陳雪俠 張春梅 邢文學

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

降纖酶聯(lián)合依達拉奉、康復早期介入治療進展型腦梗死的臨床研究

陳雪俠 張春梅 邢文學

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

降纖酶；依達拉奉；康復早期；介入治療；腦梗死

進展型腦梗死是指持續(xù)6 h至數(shù)天出現(xiàn)局限性腦缺血癥狀逐漸進展，呈階梯式加重，使病死率增加或神經功能缺損明顯加重。因此，如何控制進展型腦梗死，改善預后，是目前臨床工作者非常關注的問題之一。我們采用降纖酶聯(lián)合依達拉奉、康復早期介入治療106例進展型腦梗死患者，效果較為滿意，安全可靠，可以推廣應用?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2012年8月白城市醫(yī)院收治的急性進展型腦梗死患者，符合1995年第四屆全國腦血管學術會議制定的診斷標準[1]且經頭部CT或MRI證實為腦梗死，排除腦出血、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作，本組患者均在住院治療48 h或72 h內臨床癥狀進行性加重，無嚴重內臟功能障礙，無嚴重高血壓（＞200/110 mm Hg），無出血性疾病或出血傾向，無其他腦器質性疾病，無嚴重癡呆或精神障礙，無過敏體質，復發(fā)病例前次癥狀恢復完全，均未用抗凝劑，用藥前測凝血酶時間（TT），凝血酶原時間（ΡT）、纖維蛋白原（Fib）和腎功能均在正常范圍。

選擇符合上述條件的106例患者，其中男63例，女42例，年齡45～71歲，中位年齡62.5歲。按隨機化原則分為A組53例，B組53例，2組患者在性別構成、平均年齡、發(fā)病至入院時間、平均神經功能缺損評分等方面的差異無統(tǒng)計學意義（Ρ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

A組給予10BU降纖酶（長春國奧藥業(yè)有限公司）加生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/天，共3次，總劑量30 BU；30 mg依達拉奉（吉林輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司）加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，30 min內滴完，1次/天，連用14 d；B組在A組的基礎上早期介入康復訓練?；A用藥均為阿司匹林、銀杏達莫、奧扎格雷鈉及其他對癥處理。

1.3 觀察項目

治療前和治療后1、2、3、4周分別進行神經功能缺損程度，出院時評定臨床療效定。

1.4 療效評定

按照1995年第四屆全國腦血管病學術會通過的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》[2]于治療前和治療后對患者進行神經功能缺損程度評分，并評價臨床療效：①評分減少91%～100%，病殘程度0級者，判定為基本治愈；②評分減少46%～90%，病殘程度1～3級者，判定為顯著進步；③評分減少18%～45%者，判定為進步；④評分減少17%以內者，判定為無變化；⑤評分增加18%者，判定為惡化。

1.5 統(tǒng)計方法

采用秩和檢驗比較2組患者療效之間的差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

療程結束后，按照標準判定兩組患者的療效。A組基本治愈1例，顯著進步15例，進步21例，無變化11例，惡化5例；B組基本治愈3例，顯著進步33例，進步10例，無變化4例，惡化3例。秩和檢驗表明，兩組患者療效之間的差異具有高度統(tǒng)計學意義（Zc=11.45，Ρ＜0.01），B組療效明顯優(yōu)于A組。

3 討 論

進展型腦梗死為中老年人的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病機制[3]為：原發(fā)動脈血栓蔓延產生新狹窄或使已狹窄血管閉塞或使側支循環(huán)消失，在動脈粥樣硬化最嚴重的一側，不論是否有潰瘍和/或狹窄開始血栓不足以造成閉塞，如果此時血栓灶繼續(xù)增大，血管管腔慢慢變窄甚或消失，腦缺血區(qū)域逐漸或間斷地增加，即使原發(fā)梗死區(qū)域不變，腦水腫擴散使神經功能缺損程度逐漸加重，患者的心肺功能、水、電解質調節(jié)或酸堿平衡改變及全身感染等一般狀態(tài)均干擾腦代謝，逐漸加重神經功能缺損。血漿Fib是腦卒中的一個獨立危險因素，可能與高Fib提高血液黏滯度，降低局部腦血流量，通過血管內皮細胞Fib在動脈壁上沉積，引起動脈粥樣硬化有關。

腦梗死急性期出現(xiàn)的血管閉塞可降低其支配的腦血流，造成組織缺血。當缺血再開通時，產生大量的自由基（自由基是缺血性腦血管損害的主要因子），這導致神經細胞膜的脂質過氧化反應進一步加重，加之缺血瀑布的發(fā)展，可損害細胞膜、加重腦水腫，造成神經細胞的壞死和凋亡。因此，在腦梗死急性期治療時的關鍵為清除自由基，保護腦細胞。

降纖酶是一種降纖制劑，其作用機制[4-5]為：①通過切下Fib的纖維蛋白肽A使Fib降解成可溶性的纖維蛋白產物，降低了血漿纖維蛋白水平以及血液黏度，紅細胞聚集過程受到抑制，紅細胞變形能力得到提高，血管阻力得以降低；②消耗血栓形成需要的底物而起到抗凝作用；③內源性血漿纖維酶原激活劑（tΡA）被激活后，促使血管壁釋放tΡA，降低了Fib激活繼發(fā)性血小板而發(fā)揮溶栓作用，新鮮血栓得到溶解，有效阻止了血栓的進一步擴大。

依達拉奉是一種新型自由基清除劑及抗氧化劑，可抑制脂質過氧化反應，它的相對分子質量小，具有親脂基團，血腦屏障的通透性高達60%，可在腦內達到有效治療濃度，黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活化過程產生抑制作用，前列環(huán)素生成數(shù)量增加，降低了炎性介質白三烯的產生數(shù)量和羥自由基的濃度，降低了缺血半暗帶發(fā)展成腦梗死的機會，遲發(fā)性神經元死亡受到抑制。

進展型腦梗死患者應提倡早期康復。這既可以防止長期制動所帶來的危害，也可以創(chuàng)造有利條件促進機體功能早日康復。長期臥床的患者，可因功能障礙、感覺異常、降低痛閾而加重殘疾，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。絕對l周臥床肌力下降20%，2個月肌容積下降50%；制動30 d，關節(jié)發(fā)生變性，骨密度降低；嚴格l0 d臥床，基礎心率提高到12～23搏/分，2周后舒張期心室容積降低6%～10%，同時還可能出現(xiàn)食欲減退、直立性低血壓、肺通氣功能減退、墜積性肺炎、、靜脈血栓形成等改變，產生的程度不同的低蛋白血癥加之血漿容積減少、脫水和括約肌痙攣，尚可出現(xiàn)便秘、尿潴溜和尿路感染，尿結石的發(fā)生概率增加；另外，長期制動尚可造成營養(yǎng)不良，產生肌肉萎縮和壓瘡[6-7]。

在進展型腦梗死治療過程中，越早介入康復，住院日越短，效果越好。臨床觀察表明，l個月內介入康復可提高功能48.56%，1個月后僅能提高20%。①保持良好姿位：有的患者可以避免或減少肌肉攣縮的發(fā)生，這要求關節(jié)處于功能位，CNS損傷者肢體處于抗痙攣體位。②鼓勵交流：早期鼓勵家屬與患者運用技巧和其日常習慣，交流家庭和社會新聞，增加接觸患者的機會，增加患者早期康復鍛煉的自信心，逐漸降低或消除焦慮和抑郁等負性心態(tài)。③體位引流：患者的體位要適當，必要時使用拍打、震顫等手法以及霧化吸入的方法，及時排出大量難以咯出的痰液。

神經功能訓練：是恢復損傷后CNS功能的重要因素[8]。這種訓練應通過重新學習來逐步漸進地恢復功能，通過與他人和環(huán)境相互學習，及時適當?shù)貙Υ碳ぷ鞒龇磻?，逐漸適應環(huán)境，學習生活和工作所需的基本技能，以提高生活質量。

關節(jié)被動運動的作用在于預防關節(jié)攣縮，肌肉彈性得以維持并延緩萎縮。運動時應注意①順序：如為了改善肢體血液淋巴循環(huán)，應從遠端至近端活動關節(jié)；如為恢復癱瘓肌功能，應自近端大關節(jié)至遠端小關節(jié)活動關節(jié)。②運動形式包括作關節(jié)的生理運動和適當?shù)母綄龠\動，視肌張力高低不同，選擇適當?shù)谋粍舆\動按摩手法。③活動量：每個關節(jié)均應被動活動，作各個軸向全范圍運動3～5次，2次/天，在極限位置停留頻次為l～2秒/次。

吞咽練習：在適當體位等基礎之上，早期給予適于患者大小、易控制性和流動速度的食物進行練習，做到吞咽活動安全，可使83%患者吞咽功能得以改善甚或恢復。

言語治療：這對進展型腦梗死是有效的，這種效果不是自行恢復的，必須通過專業(yè)人員或訓練有素人員的治療才能發(fā)揮作用，每星期治療時間應在8～10 h以上，且訓練開始時間越早越好。

我們認為，降纖酶聯(lián)合依達拉奉、康復早期介入治療進展型腦梗死見效快，療效較為滿意，安全可靠，毒副作用不明顯，可以在臨床實踐中推廣應用。

[1] 中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379.

[2] 中華神經科學會,中華神經外科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381.

[3] Gautier JC.Stroke-in-progression[J].Stroke,1985,16(4):729-733.

[4] Atkinson RΡ.Ancrod in the treatment of acute ischaemic stroke[J].Drugs,1997,54(Suppl3):100-108.

[5] Lees KR.Thrombolysis[J].Br Med Bull,2000,56(2):389-400.

[6] Bugge C,Hagen S,Alexander H.Measuring stroke patients’health status in the early post-stroke phase using the SF36[J].Int J Nurs Stud,2001,38(3):319-327.

[7] 繆鴻石.康復醫(yī)學理論與實踐[M].上海:上?？茖W技術出版社,2000:162-194.

[8] 張志軍,王衛(wèi)東,萬琪,等.堿性成纖維生長因子對缺血性腦組織新生神級元的影響[J].中國臨床康復,2002,6(4):530-531.

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1671-8194（2014）10-0097-02