William L.Miller

目前醫(yī)療衛(wèi)生革新和動(dòng)蕩處于不穩(wěn)定和無(wú)法預(yù)測(cè)的階段，中斷、不確定、恐懼、許諾、改變、失望、活力都很不自然地顯現(xiàn)了出來(lái)。這種不好的局面在家庭醫(yī)學(xué)和基層醫(yī)療中充分地體現(xiàn)了出來(lái)，而以患者為中心的醫(yī)療之家 (PCMH)卻讓人高興地呈現(xiàn)出了一種脫離此境況的可能性。在這種情況下，面對(duì)怎樣的改變和革新會(huì)更有益這個(gè)問(wèn)題，基層醫(yī)療、納稅人、決策者和用戶(hù)是需要指導(dǎo)、保障和透明化的，這個(gè)尤為重要。國(guó)家質(zhì)量保證委員會(huì) (NCQA)有關(guān)PCMH的認(rèn)可方案即是要這樣做。而當(dāng)前的政策在該問(wèn)題所反映的現(xiàn)狀正與此相反［1］。目前，推進(jìn)基層醫(yī)療創(chuàng)新者中，只有40%的人取得了NCQA PCMH的認(rèn)可，而45%的人甚至都沒(méi)有考慮過(guò)申請(qǐng)認(rèn)可的事情。不幸的是，正如其他基層醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)變工作所表明的那樣，出現(xiàn)這樣的結(jié)果并不使人吃驚［2］。原因何在呢?其中一種可能性是，NCQA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于革新沒(méi)有太多的認(rèn)可;另一種可能性是，革新者獲此認(rèn)可所要承受的負(fù)擔(dān)要遠(yuǎn)大于其從中的獲益。而實(shí)際上，PCMH的認(rèn)證并不一定非要如此。

1 現(xiàn)有PCMH的認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)有什么問(wèn)題呢?

2008、2011及2014年最新的NCQA PCMH認(rèn)可要求以標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的形式實(shí)施得更多，而不是已經(jīng)達(dá)成的對(duì)認(rèn)可有價(jià)值的進(jìn)展指標(biāo)。目前的認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)和繁瑣的資料準(zhǔn)備和提交程序假定我們明確知道PCMH和改革實(shí)踐是什么。但我們并不知道，那些PCMH最好的實(shí)踐方法尚在創(chuàng)造形成中。PCMH是基層醫(yī)療活動(dòng)中一個(gè)特別的和重要的標(biāo)簽。作為一個(gè)標(biāo)簽，PCMH代表著集醫(yī)療服務(wù)整合、醫(yī)患合作，及實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療個(gè)體化、首診治療、綜合協(xié)調(diào)關(guān)護(hù)這些核心內(nèi)容于一體的地方［3］。未來(lái)PCMH將實(shí)現(xiàn)三個(gè)目標(biāo)，即人群健康的優(yōu)化、病人及其家庭獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)體驗(yàn)、醫(yī)療公平——為將來(lái)的發(fā)展指明了一個(gè)方向［4］。PCMH的認(rèn)可方法應(yīng)該支持其發(fā)展方向和對(duì)于其快速周期性學(xué)習(xí)的現(xiàn)有需求，通過(guò)這些模式和程序能夠最好地實(shí)現(xiàn)上述意圖?，F(xiàn)在不是過(guò)早地設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)機(jī)。一個(gè)實(shí)用的PCMH認(rèn)可方法能夠使其簡(jiǎn)單化，為其提供動(dòng)機(jī)和方向，并且認(rèn)識(shí)到其發(fā)展中的變化軌跡［5］。

在近6年里，NCQA校正了PCMH的認(rèn)識(shí)要求。2011版本在2008強(qiáng)調(diào)信息技術(shù)、關(guān)護(hù)管理的基礎(chǔ)上有了擴(kuò)展，其更強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)、人群管理、文化敏感性和患者體驗(yàn)。2014新的要求延續(xù)了這個(gè)擴(kuò)展。不幸的是，其少部分脫離了列表，預(yù)期超出了規(guī)定。

與此同時(shí)，在初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行中所中斷的改革正在繼續(xù)形成，一些改革正在努力達(dá)到初級(jí)醫(yī)療三重目標(biāo)的承諾，另一些正在探尋怎樣利用未滿(mǎn)足的初級(jí)醫(yī)療需求而從中獲利。如零售診所，急救，電子醫(yī)療，移動(dòng)醫(yī)療，遠(yuǎn)程醫(yī)療，直接護(hù)理，護(hù)理實(shí)踐，行為健康集成，患者和社區(qū)咨詢(xún)委員會(huì)，流動(dòng)站，勞動(dòng)力創(chuàng)新。許多PCMH改革呈現(xiàn)出了令人興奮的機(jī)會(huì)，但其他的一些則存在問(wèn)題。認(rèn)可的要求太過(guò)具體會(huì)使我們難以辨別差異及集中注意力。改革者設(shè)想并創(chuàng)造了新的可能性。在大多數(shù)人還在觀望中考慮該如何準(zhǔn)備時(shí)，越早地采取創(chuàng)新并接受認(rèn)可程序，未來(lái)就越可觀。那么，我們應(yīng)該做什么去培養(yǎng)并指導(dǎo)創(chuàng)造性想象，去確定并傳播有希望的創(chuàng)新，去幫助醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐為未來(lái)做好準(zhǔn)備呢?

2 是否有更好的辦法對(duì)PCMH轉(zhuǎn)變的工作進(jìn)行激勵(lì)、評(píng)估與認(rèn)可?

幸運(yùn)的是，我們已經(jīng)明確了PCMH實(shí)現(xiàn)其三項(xiàng)目標(biāo)所必需的 5 項(xiàng)簡(jiǎn)單原則及 3 項(xiàng)推斷或有利條件［3，6－7］。這5項(xiàng)原則分別是:(1)在針對(duì)個(gè)體的醫(yī)療服務(wù)與轉(zhuǎn)變過(guò)程中主動(dòng)接觸患者及其家庭;(2)始終努力保證首診渠道便利通暢;(3)保證所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以現(xiàn)場(chǎng)滿(mǎn)足全部需求，且保證服務(wù)至少在80%的情況下恰當(dāng)、優(yōu)質(zhì);(4)協(xié)調(diào)、追蹤并幫助滿(mǎn)足其他一切醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求;(5)應(yīng)保證所提供服務(wù)的個(gè)體化與連續(xù)性。3項(xiàng)推斷包括:(1)圍繞每位家庭成員的需求組織開(kāi)展醫(yī)療服務(wù);(2)在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作的優(yōu)勢(shì)與需求進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上開(kāi)展工作;(3)在工作中保持文化敏感性，發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題時(shí)積極應(yīng)對(duì)。

自2006年起，共開(kāi)展了100多項(xiàng)PCMH試點(diǎn)或示范項(xiàng)目，2年后已取得成果的至少有52個(gè)［8－9］?？傮w來(lái)看，通過(guò)開(kāi)展這些項(xiàng)目，已經(jīng)確定了至少5種可能處于發(fā)展軌跡中不同階段的PCMH變化形式。這5種變化形式分別是:“新增”型、“革新”型、“混合”型、“整合”型和“轉(zhuǎn)化”型PCMH。同時(shí)，還明確了為在執(zhí)業(yè)實(shí)踐中落實(shí)發(fā)展PCMH需要遵循的簡(jiǎn)單原則與推斷所不可或缺的一些重要基礎(chǔ)準(zhǔn)備［5，10］。執(zhí)業(yè)實(shí)踐中首先要明確在前述原則與推斷的8個(gè)方面當(dāng)前的工作表現(xiàn)情況，并在工作中創(chuàng)建相應(yīng)的對(duì)話(huà)平臺(tái)。此時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理功能或行為健康干預(yù)的內(nèi)容就可以開(kāi)始添加進(jìn)來(lái)，還可以選擇革新工作流程、發(fā)展工作團(tuán)隊(duì)以及改進(jìn)工作過(guò)程。一旦最初選擇的改變到位并得到鞏固，就可以繼續(xù)進(jìn)行下一項(xiàng)改變，成為“混合”型PCMH。下一階段是進(jìn)行“整合”，由于通常必須涉及心理模式與身份的轉(zhuǎn)變，改變起來(lái)也最為困難。整合是指:將行為健康、與社區(qū)機(jī)構(gòu)的對(duì)接以及周邊醫(yī)療環(huán)境因素全面整合到執(zhí)業(yè)實(shí)踐過(guò)程與團(tuán)隊(duì)工作當(dāng)中。最終，執(zhí)業(yè)實(shí)踐要面對(duì)如何長(zhǎng)時(shí)間維持，并在尋求轉(zhuǎn)變的同時(shí)不斷改進(jìn)上述多種變化所帶來(lái)的挑戰(zhàn)。所有這些工作都以達(dá)到5項(xiàng)簡(jiǎn)單原則和3項(xiàng)推斷的要求為中心展開(kāi)。

那么是否NCQA認(rèn)可或其他PCMH認(rèn)可程序只是簡(jiǎn)單地考察每項(xiàng)執(zhí)業(yè)實(shí)踐工作如何成功滿(mǎn)足5項(xiàng)簡(jiǎn)單原則和3項(xiàng)推斷呢?如果與前述8項(xiàng)原則與推斷有關(guān)的執(zhí)業(yè)實(shí)踐工作的現(xiàn)狀足夠透明，評(píng)估時(shí)一切清晰可見(jiàn)，可以進(jìn)行PCMH快速認(rèn)可。第一步認(rèn)可時(shí)，首先識(shí)別出成功實(shí)現(xiàn)了新增功能，和/或革新了工作流程并在關(guān)鍵方面取得了顯著實(shí)質(zhì)性改善的執(zhí)業(yè)實(shí)踐工作。第二步需要找出將行為健康、社區(qū)以及周邊醫(yī)療環(huán)境因素整合到PCMH工作中的難點(diǎn)所在。第三步則要求在所考察的8個(gè)關(guān)鍵方面的明顯改善至少持續(xù)2年。對(duì)于革新的內(nèi)容與實(shí)施方式不做特殊限制;對(duì)于執(zhí)業(yè)實(shí)踐工作的評(píng)估辦法、結(jié)果認(rèn)定以及革新過(guò)程的細(xì)節(jié)表述采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以便學(xué)習(xí)推廣。這樣的認(rèn)可程序才會(huì)受到革新發(fā)起人與推行者的歡迎與擁護(hù);同時(shí)促成有意義的改變，向納稅人和公眾傳遞價(jià)值信息，并加速實(shí)現(xiàn)真正意義上的轉(zhuǎn)化型PCMH。

如果我們認(rèn)識(shí)到當(dāng)前所處時(shí)期的混亂情況，從眾多PCMH試點(diǎn)與示范項(xiàng)目中學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并遵守一些簡(jiǎn)單的原則，那么PCMH認(rèn)可的方法就能幫助我們從危機(jī)走向更加繁榮、健康、美好的未來(lái)?，F(xiàn)在還不是設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，而是要激發(fā)創(chuàng)新與想象，分享創(chuàng)新經(jīng)歷，對(duì)勇于引領(lǐng)大家為實(shí)現(xiàn)更優(yōu)質(zhì)、更愉快、更繁榮的基層醫(yī)療服務(wù)而努力的臨床家庭醫(yī)生的工作進(jìn)行積極認(rèn)可。

1 Hahn KA，Gonzalez MM，Etz RS，et al.National Committee for Quality Assurance(NCQA)Patient－Centered Medical Home(PCMH)Recognition Is Suboptimal Even Among Innovative Primary Care Practices［J］.J Am Board Fam Med，2014，27:312 －313.

2 McNellis RJ，Genevro JL，Meyers DS.Lessons learned from the study of primary care transformation ［J］.Ann Fam Med，2013，11(Suppl 1):S1－5.

3 Starfield B，Shi LY，Macinko J.Contribution of primary care to health systems and health［J］.Milbank Q，2005，83:457－502.

4 Berwick DM，Nolan TW，Whittington J.The triple aim:Care，health，and cost［J］.Health Aff(Millwood)，2008，27:759－769.

5 Miller WL，Crabtree BF，Nutting PA，et al.Primary care practice development:A relationship－centered approach［J］.Ann Fam Med，2010，8(Suppl 1):S68－79.

6 Starfield B，Shi LY.The medical home，access to care，and insurance:A review of evidence［J］.Pediatrics，2004，113:1493－1498.

7 Rosenthal TC.The medical home:Growing evidence to support a new approach to primary care［J］.J Am Board Fam Med，2008，21:427－440.

8 Nielsen M，Langner B，Zema C，et al.Benefits of implementing the primary care patient－centered medical home.A review of cost and quality results，2012.Washington，DC:Patient － Centered Primary Care Collaborative;2012［EB/OL］ .Available from:http://www.pcpcc.org/guide/benefits－implementing－primary－care－medical－h(huán)ome.Accessed March 10，2014.

9 Nielsen M，Olayiwola JN，Grundy P，et al.The medical home's impact on cost ＆ quality.An annual update of the evidence，2012—2013.Washington，DC:Patient－Centered Primary Care Collaborative;2014［EB/OL］ .Available from:http://www.pcpcc.org/resource/medical－h(huán)omes－impact－cost－quality.Accessed March 10，2014.

10 Nutting PA，Crabtree BF，Miller WL，et al.Transforming physician practices to patient－centered medical homes:Lessons from the National Demonstration Project［J］.Health Aff(Millwood)，2011，30:439－445.

〔原文見(jiàn):William L.Miller.Patient－Centered Medical Home(PCMH)Recognition:A Time for Promoting Innovation，Not Measuring Standards［J］.J Am Board Fam Med，2014，27(3):309 － 311.doi:10.3122/jabfm.2014.03.140079.〕