中醫(yī)藥診治肺炎研究進(jìn)展*

封繼宏 楊 爽 鐘新春 孫增濤△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

中醫(yī)藥診治肺炎研究進(jìn)展*

封繼宏1楊 爽2鐘新春2孫增濤1△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

肺炎 中醫(yī)藥治療 研究進(jìn)展

肺炎是指感染細(xì)菌、病毒或其他病原微生物后，發(fā)生在終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥，可由細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。多數(shù)肺炎起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽，胸痛，呼吸困難為主要表現(xiàn)［1］，是全球最主要的死因和首位傳染病死因，也是全球5歲以下兒童首位獨立死因，每年死亡人數(shù)約在200萬左右［2］。在我國，肺炎是成人和兒童的主要死因之一，在城市居第4位，在農(nóng)村居首位。中國每年約有250萬例肺炎病例，其中12.5萬人（約5％）死于肺炎相關(guān)疾?。?］。近年來，由于抗生素的濫用及不規(guī)范使用，導(dǎo)致耐藥菌株不斷出現(xiàn)，該病的臨床治愈率下降。肺炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”范疇。中醫(yī)治療肺炎有其自身的特點及優(yōu)勢，并取得了肯定的療效?，F(xiàn)將近年中醫(yī)治療肺炎的研究進(jìn)展做如下綜述。

1 病因病機(jī)

肺炎的病因病機(jī)較為復(fù)雜，有些醫(yī)家認(rèn)為該病的病機(jī)以實為主，如痰熱、氣滯、血瘀等。李積軍認(rèn)為，肺炎的病機(jī)為外感風(fēng)熱，或風(fēng)寒之邪郁而化熱，致邪熱壅肺。王艷等認(rèn)為，該病的病因病機(jī)在于內(nèi)有蘊(yùn)熱，外受溫邪，內(nèi)外合邪，猝然而變［4］。王至婉等以證素理論對1059例社區(qū)獲得性肺炎患者的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，認(rèn)為痰熱壅肺為社區(qū)獲得性肺炎的主要病機(jī)［5］。李燕寧認(rèn)為該病的主要病機(jī)為肺氣郁閉，肺氣郁閉、氣機(jī)不利，則血行不暢，以致瘀血內(nèi)生、氣血瘀滯［6］。也有醫(yī)家認(rèn)為正氣虧虛貫穿疾病的始終，尤其是在老年性肺炎的發(fā)病過程中，該病機(jī)特點尤為顯著。鐘新春調(diào)查了120例社區(qū)獲得性肺炎患者，發(fā)現(xiàn)患者在患病初期即存在納呆、納少、乏力等肺脾氣虛癥狀，證候分布中肺氣虛及氣陰兩虛比例在入院第1日即達(dá)27.5％；入院第3日肺氣虛及氣陰兩虛比例達(dá)39％；入院第7日該比例達(dá)46.4％；入院第10日該比例高達(dá)66.2％。故認(rèn)為該病的病機(jī)“不在邪多，而在正虛”［7］。王冬梅等認(rèn)為老年性肺炎患者正氣不足，六淫邪氣自外侵襲，致氣陰兩虛、肺脾氣虛甚則腎元不足［8］。張俐認(rèn)為，外感六淫是老年性肺炎的誘因，正氣虧虛是其發(fā)病的根本原因，氣陰兩虛則貫穿肺炎始終［9］。

還有醫(yī)家認(rèn)為該病的病機(jī)為虛實夾雜。周素貞認(rèn)為該病病機(jī)為肺氣陰虧損、痰濁瘀血阻滯氣道。“熱”、“痰”、“毒”是肺炎重要的致病因素，肺炎發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，與“熱”、“痰”、“毒”無不相關(guān)。此三者常相互交結(jié)，互為病因，膠著為患［10］。王成祥的觀點與周素珍相似，認(rèn)為該病的病機(jī)可概括為正氣虧虛，毒瘀互結(jié)，其病機(jī)關(guān)鍵為熱（毒）、痰、瘀、虛，且以標(biāo)實為矛盾的主要方面［11］。李建生等認(rèn)為，老年肺炎中痰濁（熱）、瘀血、氣陰兩虛證在臨床中出現(xiàn)頻率較高，其病機(jī)為痰（熱）瘀互阻、氣陰兩虛，以痰（熱）瘀互阻為病機(jī)關(guān)鍵［12］。高清環(huán)認(rèn)為，“熱”、“痰”是肺炎中重要的病理因素。青年人以風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺的表實，里實證為主；“熱”易耗氣傷津，年老體弱，稟賦不足，正氣日損，正傷則祛邪無力，虛實夾雜是老年肺炎的病理改變［13］。

2 治療

2.1 辨證論治 現(xiàn)代醫(yī)家對肺炎的分型雖不盡相同，但都不外乎痰熱毒瘀，正氣虧虛，并據(jù)此遣方用藥。

王冬梅將肺炎分為實證，虛證及危重變證。實證又分為風(fēng)熱外感、風(fēng)寒外感、痰熱阻肺、痰濕阻肺；虛證分為肺脾氣虛及氣陰兩虛；危重變證分為邪陷心包及邪陷正脫。她認(rèn)為各種證型都存在腎元虧虛、氣陰兩虛的潛在病機(jī)。因此在辨證施治的同時佐以益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)肺或補(bǔ)腎填精的藥物如生脈散、黨參，紫河車等常會收到更好的效果［8］。王成祥認(rèn)為扶正祛邪應(yīng)當(dāng)為老年風(fēng)溫肺熱病的重要治療原則。但扶正不當(dāng)易致留邪，而祛邪太過又可更傷正氣，因此扶正祛邪應(yīng)當(dāng)以患者的體質(zhì)，感邪的性質(zhì)及病情的階段而定。他將該病分為4個證型。（1）半表半里證：方用小柴胡湯合清肺飲。（2）痰熱壅肺證：方用清肺飲。（3）熱閉心營證：方用清營湯。（4）氣陰兩虛證：方用清營湯合沙參麥冬湯。并強(qiáng)調(diào)在疾病恢復(fù)期，多有正虛表現(xiàn)。寒濕、濕熱證患者多表現(xiàn)為陽氣不足，燥熱與風(fēng)熱證患者多有陰傷表現(xiàn)，扶正當(dāng)隨證選用補(bǔ)益之品。而祛邪當(dāng)根據(jù)有無邪氣遺留、遺留多少，酌加祛邪藥物［11］。任麗等將60例肺炎病人辯證分為邪襲肺衛(wèi)、痰熱壅肺、肺胃熱盛及正虛邪戀4型。分別予以銀翹散、葦莖湯合瀉白散、蒿芩清膽湯合清金化痰湯及四君子湯合葦莖湯加減治療。結(jié)果表明治療組的總有效率高于西藥對照組［14］。張瓊等使用通腑法治療肺炎，將肺炎分為6個證型。（1）熱在肺衛(wèi)證：使用宣肺通腑法，方用銀翹散合厚樸、枳殼等。（2）痰熱壅肺證：使用瀉肺通腑法，方用清金化痰湯或小陷胸湯合大黃、芒硝。（3）肺胃熱盛證：使用清肺通腑法，方用桑白皮湯合大黃、芒硝。（4）肺陰虧虛證：使用潤肺通腑法，方用沙參麥冬湯或竹葉石膏湯合潤腸通便之藥如郁李仁、火麻仁等。（5）肺氣虧虛證：使用益氣通腑法，方用補(bǔ)肺湯合新加黃龍湯類，或酌情加用補(bǔ)益肺氣之品如蛤蚧、黨參等。（6）瘀毒內(nèi)陷證：使用活血通腑法，方用麻杏石甘湯，或桑白皮湯等加用活血化瘀通腑之品如生大黃、虎杖等［15］。

盧文權(quán)將小兒肺炎分為風(fēng)寒閉肺證、風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證、脾虛痰阻證、陰虛肺熱證5種。風(fēng)寒閉肺證治以辛溫開肺、化痰止咳，予小青龍湯加味；風(fēng)熱閉肺證治以辛涼開肺，止咳化痰，予清肺湯加味，熱重甚者加石膏；痰熱閉肺證治以清熱開肺，止咳化痰，予五子定喘湯加味，熱甚痰多者予麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加味；脾虛痰阻證治以健脾益氣，止咳化痰，予人參五味子湯合二陳湯；陰虛肺熱證治以養(yǎng)陰清熱潤肺，予清燥救肺湯或沙參麥冬湯加味［16］。李建生將該病常見證候分為3證類8證候。實證類包括（1）風(fēng)熱犯肺證，治以疏風(fēng)清熱、清肺化痰，方用銀翹散加減。（2）外寒內(nèi)熱證，治以疏風(fēng)散寒、清肺化痰，方用麻杏石甘湯合清金化痰湯加減。（3）痰熱壅肺證，治以清熱解毒、宣肺化痰，方用麻杏石甘湯合貝母瓜蔞散加減。（4）痰濕壅肺證，治以燥濕化痰，宣降肺氣，方用半夏厚樸湯合三子養(yǎng)親湯加減。正虛邪戀類包括（1）肺脾氣虛證，治以補(bǔ)肺健脾、益氣固衛(wèi)，方用參苓白術(shù)散加減。（2）氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰、潤肺化痰，方用生脈散合沙參麥冬湯加減。危重變證類包括（1）熱陷心包證，治以清心涼營、豁痰開竅，方用清營湯合犀角地黃湯加減。（2）邪陷正脫證，治以益氣救陰、回陽固脫，陰竭者以生脈散加味，陽脫者以四逆加人參湯加味［17］。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合療法 喬曼運用清熱化痰中藥配合常規(guī)西藥治療老年社區(qū)獲得性肺炎60例。治療組總有效率達(dá)93.3％，高于對照組之83.3％。清熱化痰類中藥可起清肺化痰、止咳平喘之效，配合常規(guī)西藥治療老年社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺證療效較好［18］。張薇使用喜炎平注射液配合炎琥寧治療病毒性肺炎31例，結(jié)果表明喜炎平注射液治療病毒性肺炎的效果顯著，且毒副作用較?。?9］。楊周瑞等在頭孢唑林抗感染治療基礎(chǔ)上加服復(fù)方蒿芩液（青蒿、黃芩、甘草、黃連、金銀花、連翹、麥冬、魚腥草、明黨參、黃柏、黃芪）治療老年肺炎50例，結(jié)果治療組有效率為92.00％，明顯高于50例單純頭孢唾林治療對照組68.00％。認(rèn)為復(fù)方蒿芩液可通過雙向免疫調(diào)節(jié)作用，減少促炎介質(zhì) （IL-6、IL-8、TNF-α）的合成和釋放，并增加抗炎介質(zhì)（IL-4、IL-10）合成和釋放，從而達(dá)到快速有效治愈老年肺炎的目的［20］。現(xiàn)代研究表明抗生素聯(lián)合丹參使用，可以有效地縮短肺炎病程，增強(qiáng)療效。現(xiàn)代藥理研究表明丹參素能夠擴(kuò)張小血管，改善肺及毛細(xì)血管微循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，抑制炎性介質(zhì)釋放，從而起到抗炎和促進(jìn)炎癥消散的作用。其具有清除氧自由基、降低血黏度和外周血管阻力、改善血液流變性的作用，能夠降低毛細(xì)血管通透性。對革蘭陽性菌特別是金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)的抑制作用，增加抗生素的消炎作用。對炎癥引起的肺損傷，丹參可能通過阻止白細(xì)胞釋放自由基或清除炎癥狀態(tài)時產(chǎn)生的自由基，減輕組織損傷，控制炎癥發(fā)展而發(fā)揮作用，對肺功能具有保護(hù)作用［21］。

3 展望

從文獻(xiàn)回顧中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代眾多醫(yī)家從諸多方面對肺炎進(jìn)行了大量研究，也得到了一些新的認(rèn)識和經(jīng)驗，對于我們今后的臨床和研究都有很重要的指導(dǎo)意義。但是，目前在肺炎的臨床研究中也存在一些問題，需要研究和解決。

首先，肺炎缺乏關(guān)于中醫(yī)證候及演變規(guī)律的系統(tǒng)研究，特別是缺乏肺炎證候病機(jī)的流行病學(xué)調(diào)查，不利于探討病機(jī)治則和提出防治方法。第二，中醫(yī)治療肺炎無統(tǒng)一的療效評價體系。臨床報道肺炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)不一，缺乏客觀的能體現(xiàn)中醫(yī)藥辨證論治、整體調(diào)節(jié)的量化標(biāo)準(zhǔn)，特別是與抗生素聯(lián)合使用時如何評價其療效，故雖然文獻(xiàn)報道療效確切但缺乏說服力，所以應(yīng)制定統(tǒng)一、客觀的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。第三，中醫(yī)治療肺炎的作用機(jī)理研究不系統(tǒng)不全面，特別是關(guān)于免疫炎癥調(diào)節(jié)機(jī)理研究較少。中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)、辨證論治具有優(yōu)勢，研究發(fā)現(xiàn)其針對病原體直接抑制作用相比敏感抗生素較差，但其作用靶點很可能不是針對病原體起作用，而是通過調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫，提高機(jī)體的正氣，抵御病邪入侵。如何闡述其作用機(jī)理，值得深入研究。第四，肺炎臨床研究科研設(shè)計不甚嚴(yán)密。目前文獻(xiàn)報道的肺炎多缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計導(dǎo)致結(jié)論可信度下降。所以今后應(yīng)嚴(yán)格遵循對照、盲法、多中心的原則。

鑒于目前抗生素治療肺炎療效確切，中醫(yī)藥在此領(lǐng)域如何發(fā)揮其特色與優(yōu)勢值得深入探討研究，比如實效性研究，探索中醫(yī)藥在肺炎治療中的療效優(yōu)勢以及減少抗生素使用、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。

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R563.1

A

1004-745X（2014）04-0670-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.047

國家自然科學(xué)基金資助項目（81373849）

△通信作者

2013-08-26）