程競儀楊忠毅張勇平王新村潘玲玲朱一平章英劍

1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；

2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

18F-FDG PET/CT顯像中應用“反復排尿再充盈法”提高膀胱病灶檢出率的臨床研究

程競儀1楊忠毅1張勇平1王新村1潘玲玲1朱一平2章英劍1

1.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；

2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

背景與目的：18F-FDG經過由尿液排泄，膀胱中尿液的高放射性影響了膀胱病灶的檢出，本研究介紹一種18F-FDG PET/CT檢查中提高膀胱惡性病灶檢出率的簡便方法——“反復排尿再充盈法”，即：18F-FDG注射后反復飲水-排尿、最后憋尿檢查。方法：回顧性分析了48例(35例原發(fā)、13例非原發(fā))膀胱惡性腫瘤患者18F-FDG常規(guī)顯像后，通過反復飲水-排尿、再憋尿進行盆腔延遲顯像的結果。結果：89%的患者(43/48)在首次延遲顯像時，尿液SUVmax(SUV最大值)從33.14(9～66.80)降至3.23(1.35～5.65)，差異有統計學意義，(t=8.703, P＜0.01)，2次顯像的平均間隔時間為2 h，而膀胱病灶的SUVmax為2.8～25.0。該延遲顯像方法對膀胱癌診斷靈敏度為90.5%(19/21)、特異度為81.5%(22/27)、準確性為85.4%(41/48)。結論：反復飲水-排尿、最后憋尿情況下的盆腔延遲顯像能在保持膀胱壁解剖對比的同時，有效降低膀胱尿液放射性本底、增加病灶靶/本比，進而增加膀胱癌灶檢出率，且簡單易行，值得推廣。

膀胱癌；體層攝影術，發(fā)射型計算機；體層攝影術，X線計算機；脫氧葡萄糖

18F-FDG在膀胱中的高放射性影響了膀胱惡性病灶的檢出，早期報道PET檢出率僅為66.7%。PET/CT通過CT對病灶的識別一定程度上提高了病灶檢出率，但膀胱尿液高放射性本底是限制PET/CT在膀胱惡性腫瘤中研究和應用的主要因素。本科室在多年實踐中總結出一套“反復飲水-排尿、最后憋尿檢查”這一簡單可行的方法，提高了18F-FDG PET/CT檢查對膀胱病灶的檢出率，現將這一回顧性分析報道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2006年12月—2010年8月在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院行18F-FDG PET/CT顯像、有完整病史記錄的膀胱惡性腫瘤患者共48例(男性31例，女性17例，年齡32～86歲，平均年齡56歲)，其中膀胱原發(fā)惡性腫瘤治療后患者35例(移行細胞癌30例，腺癌4例，小細胞癌1例；行TUBRT術25例，部分膀胱切除10例；術后輔助化療14例，放療3例，聯合放化療8例，隨訪觀察10例)，非膀胱原發(fā)惡性腫瘤13例(原發(fā)灶為宮頸鱗癌8例，結直腸腺癌3例，輸尿管尿路上皮癌1例，胃印戒細胞癌1例)。所有48例患者PET/CT檢查后隨訪6個月，可疑病灶均由活檢病理(21例)、1周內其他影像學檢查(5例)及臨床表現綜合判定(22例)。

1.2 18F-FDG PET/CT顯像方法

1.2.1 顯像藥物及儀器

18F-FDG由本科PET中心德國西門子公司RDS-ecliopse ST回旋加速器和explora FDG4模塊生產，薄層色譜法檢測放化純度＞95%。PET/CT為德國西門子公司Biography 16HR。

1.2.2 常規(guī)顯像

空腹6 h以上，常規(guī)測血糖＜7 mmol/L，按7.4 MBq/kg體質量靜脈注射18F-FDG，平靜休息60 min排空膀胱后掃描，上掃描床前飲水300～500 mL以擴張胃，CT掃描參數：電壓120 keV，電流大小由計算機CAREDose4D軟件根據定位圖像自動控制，頭顱掃描電流范圍為320～370 mA，軀體為130～270 mA，層厚為5 mm。PET采集方式為3D采集，全身掃描范圍為顱底至股骨上段(6～7個床位，2 min/床位)，另加頭顱1個床位、采集4 min。

1.2.3 “反復飲水-排尿、最后憋尿”盆腔延遲顯像

對膀胱癌治療后或疑有膀胱惡性病灶者，常規(guī)顯像后再飲水1 200～1 800 mL，反復排尿3～4次，再憋尿進行盆腔首次延遲顯像。膀胱充盈、尿液稀釋及病灶顯示滿足如下標準被認為首次延遲顯像滿意，否則根據放射性濃度、分布是否均勻需要再次排尿、飲水、憋尿進行二次延遲顯像，①膀胱充盈良好者呈類四方形或出現菱角，未受侵犯的正常膀胱壁光滑，厚度均勻一致，不超過2～3 mm；②尿液放射性水平低于肝臟放射性水平［1］；③可疑病灶顯示清晰，SUVmax達到PERCIST評價陽性靶病灶的標準［3］。

1.3 圖像重建及分析

圖像重建采用有序子集最大期望值法(OSEM)進行，利用CT透射掃描數據對全身PET圖像進行衰減校正，分別得到橫斷、矢狀及冠狀的PET圖像、CT圖像，融合圖像通過Wizard工作站MSV軟件顯示。所有PET/CT融合圖像、PET圖像和平掃CT圖像都進行逐幀對比分析，由2名同時獲得核醫(yī)學醫(yī)師和CT醫(yī)師上崗證者閱片，比對結果，不一致者經討論達成一致。最終判斷結合病理活檢、其他影像學檢查及臨床隨訪，隨訪期最短為6個月。

1.4 統計學處理

利用SPSS 13.0軟件，比較方法采用t檢驗，設定P＜0.05為差異有統計學意義。計算“反復飲水-排尿、最后憋尿”的靈敏度、特異度和準確性。

2 結 果

2.1 顯像及隨訪結果

全部48例患者中的43例(89%)首次“反復飲水-排尿、最后憋尿”延遲顯像即得到了良好的促排效果，膀胱尿液的放射性明顯降低，SUVmax從常規(guī)顯像的平均33.14(9～66.80)降至首次延遲顯像的平均3.23(1.35～5.65)，2者之間差異有統計學意義(t=8.703，P＜0.01)；2次顯像的平均間隔時間為2 h。另有11%(5/48)患者首次延遲顯像不能達到方法3中所述標準，尿液SUVmax=10.56(8.78～14.55)，而行二次延遲顯像，與年紀較大，胃癌手術后飲水較少或前列腺增生排尿困難有關。

35例原發(fā)膀胱惡性腫瘤患者均由膀胱鏡證實，12例復發(fā)患者PET/CT檢出11例，CT顯示膀胱壁不均勻增厚或局部形成軟組織密度結節(jié)，相應部位PET顯示放射性濃聚灶，SUVmax為2.8～25.0(平均14.1)，其中5例(45.45%)通過首次延遲顯像即能清楚顯示病灶(圖1)，其余6例結節(jié)較明顯者常規(guī)顯像即已能夠顯示病灶的高放射性攝取，但通過“反復飲水-排尿、最后憋尿”首次延遲顯像后，能更加清楚的顯示病灶與膀胱尿液低本底的對比。1例假陰性患者1周后膀胱鏡檢查見2處苔蘚樣病變，病理為淺表性非浸潤性膀胱癌。其余23例膀胱鏡結果為陰性，PET/CT正確地診斷了20例，另3例假陽性均為炎性反應。

13例非膀胱原發(fā)惡性腫瘤患者中，4例由膀胱鏡、5例由增強CT或MRI、4例通過臨床表現證實。其中8例為真陽性，2例真陰性(其一PET/CT檢查后一周內復查MRI診斷，且2年后隨訪證實，其二見下述典型患者)，2例假陽性均由膀胱鏡證實為慢性炎性反應和炎性肉芽腫；1例假陰性者為胃印戒細胞癌。綜合48例結果，應用“反復飲水-排尿、最后憋尿”法18F-FDG PET/CT顯像對膀胱病灶診斷的靈敏度為90.47%(19/21)、特異度為81.48%(22/27)、準確性為85.41%(41/48)。

2.2 典型病例

典型患者：如圖2所示，1例真陰性患者為宮頸鱗癌術后放化療后2年，定期隨訪未發(fā)現SCC、CA199、CA125增高，CT于陰道殘端未見異常密度結節(jié)，僅見相鄰膀胱后壁略增厚，應用“反復飲水-排尿、最后憋尿”首次延遲顯像，尿液SUVmax從9.1降至3.8，膀胱后壁條索狀放射性攝取增高，SUVmax從5.6略升至5.8，考慮為良性改變；意外發(fā)現一枚形狀不規(guī)則結石，CT值平均為420 HU，最大截面1.3 cm×1.0 cm，隨體位移動，放射性隨時間明顯升高，SUVmax從14.4升高至23.2。追問病史證實患者膀胱結石史1年余，因無明顯排尿困難及排尿痛的癥狀未進一步治療，進一步尿液檢查顯示尿白細胞(++)，提示存在尿路感染。

3 討 論

膀胱癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。原發(fā)腫瘤多為移行細胞癌，非原發(fā)性膀胱惡性腫瘤男性多來源于腸癌，女性則多來源于宮頸卵巢。

18F-FDG PET/CT對膀胱病灶檢出率較低的原因主要是膀胱中聚集尿液的高放射性，為了盡快排出高放射性尿液，曾做過多種嘗試，最早采用“導尿法”持續(xù)膀胱灌洗，結果仍有20%(8/40)的患者不能有效地降低尿液放射性，原因在于即使下尿道的放射性能及時清除，上尿道仍會有高活性的尿液持續(xù)補充，且增加了對工作人員的照射，可操作性不強［2］?！袄騽┓ā蹦芸焖偾宄蛞悍派湫裕瑖鴥韧庋芯恐?0 mg呋塞米即能取得良好的促排效果，將泌尿系統病灶的檢出率提高到88%［1，5］。但該方法稀釋尿液的效果有限，膀胱尿液本底放射性仍較高，SUVmax=9.4(3.2～25)，且檢查過程中可能出現尿急問題。本研究摸索和建立的“反復飲水-排尿、最后憋尿”法有以下幾點優(yōu)勢：①降低尿液放射性本底的效果滿意，89%的患者首次延遲顯像SUVmax=3.23(1.35～5.65)；②對工作人員無額外輻射，且患者依從性強；③延遲顯像時間平均為2 h，在可接受范圍。本方法對膀胱病灶的檢出率為90.5%，與“利尿劑法”相當。

本組48例患者中假陽性5例，均由膀胱鏡證實為炎性反應，膀胱炎性反應多見于女性，由感染、化療藥物沖洗及盆腔放療引起，CT表現為膀胱壁的增厚，可均勻性或局限性，若為膀胱炎性肉芽腫則表現為膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量變小，內有局限性隆起，與膀胱癌不易鑒別，FDG的攝取程度與腫瘤相仿，延遲顯像呈現SUVmax升高趨勢，缺乏特異度，診斷主要依據膀胱鏡活檢。假陰性者2例也均由膀胱鏡證實，1例膀胱鏡顯示苔蘚樣病變，病理為淺表性非浸潤性膀胱癌，由于未浸潤肌層故CT未發(fā)現異常，病灶對18F-FDG攝取程度輕而漏診；另1例假陰性為膀胱轉移性印戒細胞癌，極為罕見，至今國內僅有1例報道［4］，患者胃印戒細胞癌術后化療后4年，因尿失禁CT檢查提示膀胱癌可能；PET/CT早期顯像膀胱右后壁增厚伴膀胱精囊角消失，尿液SUVmax為10.60，增厚的膀胱壁SUVmax為3.5，首次延遲顯像膀胱充盈欠佳，但尿液放射性清除滿意，SUVmax為3.7，增厚的膀胱壁SUVmax為4.0，但內壁局部見片狀放射性攝取增高，SUVmax為6.0，考慮慢性炎性反應不能除外。2 d后膀胱鏡檢查見右后壁菜花樣腫物，范圍5 cm左右，病理為印戒細胞癌考慮胃來源。胃腸道發(fā)生的印戒細胞癌易沿淋巴道轉移至胃腸周圍及遠處淋巴結、沿腹膜種植轉移或直接侵襲鄰近臟器，而轉移至膀胱尿道者非常罕見是造成誤診的主要原因，同時本例應與同樣罕見的膀胱原發(fā)印戒細胞癌鑒別［6］。本研究尚發(fā)現膀胱內結石FDG濃聚現象，未衰減矯正情況下仍可見結石放射性，這在國內外并未外見類似報道。膀胱結石CT表現為高密度影，CT值大于100 HU，邊緣銳利、光滑，隨體位改變而移動，并可借此與膀胱炎所致的膀胱壁鈣化(不隨體位移動)和膀胱腫瘤鈣化(位于腫瘤表面且隨體位移動范圍局限)相鑒別。據此本例診斷膀胱內結石成立，但需要進一步探討的是，為什么膀胱結石會濃聚放射性？我們推斷，患者有1年膀胱結石病史，未曾處理，不規(guī)則的結石在膀胱內活動度大，對膀胱黏膜的長期刺激造成黏膜炎性反應，尿液中的炎性反應細胞聚集黏附于結石表面，并攝取尿液中的FDG為能量代謝底物［7］。本研究延遲顯像表現為SUVmax值的明顯升高，亦符合炎性反應FDG代謝模式，尿液鏡檢證實了膀胱炎性反應的存在，尿白細胞達(++)。該例同時也進一步證明了18F-FDG PET/CT檢查中膀胱炎性反應是造成假陽性的主要原因。有關尿路炎性反應細胞攝取FDG的報道可參見國外文獻［7］。

“反復排尿再充盈法”在18F-FDG PET/CT顯像中即能達到“利尿劑法”和“導尿法”清除放射性本底的效果［8］，又具較強的操作性，患者依從性好，可檢出90%的膀胱病灶，值得在臨床推廣應用。

［1］ 吳湖炳,王全師,王明芳,等. 呋塞米介入試驗在泌尿生殖系統腫瘤18F-FDG PET/CT顯像中的應用［J］.中華核醫(yī)學雜志, 2005, 25: 206-208.

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Application of whole body18F-FDG PET/CT plus additional delayed pelvic scan after oral hydration in the diagnosis of the bladder malignant lesions

CHENG Jing-yi1, YANG Zhong-yi1, ZHANG Yong-

ping1, WANG Xin-cun1, PAN Ling-ling1, ZHU Yi-ping2, ZHANG Ying-jian1
(1. Department of Nuclear Medicine, Fudan University Shanghai Cancer Center ; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Department of Urology, Fudan University Shanghai Cancer Center ; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ZHANG Ying-jian E-mail: yjzhang111@yahoo.com.cn

Background and purpose:18F-FDG has been considered to be of limited value for the detection of bladder lesions because of interference by the18F-FDG excreted in urine. Delayed pelvic images with “diluted and fi lled bladder” use a method of18F-FDG PET/CT with delayed images after oral hydration so as to increase the detection rate of18F- fl uorodeoxyglucose(FDG) PET/CT imaging for the lesions of bladder. Methods: 48 patients with bladder lesions(35 patients with bladder primary tumor and 13 patients with metastatic tumor) underwent18F-FDG PET/CT detection and were required oral hydration of 1200-1800 mL water, urination frequently, holding urine when the more scan began. Lesions con fi rmed by histopathology, MRI, CT or clinical follow-up at least 1 year. Results: 89%(43/48) of patients were obtained good clearance and the urine SUVmaxdeclined from 33.14(9-66.80)to 3.23(1.35-5.65) signi fi cantly and the statistical difference was signi fi cant (t=8.703, P＜0.01). The interval time between two scan was 2 h approximately. At the same time, the SUVmaxof bladder lesion was 2.8-25.0. Detection sensitivity, speci fi city and accuracy were 90.47%(19/21), 81.48%(22/27)and 85.41%(41/48), respectively. Conclusion:18F-FDG activity in the bladder signi fi cantly decreased in most patients with “diluted and fi lled bladder”. The PET/CT scan can highly detect lesions of bladder tissues. Our method with high accuracy and better endurance could be applied to detect the lesions inbladder.

Urogenital neoplasms; Positron emission tomography; Computed X-ray tomography;18F- fl uorodeoxyglucose

10.3969/j.issn.1007-3969.2014.07.012

R737.14

A

1007-3639(2014)07-0540-05

2014-01-04

2014-03-15）

章英劍 E-mail:yjzhang111@aliyun.com