喬飛

1例食管癌術(shù)后并急性肝功能衰竭、吻合口瘺治療分析

喬飛

通過(guò)對(duì)1例食管癌術(shù)后并發(fā)急性肝衰竭、吻合口瘺、急性呼吸衰竭患者的治療分析, 提高胸外科醫(yī)師對(duì)肝臟功能在胸外科手術(shù)圍手術(shù)期的認(rèn)識(shí), 減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

食管癌;肝衰竭;吻合口瘺

河南省南陽(yáng)市南陽(yáng)醫(yī)專第一附屬醫(yī)院胸外科2012年9月收治1例食管癌患者, 術(shù)后并發(fā)急性肝衰竭、吻合口瘺、急性呼吸衰竭, 經(jīng)治療1月余, 患者病愈出院, 現(xiàn)將該患者治療過(guò)程中之得失分析如下。

1 臨床資料

患者男, 58歲, 2012年07月就診于本院, 確診為胸中段食管鱗狀細(xì)胞癌, TNM分期:T4N1M0, 食管腫瘤侵及左側(cè)主支氣管膜部, 行紫杉醇、順鉑方案化療一周期及放療40Gy后兩周返院, 復(fù)查食管造影及胸部CT示：腫瘤明顯縮小, 與左側(cè)主支氣管關(guān)系清?；颊呒韧?0余年前曾有獻(xiàn)血史, 自訴患丙型肝炎10余年, 吸煙約20余年, 飲酒30余年, 無(wú)其他特殊病史。術(shù)前胸部CT檢查示肝臟體積減小, 提示肝硬化, 無(wú)腹水。肝功能檢查示：轉(zhuǎn)氨酶無(wú)異常, 膽紅素輕度升高, 白蛋白正常;凝血四項(xiàng)示凝血功能正常。心肺功能良好, 患者具備食管癌根治術(shù)手術(shù)指征, 行右胸部三切口食管胃頸部吻合術(shù)。術(shù)中探查示食管腫瘤與周圍組織界限清, 手術(shù)順利。術(shù)后當(dāng)天夜間患者突然出現(xiàn)血壓降低, 為80/52 mmHg, 測(cè)中心靜脈壓為6 cmH2O, 考慮為血容量不足所致, 給于晶體液及膠體液持續(xù)補(bǔ)液, 共約8000 ml, 并給予血管活性藥物多巴胺等應(yīng)用,患者血壓漸穩(wěn)定, 但需持續(xù)給予多巴胺應(yīng)用。復(fù)查肝功能示轉(zhuǎn)氨酶輕度增高, 膽紅素增高, 白蛋白及前白蛋白明顯降低,白球比倒置, 膽堿酯酶降低;復(fù)查凝血四項(xiàng)示凝血功能減低,腹部彩超檢查示：腹腔積液。請(qǐng)本院肝病科會(huì)診后考慮為急性肝功能衰竭, 給予保肝、補(bǔ)充人血白蛋白及對(duì)癥支持治療,患者血壓漸穩(wěn)定, 不需再應(yīng)用血管活性藥物。術(shù)后第4天, 患者突然出現(xiàn)高熱, 伴頸部疼痛及右側(cè)胸痛, 即復(fù)查胸部CT示右側(cè)液氣胸, 考慮為吻合口瘺, 即給予頸部切口拆開(kāi)引流, 胸腔閉式引流, 引流出大量渾濁液體, 患者高熱、胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但患者合并呼吸困難, 查血?dú)夥治鍪炯毙院粑ソ?給予呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸, 并給予胸腔及頸部沖洗引流, 持續(xù)應(yīng)用保肝藥物, 補(bǔ)充人血白蛋白, 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及靜脈高營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療, 患者病情漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后第10天脫離呼吸機(jī), 術(shù)后第16天復(fù)查肝功能基本正常, 頸部吻合口處分泌物逐漸減少, 雙肺復(fù)張良好, 胸腔及縱膈無(wú)明顯積液及積氣。術(shù)后第27天復(fù)查吻合口造影示吻合口已愈合, 未見(jiàn)造影劑外溢, 囑患者經(jīng)口進(jìn)食, 無(wú)異常, 逐漸拔除胸腔引流管。術(shù)后第32天, 患者痊愈出院。1月后復(fù)查, 患者一般狀況良好,胸腔無(wú)積液, 肝臟功能正常, 進(jìn)食少覺(jué)困難, 考慮為吻合口瘢痕攣縮所致, 3月后給予吻合口擴(kuò)張, 進(jìn)食良好, 無(wú)不適。

2 討論

食管癌術(shù)后合并肝功能衰竭臨床較少見(jiàn)［1］。胸外科醫(yī)師臨床中可能更關(guān)注患者的心臟功能、肺功能, 對(duì)肝功能的關(guān)注更多的是轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白等關(guān)鍵指標(biāo)有無(wú)明顯異常, 而對(duì)肝臟功能的儲(chǔ)備并不很重視［2］。此例患者患肝炎10余年, 飲酒30余年, 術(shù)前檢查示肝功能無(wú)明顯異常, 但患者的儲(chǔ)備功能較差, 臨床治療過(guò)程中忽視了這一點(diǎn)。再者患者術(shù)前行放療及化療, 對(duì)患者的肝臟功能儲(chǔ)備也是一種損傷,若患者儲(chǔ)備較差, 麻醉及手術(shù)后患者出現(xiàn)急性肝臟功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)大大增加［3］?；颊咝g(shù)后合并急性肝衰竭, 肝臟合成功能降低, 自身愈合能力及機(jī)體抵抗力明顯減低, 患者出現(xiàn)吻合口瘺及呼吸衰竭等風(fēng)險(xiǎn)明顯提高, 此例患者術(shù)后即合并吻合口瘺及急性呼吸衰竭。若術(shù)前充分評(píng)估該患者肝臟功能儲(chǔ)備情況, 術(shù)前糾正及改善患者肝臟功能儲(chǔ)備情況, 術(shù)后出現(xiàn)急性肝衰竭及由此引起的一系列相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將大大降低［4］。因胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大, 操作時(shí)間長(zhǎng), 特別是食管手術(shù),術(shù)后患者需長(zhǎng)時(shí)間禁食, 術(shù)前除了心肺功能, 肝臟功能尤其是儲(chǔ)備功能, 亦需要胸外科醫(yī)師去關(guān)注, 以期降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及減少相關(guān)并發(fā)癥。

［1］ 張志庸.協(xié)和胸外科學(xué).第2版.北京:科學(xué)出版社, 2010: 943-948.

［2］ 王士杰, 王其彰.食管癌與賁門癌.人民衛(wèi)生出版社,2008:205-205.［3］ BonlangerBR, Milzman DP, Rosati C, et al. Acomparisonofrightandleft blunt traumatic diaphragm rupture. J Trauma, 2002, 52:146-148.

［4］ Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Athanassion M,et al. Bluntdiaphragmatic rupture. Eur J Cardiothorac Surg, 1999, 15:469-474.

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