張愛榮 逄錦峰 寧顯賓

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 吉林 132000)

顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致急性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作的一個(gè)主要原因，不同的人群之間其患病率不同〔1〕。據(jù)報(bào)道，中國(guó)的發(fā)病率較高〔2〕。嚴(yán)重的顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄預(yù)后較差〔3〕。缺血性腦血管病高危發(fā)作的人群，即使服用阿司匹林和華法林，其狹窄程度及患病率也會(huì)增加〔3〕。研究表明，腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄植入球囊式支架成形術(shù)后患者復(fù)發(fā)率下降〔4〕，但這些操作常常伴隨較高的并發(fā)癥〔5〕。Wingspan支架系統(tǒng)采用自膨支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。初步結(jié)果表明，它是安全和有效的，患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均非常低〔6，7〕。本組研究介紹了Wingspan支架系統(tǒng)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的初步經(jīng)驗(yàn)和初步結(jié)果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選自2010年12月至2011年12月27例老年顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，60～78歲，平均66.1歲，應(yīng)用Wingspan支架系統(tǒng)治療動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。所有患者治療前都有缺血性腦卒中病史。 14例患者TIA發(fā)作包括突發(fā)性失語(yǔ)或偏癱，9例急性腦卒中患者，經(jīng)過(guò)藥物治療恢復(fù)，有4例患者有短暫或持續(xù)頭暈。在血管成形術(shù)術(shù)前，17例行血管照影(DSA)檢查，7例血管斷層掃描(CTA)檢查，4例行MRA檢查?；颊叩呐R床危險(xiǎn)因素包括高血壓9例、糖尿病7例，4例患者既有高血壓又有糖尿病病史。

按照WASID〔2〕的狹窄測(cè)量方法。27例患者有29個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)50%，狹窄的平均長(zhǎng)度為9.3 mm(3.9～15.9 mm)，12例狹窄長(zhǎng)度超過(guò)10 mm。狹窄的位置：15例在椎基底動(dòng)脈，10例在大腦中動(dòng)脈M1段，2例為頸內(nèi)動(dòng)脈。

1.2操作步驟 通過(guò)股動(dòng)脈穿刺常規(guī)全腦血管造影，6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入狹窄動(dòng)脈的近端。 300 cm長(zhǎng)交換微導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄的血管。通過(guò)其導(dǎo)引入一個(gè)帶擴(kuò)張球囊的微導(dǎo)管到達(dá)狹窄病灶。經(jīng)血管造影確定最佳的工作角度，Gateway球囊在6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下慢慢膨脹約10 s。在血管造影的協(xié)助下回抽盡球囊內(nèi)的造影劑，回收球囊。通過(guò)微導(dǎo)絲將Wingspan支架放置入狹窄處，并在一個(gè)合適的位置釋放。狹窄的測(cè)量在1 cm的金屬球下進(jìn)行校準(zhǔn)。球囊擴(kuò)張的直徑為正常血管直徑的80%。球囊長(zhǎng)度選擇要與狹窄病損的長(zhǎng)度相匹配。支架的直徑選擇要比正常的責(zé)任血管直徑超過(guò)0.5 mm。選擇支架長(zhǎng)度的近端和遠(yuǎn)端要完全覆蓋整個(gè)病損段至少3 mm。常規(guī)氣管插管，全身麻醉，監(jiān)護(hù)。數(shù)字減影血管造影機(jī)器使用INNOVA3100。

1.3藥物治療 在治療開始前注入肝素。根據(jù)肝素量公式：2/3體重(kg)×125(μ)。每隔1 h，追加前次劑量的半量肝素。患者至少術(shù)前3 d，每天口服阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(75 mg)。支架植入后使用相同劑量口服至少3個(gè)月。術(shù)后3 d內(nèi)每天皮下注射低分子肝素(SC)，每12 h 1次。術(shù)前血壓要求控制在正常水平范圍內(nèi)，支架植入術(shù)后的血壓必須減少到術(shù)前的2/3水平。

1.4預(yù)后評(píng)估及隨訪 盡管存在殘余狹窄及相關(guān)的并發(fā)癥，Wingspan支架的血管成形術(shù)仍是成功的。支架植入術(shù)后，行血管造影和測(cè)量殘余狹窄程度。記錄與手術(shù)過(guò)程有關(guān)的并發(fā)癥的病例，包括影像學(xué)檢查結(jié)果，臨床表現(xiàn)和臨床后遺癥的發(fā)生率。神經(jīng)缺損被分為短暫的發(fā)作(支架植入后的7 d內(nèi)恢復(fù))或出現(xiàn)持續(xù)發(fā)作(持續(xù)時(shí)間超過(guò)7 d)。術(shù)后30 d隨訪，包括通過(guò)電話，電子郵件，或門診復(fù)診隨訪。特別注意缺血癥狀復(fù)發(fā)和新的缺血性腦卒中發(fā)生的概率。

2 結(jié) 果

27例患者有29個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，29例都使用Wingspan支架系統(tǒng)行狹窄動(dòng)脈的支架植入術(shù)。16例患者有16個(gè)椎、基底動(dòng)脈狹窄，16例都采用Wingspan支架系統(tǒng); 9例大腦中動(dòng)脈狹窄，全部使用Wingspan支架系統(tǒng)。1例患者在大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈均有狹窄，應(yīng)用2枚Wingspan支架治療。所有患者Gateway球囊均順利通過(guò)狹窄部分。支架手術(shù)成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確釋放支架在血管狹窄的位置。狹窄程度從原來(lái)71.8%(56%～87.8%)，減少到支架置入后的24.9%(0%～45%)。發(fā)生并發(fā)癥4例(14.8%)。1例基底動(dòng)脈狹窄的術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性偏癱。行頭部CT檢查沒(méi)有出血的跡象，3 d后，病人恢復(fù)到術(shù)前情況。大腦中動(dòng)脈狹窄的支架植入術(shù)后的1例患者出現(xiàn)新的偏癱，CT顯示未見新的梗死病變。DSA完成24 h后發(fā)現(xiàn)殘余狹窄，4 d之后CT發(fā)現(xiàn)新的腔隙性基底節(jié)梗死，偏癱在4 d后解決。在一個(gè)視野缺損的大腦中動(dòng)脈狹窄的病人術(shù)后2 d CT顯示發(fā)生了枕葉的小梗死。最嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生在一個(gè)基底動(dòng)脈狹窄的患者，術(shù)后出現(xiàn)偏癱。MRA顯示，有新的腦干梗死灶。并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為7.4%和0%。

在治療30 d后，患者全部通過(guò)電話、電子郵件或門診隨訪。 23例無(wú)任何并發(fā)癥，11例術(shù)前有TIA病史的患者未再出現(xiàn)TIA發(fā)作，并且4例頭暈患者癥狀較術(shù)前已大大改善。4例有并發(fā)癥，2例出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能缺損患者恢復(fù)到術(shù)前水平，1例出現(xiàn)視野缺損的患者略有改善，1例偏癱患者無(wú)改善。在30 d內(nèi)的隨訪病人中，沒(méi)有任何新的缺血性癥狀發(fā)生。

3 討 論

近50%TIA的中國(guó)患者呈現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。有效的治療顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄顯然是對(duì)中國(guó)患者的一個(gè)重要問(wèn)題。據(jù)WASID的研究，超過(guò)10%的患者即使他們服用阿司匹林或華法林〔5〕，但TIA同樣會(huì)反復(fù)發(fā)作。如GESICA所示的試驗(yàn)中，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者在2年內(nèi)隨訪TIA的患病率為38.2%，其中60.7%的患者狹窄>70%〔8〕。即使沒(méi)有結(jié)果，但從隨機(jī)的對(duì)照試驗(yàn)中可以了解到，建議嚴(yán)重的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者進(jìn)行血管成形術(shù)或支架置入術(shù)。少數(shù)幾個(gè)涉及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的報(bào)告表示，冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)治療或球囊擴(kuò)張支架已顯示一種有前途的治療手段〔4，5〕。

顱內(nèi)動(dòng)脈由于缺乏在血管壁的肌肉層及周圍組織的支持，因此較之周邊動(dòng)脈更加脆弱，會(huì)使球囊的高膨脹壓力增加動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)。血管成形術(shù)合并支架置入術(shù)中有幾個(gè)方法可降低動(dòng)脈破裂大出血的危險(xiǎn)性，包括分級(jí)支架〔9〕，使用小于動(dòng)脈直徑的支架〔10〕，或非常緩慢的擴(kuò)張支架。在一定程度上，這些方法能有效降低出血的發(fā)生率，但可能會(huì)增加缺血性腦卒中的發(fā)生幾率〔9〕。Wingspan支架系統(tǒng)的顯示，球囊直徑為正常血管直徑的80%，在這樣的直徑下，支架在正常血管內(nèi)沒(méi)有了高膨脹壓力和快速擴(kuò)張，可以得到有效的釋放。從理論上，該系統(tǒng)可減少出血的危險(xiǎn)。Wingspan支架的研究報(bào)道〔6,7〕顯示4例出現(xiàn)出血并發(fā)癥，但其中只有1例是與植入器材有關(guān)。支架的特有缺點(diǎn)是能在術(shù)后發(fā)生一定程度的殘余狹窄。即使是最好的結(jié)果，也產(chǎn)生了24.9%的平均殘余狹窄。根據(jù)Poiseuille的法則， 在此直徑下的血管里，血液通過(guò)量增加了4倍，雖然血管造影結(jié)果顯示球擴(kuò)支架的殘余狹窄率較與Wingspan支架低，但是Wingspan支架植入后的血液供應(yīng)充足。同時(shí)，Wingspan支架擴(kuò)張能力強(qiáng)，這會(huì)降低殘余狹窄的程度。有報(bào)道稱〔6〕，在支架置入后的殘余狹窄平均為31.9%，在6個(gè)月后下降為28.6%。這種殘余狹窄的下降在本組1例患者治療后24 h出現(xiàn)。如果在更多的病例以及更長(zhǎng)的時(shí)間隨訪，可能產(chǎn)生相同的結(jié)果。

在椎動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈的支架置入術(shù)研究中，與操作有關(guān)的意外事件發(fā)生2例(3.3%)〔11〕。除了在支架上的差異，并發(fā)癥也與相關(guān)的技術(shù)以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和熟悉操作的程度有關(guān)。因?yàn)閃ingspan支架進(jìn)入臨床使用時(shí)間太短，所以在多數(shù)的情況下，研究曲線可能會(huì)影響臨床結(jié)果。提示W(wǎng)ingspan支架在治療有以下特征的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病變時(shí)較球囊擴(kuò)張支架安全：(1)近端和遠(yuǎn)端血管直徑之間存在明顯差異；(2)有明顯的角度；(3)小動(dòng)脈(尤其是直徑等于或接近2 mm)；(4)近端的動(dòng)脈具有明顯的迂曲。Wingspan支架的大小，直徑支架必須略大于血管直徑，支架因此無(wú)法充分展開，由于金屬網(wǎng)格的密度增加，伴隨著可能增加穿支動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)的目的之一是預(yù)防缺血性腦梗死發(fā)生。Bose等〔6〕的研究顯示， 30例老年患者接受Wingspan支架血管成形術(shù)治療，1例在30 d內(nèi)發(fā)生急性缺血性腦卒中，另2例患者在30 d與6個(gè)月之間發(fā)生急性缺血性腦卒中，有6.7%的發(fā)病率，其他相同信息并未在其他兩組使用Wingspan支架〔7〕報(bào)告中出現(xiàn)。在本研究中，未出現(xiàn)新的缺血性腦卒中發(fā)生。雖然使用Wingspan支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者可以減少短期內(nèi)的發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期效果和再狹窄率，需要進(jìn)一步深入研究。并且還需要更大的樣本和長(zhǎng)期隨訪評(píng)估，來(lái)定論是否Wingspan支架優(yōu)于球囊擴(kuò)張式支架。

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