楊國(guó)濤 譚 磊 張磊峰 汪 建 姜立忠 朱 東

(吉林省公安邊防總隊(duì)醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130051)

橈骨頭骨折為肘部嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，使用鎖定鈦板治療橈骨頭骨折國(guó)內(nèi)少見報(bào)道。本文對(duì)2012～2013年采取切開復(fù)位解剖型鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)治療的5例老年橈骨頭骨折患者進(jìn)行分析，病例資料完整及獲得隨訪。

1 臨床資料

1.1材料與方法 5例患者中男4例，女1例；年齡55～76〔平均(67.7±10.7)〕歲；其中左側(cè)2例，右側(cè)3例；損傷原因：運(yùn)動(dòng)性損傷4，生活性損傷1；根據(jù)Mason骨折分類MasonⅡ2例，MasonⅢ3例；術(shù)后未制動(dòng)。均采用橈骨近端解剖型鎖定鈦板固定，其中1例輔加兩枚空心螺釘聯(lián)合固定。受傷至手術(shù)時(shí)間0.5～7 d，平均3.2 d。術(shù)后第1天開始肘部功能練習(xí)，允許進(jìn)行輕柔的主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但避免前臂旋前位的強(qiáng)力屈肘活動(dòng)，以減少骨折端的應(yīng)力。最終隨訪時(shí)肘部功能恢復(fù)滿意，6～8 w時(shí)復(fù)查 X線片，多數(shù)患者此時(shí)骨折端已經(jīng)獲得了早期愈合。骨折獲得完全愈合一般需要12 w左右。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)過程 臂叢麻醉或全麻，術(shù)中可取肘后外側(cè)切口，切口起自肱骨外上髁，沿皮緣方向向下，越過橈骨頭，作一長(zhǎng)約5 cm縱行切口。經(jīng)肘肌與尺側(cè)腕伸肌的間隙進(jìn)入，充分暴露橈骨頭、頸部，并將尺側(cè)腕伸肌向前牽開即可充分顯露外側(cè)副韌帶復(fù)合體。首先清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫。對(duì)有軟組織附麗的小骨塊應(yīng)小心保護(hù)其血液供應(yīng)。復(fù)位骨折塊應(yīng)使橈骨頭關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位，若骨折比較粉碎，手術(shù)中應(yīng)首先對(duì)較小的中心部位的骨折塊進(jìn)行復(fù)位，用較大骨折塊的復(fù)位來穩(wěn)定支撐小骨折塊，用復(fù)位巾鉗把持控制，可使用空心埋頭釘固定。對(duì)皮質(zhì)骨也應(yīng)做到解剖復(fù)位。有時(shí)可能發(fā)生關(guān)節(jié)面和皮質(zhì)骨骨折不能同時(shí)獲得解剖復(fù)位，此時(shí)應(yīng)首先保證使關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位。最終用橈骨近端解剖型鎖定鈦板固定，將適當(dāng)長(zhǎng)度的接骨板置于“安全區(qū)”內(nèi)〔1〕，以克氏針臨時(shí)固定后，在預(yù)裝的快速導(dǎo)向器引導(dǎo)下用3枚鎖定螺釘固定近端骨折片，骨折遠(yuǎn)端用普通螺釘或鎖定螺釘固定。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)中不放置引流條，無(wú)需外固定。所有手術(shù)病人均在術(shù)后第1天開始，在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。1個(gè)月后可以拆除鋼板。

1.2.3并發(fā)癥 本組病例無(wú)一發(fā)生感染，未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無(wú)骨折不愈合或肘外翻畸形，無(wú)橈骨頭壞死及肘關(guān)節(jié)部異常骨化現(xiàn)象，亦未出現(xiàn)內(nèi)固定物失效。1例術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)暫時(shí)性麻痹，估計(jì)與手術(shù)中過度牽拉有關(guān)，術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物4 w獲得完全恢復(fù)。所有肘關(guān)節(jié)均未見不穩(wěn)定的癥狀和體征。

2 結(jié) 果

本組 5例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～10 個(gè)月，平均 8.5個(gè)月。骨折均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為 2.5～3.5個(gè)月，平均3個(gè)月。按照Broberg and Morrey肘功能評(píng)定方法進(jìn)行判定〔2〕，優(yōu)2例，良2例，可1例，總的優(yōu)良率80%。MasonⅡ2例中，優(yōu)1例，良1例，總的優(yōu)良率為100%。MasonⅢ3例，優(yōu)1例，良1例，可1例，總的優(yōu)良率為66.7%。MasonⅡ組的療效明顯優(yōu)于MasonⅢ組。

3 討 論

橈骨頭骨折為肘部常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的 0.8%〔3〕，橈骨頭的生理作用包括兩部分，即傳導(dǎo)應(yīng)力和維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性。嚴(yán)重的橈骨頭骨折影響肱橈關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)范圍，須通過手術(shù)治療才能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)正常功能。目前的治療包括橈骨頭切除、切開復(fù)位內(nèi)固定及人工橈骨小頭置換術(shù)。由于橈骨頭切除后存在諸多并發(fā)癥，包括肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定，提攜角增加，肌力及握力下降，下尺橈關(guān)節(jié)半脫位，異位骨化等，該術(shù)式現(xiàn)在已經(jīng)受到了嚴(yán)格限制〔4〕。近年來臨床上更加重視維持肱橈關(guān)節(jié)的完整性，即盡最大努力重建橈骨頭的正常解剖形態(tài)，以維持肘部穩(wěn)定性。目前重建橈骨頭的方法包括切開復(fù)位內(nèi)固定及人工橈骨小頭置換。切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證包括移位的非粉碎性骨折，且對(duì)旋轉(zhuǎn)有阻擋的病例。切開復(fù)位內(nèi)固定也常用于處理一些更為復(fù)雜的，不穩(wěn)定的骨折脫位，此時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整對(duì)于重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性非常重要。多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)MasonⅡ型及部分可復(fù)位的MasonⅢ型骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定，效果比較理想〔5〕。

以往切開復(fù)位所采用的內(nèi)固定材料，多為克氏針、螺釘或微型普通鋼板。通常術(shù)后需制動(dòng)一段時(shí)間，易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。Josefsson等〔6〕認(rèn)為肘關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間超過1 w就可導(dǎo)致肘部僵硬。

據(jù)報(bào)道，2006年我國(guó)50歲以上人群中約有高達(dá)6 944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松〔7〕。骨質(zhì)疏松成為我國(guó)老年最為常見的骨科疾病之一。合并骨質(zhì)疏松的老年橈骨頭骨折的患者越來越多。因?yàn)楣敲芏鹊?，骨質(zhì)疏松的患者采用克氏針、螺釘或微型普通鋼板治療橈骨頭骨折易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)失效。

本實(shí)驗(yàn)采用的是解剖鎖定接骨板(美國(guó)， DePuy公司)。它是根據(jù)橈骨頭的局部解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性設(shè)計(jì)的一種橈骨近端專用鋼板，外形設(shè)計(jì)上采用雙重彎曲設(shè)計(jì)特點(diǎn)克服了其他微型鋼板解剖貼合的不充分，使之能夠與橈骨近端獲得較好貼合。鋼板近端的采用多維角度鎖定固定，使其成為一個(gè)完整的力學(xué)支架體系，可使骨折近端固定更加穩(wěn)定，鋼板松動(dòng)不易發(fā)生。通過其特殊構(gòu)造固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，達(dá)到固定牢固、復(fù)位優(yōu)良，允許術(shù)后早期功能鍛煉。本文中行橈骨近端解剖型鎖定鈦板鋼板內(nèi)固定的患者術(shù)后早期即可功能鍛煉，隨訪肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均正常，沒有出現(xiàn)任何螺釘松動(dòng)內(nèi)固定失效等現(xiàn)象。橈骨近端解剖型鎖定鈦板內(nèi)固定治療橈骨頭骨折作為一種治療手段，具有積極的作用。但是，任何假體都存在松動(dòng)、磨損及與相鄰關(guān)節(jié)不完全匹配等問題，目前還沒有任何一種假體能夠達(dá)到人體自身橈骨小頭所具有的全部功能。同時(shí)，國(guó)內(nèi)開展該手術(shù)時(shí)日尚短，數(shù)量尚少，在是否需要進(jìn)行假體置換等方面還存在爭(zhēng)議。因而我們?cè)谄洳l(fā)癥的防治、假體的完善、技術(shù)的革新等方面還需進(jìn)一步探索。

4 參考文獻(xiàn)

1Smith GR，Hotchkiss RN.Radial head and neck fractures: anatomic guidelines for proper placement of internal fixation〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，1996;5(2-1):113-7.

2Broberg MA,Morrey BF.Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow〔J〕.Clin Orthop Relat Res,1987；(216):109-19.

3王亦聰，孟繼懋，郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷〔M〕.第 2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：289-91.

4賀 良，蔣協(xié)遠(yuǎn)，榮國(guó)威 .人工橈骨頭假體在嚴(yán)重橈骨頭骨折中的臨床應(yīng)用〔J〕 .創(chuàng)傷骨科學(xué)報(bào)，1988；(3)：282-7.

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6Josefsson PO,Genzt CF,Johnell O,etal.Surgical versus nonsurgical treatment of ligamentous injuries following dislocations of the elbow joint〔J〕.Clin Orthop Relat Res,1987；14(2):165-9.

7中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南〔S〕.2011.