張金榮，許 齊

醫(yī)院感染是目前各級醫(yī)院存在的一個突出的公共衛(wèi)生問題，發(fā)生醫(yī)院感染可給患者增加痛苦、延長住院時間、增加醫(yī)療費用、影響醫(yī)療質(zhì)量、引起死亡率增高。醫(yī)院感染的病原體具有較強的耐藥性,不同種類病原體其耐藥譜各不相同[1]。不恰當抗菌治療是初期經(jīng)驗性治療無效或是失敗的常見原因之一[2]。為了解臨床醫(yī)師在治療醫(yī)院感染中經(jīng)驗性選擇抗菌藥物的準確性，本文對我中心2011年1月—2013年5月119例醫(yī)院感染患者抗菌藥物經(jīng)驗性選擇的準確性與藥敏報告后抗菌藥物的調(diào)整情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我中心2011年1月—2013年5月醫(yī)院感染患者119例，其中男48例(占40.3%)，女71例(占59.7%)；年齡為65～92歲，平均年齡73.2歲。所有病例均符合《醫(yī)院感染診斷標準》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號)，微生物培養(yǎng)均為陽性，且在藥敏結(jié)果報告之前就給予規(guī)范的抗感染治療。送檢樣本為咽拭子12例、痰56例、中段尿43例、膿液及分泌物3例、糞便2例、血液3例。

1.2 方法 我中心與上級醫(yī)院微生物室合作，開展病原體培養(yǎng)及藥敏試驗。臨床微生物標本采集與運送符合《醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程》[3]。細菌培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)[4]進行，采用BIOFOSUN-2微生物分析儀和革蘭陰性菌鑒定卡(GN)、革蘭陽性菌鑒定卡(GP)進行菌株鑒定。藥敏試驗按美國臨床實驗室推薦的K-N瓊脂擴散法操作，采用臨床實驗室標準協(xié)會制定的抗微生物藥物敏感性試驗執(zhí)行標準(CLSI M100-S20)進行結(jié)果判斷。

1.3 有效率判定 (1)臨床感染癥狀減輕或消失；(2)實驗室指標恢復正常；(3)X線顯示炎癥吸收；(4)病原體培養(yǎng)陰性或無標本可送。

1.4 抗菌藥物經(jīng)驗性選擇與藥敏試驗結(jié)果符合性判斷 細菌藥敏試驗顯示對所使用的抗菌藥物耐藥，即判斷為不符合，反之判斷為符合。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染病原體分布 對119例病原體進行革蘭染色分析，其中革蘭陰性菌占88.4%，居前5位的革蘭陰性菌分別是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌；革蘭陽性菌占10.8%，以金黃色葡萄球菌為主；真菌占0.8%，為白色念珠菌。見表1。

表1 醫(yī)院感染病原體分布情況

注：+為革蘭染色陽性，-為革蘭染色陰性

2.2 不同感染部位病原體種類分布 感染部位包括下呼吸道(占48.7%)、泌尿系統(tǒng)(占36.2%)、上呼吸道(占10.9%)、壓瘡(占2.5%)及消化系統(tǒng)(占1.7%)。不同感染部位革蘭陰性菌的占比不同，以消化系統(tǒng)為最高，為100.0%。見表2。

2.3 不同部位抗菌藥物經(jīng)驗性選擇與藥敏符合率分析 119例醫(yī)院感染經(jīng)驗性抗菌藥物選擇與藥敏結(jié)果符合率較低，僅為48.7%。不同部位醫(yī)院感染抗菌藥物經(jīng)驗性選擇與藥敏試驗的符合率不盡相同，以泌尿系統(tǒng)最高，為65.1%。見表3。

表2 不同部位病原體種類分布

表3 不同部位醫(yī)院感染經(jīng)驗性抗菌藥物選擇與藥敏符合率分析

Table3 The empirical rate analysis of antibiotics selection of hospital infection and drug sensitivity in different parts

感染部位例數(shù)符合數(shù)符合率上呼吸道13646 2%下呼吸道582339 7%泌尿系統(tǒng)432865 1%壓瘡300消化系統(tǒng)211/2合計1195848 7%

2.4 常用抗菌藥物的敏感性(含抗菌藥物調(diào)整后) 社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)院感染經(jīng)驗性用藥選擇廣譜的第二代頭孢菌素占比最高(達46.2%)，其次為大環(huán)內(nèi)酯類(占19.3%)和喹諾酮類(占17.6%)。各類抗菌藥物敏感性不盡相同，總體敏感性(含抗菌藥物調(diào)整后)為80.7%。見表4。

表4 常用抗菌藥物的敏感性

注：常用抗菌藥物為國家基本藥物政策范圍內(nèi)品種

2.5 藥敏試驗前后抗菌藥物調(diào)整應用結(jié)果 119例醫(yī)院感染病例中僅有58例經(jīng)驗性選用的抗菌藥物與藥敏結(jié)果相符，感染治療有效率達93.1%。抗菌藥物經(jīng)驗性選擇與藥敏結(jié)果不相符61例，其中抗菌藥物調(diào)整44例，感染治療有效率達90.9%；而做抗菌藥物調(diào)整的病例感染治療有效率僅為11.8%。見表5。

表5 藥敏試驗前后抗菌藥物調(diào)整應用結(jié)果〔n(%)〕

Table5 The application results of antibiotics adjustment before and after the drug sensitivity test

例數(shù)調(diào)整抗菌藥物例數(shù) 治療有效率未調(diào)整抗菌藥物例數(shù) 治療有效率治療總有效率符合 58 2 2(100 0)5652(92 9)54(93 1)?不符合 61 4440(90 9)172(11 8)42(68 9)合計1194642(91 3)△7354(74 0)96(80 7)

注：*與不符合組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0008)；△與未調(diào)整抗菌藥物治療有效率相比，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.035)

3 討論

本研究顯示，老年患者醫(yī)院感染病原體主要為條件致病菌，以革蘭陰性菌為主，占88.4%，這與相關(guān)文獻一致[5]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)院感染患者抗菌藥物經(jīng)驗性選擇與藥物敏感試驗結(jié)果符合率較低，為48.7%，其中上呼吸道為46.2%，下呼吸道為39.7%，泌尿系統(tǒng)為65.1%，消化系統(tǒng)為50.0%。低符合率可能的原因如下：(1)社區(qū)醫(yī)師合理用藥意識不強，臨床用藥經(jīng)驗欠缺；(2)做藥敏試驗的抗菌藥物種類只有十幾種，而其中較多抗菌藥物不在基本藥物范圍；(3)社區(qū)醫(yī)師可供選擇的抗菌藥物較少；(4)標本采集、運送技術(shù)有誤或標本污染。社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)院感染經(jīng)驗性用藥選擇廣譜的第二代頭孢菌素占比最高，達46.2%，這是因為頭孢菌素類抗菌譜廣，不良反應小，社區(qū)居民接受程度高。其次為大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類，分別占19.3%、17.6%。

119例醫(yī)院感染病例中有58例經(jīng)驗性選用的抗菌藥物與藥敏結(jié)果相符，感染治療有效率達93.1%，但其中有4例醫(yī)院感染未得到有效控制，分析可能原因：(1)機體免疫力低下，過分依賴抗菌藥物的功效而忽視人體內(nèi)在因素常常是抗菌治療失敗的重要原因之一[6]；(2)藥敏報告有誤，如出現(xiàn)強毒力病原體而菌檢未發(fā)現(xiàn)或標本污染；(3)混合感染；(4)如患者伴嚴重酸中毒、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)以及胃腸功能不良致吸收不佳時，均可致抵抗力下降，影響抗生素療效[7]。有61個病例經(jīng)驗性選擇的抗菌藥物與藥敏試驗不符。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物44例，17例未做調(diào)整。未調(diào)整抗菌藥物的原因如下：(1)我中心無相應敏感抗菌藥物；(2)微生物培養(yǎng)為多重耐藥菌；(3)病例對敏感抗菌藥物過敏；(4)經(jīng)經(jīng)驗性抗感染治療，感染已得控制。調(diào)整抗菌藥物的44例病例中有40例經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)，而17例未做抗菌藥物調(diào)整的病例中僅2例得到有效控制。經(jīng)抗菌藥物調(diào)整的病例感染治療有效率為91.3%，未經(jīng)抗菌藥物調(diào)整的病例感染治療有效率為74.0%?？咕幬锝?jīng)驗性選擇與藥敏試驗相符的病例感染治療有效率較高，達93.1%，而不相符的病例抗菌藥物雖及時調(diào)整，其感染治療有效率僅為68.9%。可以看出，醫(yī)院感染發(fā)生初期經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇以及根據(jù)藥敏結(jié)果及時更換敏感抗菌藥物對患者的預后有著重要的意義。

在細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果報告之前，醫(yī)生往往依據(jù)其他檢查結(jié)果經(jīng)驗性選擇抗菌藥物。經(jīng)驗性選擇用藥時醫(yī)生要根據(jù)感染灶的部位、患者的臨床表現(xiàn)、環(huán)境中致病菌的流行及耐藥情況等因素對可能致病菌的種類和特性進行經(jīng)驗性判斷，通常選用廣譜抗菌藥物以盡可能覆蓋致病菌。為避免因長期使用廣譜抗菌藥物易引發(fā)菌群失調(diào)造成偽膜性腸炎、二重感染等并發(fā)癥，應根據(jù)藥敏結(jié)果及時更換較窄譜的針對性強的抗菌藥物[8]。為了避免初始不適當抗菌治療出現(xiàn)的不良后果，強調(diào)應根據(jù)指南和臨床表現(xiàn)以及當?shù)丶毦餍胁W的特點來制定治療方案[9-11]。同時，還應注重加強抗菌藥物合理使用培訓，提高社區(qū)醫(yī)師合理用藥意識與水平，不斷修正和完善相關(guān)經(jīng)驗，制定更為合理的診療措施。需要指出的是，目前能開展微生物培養(yǎng)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心較少，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心選擇與上級醫(yī)院或?qū)I(yè)檢驗單位協(xié)作。他們往往不能針對基本藥物內(nèi)抗菌藥物品種開展更適合社區(qū)的藥敏試驗，這也會造成社區(qū)醫(yī)師選擇抗菌藥物的準確率下降。

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