

2 療效判定

表1 2組患者治療前后血壓均值變化

注：①2組治療后分別與治療前比較，經(jīng)t檢驗(yàn)P<0.01;②治療組治療后與對(duì)照組治療后比較，經(jīng)t檢驗(yàn)P<0.01

表2 2組患者治療前后臨床癥狀改善比較

表3 2組患者治療前后臨床療效對(duì)照

注：臨床療效治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0．01)

3 典型驗(yàn)案

尤某，女，43歲，患硬皮病10余年，高血壓病近2年加重?；颊?0余年前患硬皮病，經(jīng)多方治療始終效果不佳，后口服免疫抑制劑，并小劑量服用激素類藥物地塞米松，病情開(kāi)始穩(wěn)定，之后為控制病情一直使用此類藥物。硬皮病雖然得到控制，但血壓開(kāi)始增高到160/100 mmhg，用降壓藥氯沙坦鉀片等藥后，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，眩暈無(wú)力且過(guò)累時(shí)偶有昏倒。見(jiàn)眩暈無(wú)力，腰膝酸軟，面色蒼白無(wú)華，手足心熱,月經(jīng)量少色暗有血塊，睡眠時(shí)間短、質(zhì)量差且多夢(mèng)。檢查血壓155/105 mmHg，舌質(zhì)淡暗苔薄膩,舌底系帶瘀血，脈沉滑。辨證屬陰陽(yáng)兩虛、痰瘀互結(jié)，中醫(yī)診斷眩暈，西醫(yī)診斷高血壓病，治宜調(diào)腎陰陽(yáng)、祛痰平肝。處方：知母10 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g，益母草10 g，補(bǔ)骨脂10 g，蛇床子10 g，川斷10 g，澤蘭10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，鉤藤15 g，天麻10 g，菊花10 g，澤瀉10 g，川芎10 g，萊菔子10 g，丹參30 g，葛根10 g，川牛膝15 g，每日1劑，水煎服每日2次。

由于患者長(zhǎng)期使用激素與免疫抑制劑，漸致腎之陰陽(yáng)失常，遂選用調(diào)腎方以調(diào)腎之陰陽(yáng)。服藥1個(gè)月后，腰酸乏力及手足心熱、睡眠等癥狀均有好轉(zhuǎn)，頭暈基本消失，血壓穩(wěn)定在145/90 mmHg左右。惟患者情緒波動(dòng)時(shí)血壓會(huì)升高，故在前方加夏枯草10 g、元胡10 g、川楝子10 g，以達(dá)到柔肝瀉火而平降血壓的作用。患者2周后復(fù)診心情愉快，言及無(wú)不適癥狀，并述每日加倍服藥，血壓穩(wěn)定在130/80 mmHg左右。據(jù)此考慮到患者患病日久，久病入絡(luò)，毒損心絡(luò)，故再加三七粉3 g入絡(luò)化瘀以圖后效。

4 討論

氯沙坦鉀片為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，適用于各種高血壓病。選擇本藥是因其廣泛應(yīng)用于臨床，將其與調(diào)腎方聯(lián)合用藥能有效地降低血壓，臨床癥狀改善明顯。通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，患者動(dòng)態(tài)血壓的穩(wěn)定性強(qiáng)，凸顯辨證分型論治在高血壓病治療的價(jià)值和意義。

中藥降壓的特性是既降血壓又能有效地改善患者的自覺(jué)癥狀，所以選取中醫(yī)藥治療高血壓病，在臨證的應(yīng)用中有其客觀必要性。高血壓病屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛、眩暈”等范疇，其核心病機(jī)為肝腎陰血虧損，虛陽(yáng)上越，同時(shí)由于飲食、勞逸、情志等因素的作用，遷延日久，遂致腎精虧耗、腎陰不足，而陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)亦不足，而現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛證。此型病證易見(jiàn)于長(zhǎng)期罹患本病或使用激素類藥物后，導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛型的高血壓病患者，所以用藥以調(diào)腎方劑為基礎(chǔ)，然需要謹(jǐn)慎辨明腎之陰陽(yáng)偏盛與偏衰，從調(diào)整腎之陰陽(yáng)入手。據(jù)《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》所言:“腎為先天之本，水火之臟，陰陽(yáng)之宅，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，為人身陰陽(yáng)之根本，一身之陽(yáng)非此不能發(fā)，一身之陰非此不能滋”，闡明了腎之陰陽(yáng)需要平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系，所以臨證采用沈氏二仙湯加味組成調(diào)腎方，平調(diào)陰陽(yáng)，以達(dá)機(jī)體內(nèi)陰平陽(yáng)秘，平穩(wěn)控制血壓的作用。方中以鉤藤、川芎、澤瀉、萊菔子祛痰平肝，天麻、川楝子、菊花、元胡、夏枯草、葛根、丹參、川牛膝、生龍骨、生牡蠣化瘀潛陽(yáng)以助平降血壓，補(bǔ)骨脂、蛇床子、知母、黃柏、川斷、澤蘭、當(dāng)歸、益母草調(diào)補(bǔ)腎之陰陽(yáng)。

高血壓病患者多病程綿長(zhǎng)，采用中藥聯(lián)合用藥治療高血壓病能獲得更優(yōu)的臨床效果,減少其副作用,降壓的效果也很明顯,并能穩(wěn)定地控制患者血壓變化,有效改善患者的生活質(zhì)量,還可以使血壓更加平穩(wěn)，是治療原發(fā)性高血壓的一條有效途徑，體現(xiàn)了中醫(yī)藥對(duì)人體有較理想的雙向調(diào)控作用，說(shuō)明調(diào)腎方治療陰陽(yáng)兩虛型高血壓病具有較好的臨床療效。

[1] 葉任高，陸再英．內(nèi)科學(xué)[M]．6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004: 253．

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]．1993:28-31．

[3] 劉立生，龔蘭生．中國(guó)高血壓防治指南(2005 年修訂版)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社， 2006:1．

[4] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]．南京:南京大學(xué)出版社，1994:23．