黃旴寧 王會鎮(zhèn) 王樂華

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570311)

輸尿管梗阻時，梗阻近段壓力增加，輸尿管的收縮力及蠕動隨之增強，管壁平滑肌增生，管壁增厚。如不及時解除梗阻，后期失去代償能力，平滑肌逐漸萎縮，張力減退，管壁變薄，蠕動減弱乃至消失〔1～4〕。有文獻報道〔5〕，先天性輸尿管狹窄發(fā)生較為隱匿，一般是在狹窄使輸尿管擴張而致腎積水的情況下才被臨床中發(fā)現(xiàn)，此種情況下腎功能常已遭受不同程度的損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能完全喪失。為探索先天性輸尿管狹窄較為準(zhǔn)確的診斷方法，現(xiàn)將彩色多普勒超聲在先天性輸尿管狹窄診斷中的應(yīng)用情況進行回顧性臨床分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2012年12月我院接受治療的42例疑有先天性輸尿管狹窄的患者，均有不同程度的腎區(qū)叩擊痛及血尿等癥狀，8例有尿路刺激癥狀，6例腹部包塊。男28例，女14例；年齡1.5～42〔平均(31.8±10.6)〕歲。

1.2方法

1.2.1檢查方法 彩色多普勒超聲采用PHILIPS IU-22，探頭頻率設(shè)定為3.5 MHz。掃查過程中首先排除腎內(nèi)病變梗阻所致腎積水，然后注重觀察輸尿管狹窄的好發(fā)部位。測腎動脈血流時囑患者取仰臥位，將脈沖多普勒取樣容積置于距腎動脈起始部0.5～1.0 cm處腎動脈腔內(nèi)，聲束與腎動脈夾角<60°，分別測收縮期峰值流速(Vmax)，舒張期峰值流速(Vmin)，時間流速積分(FVI)，然后計算每搏血流量(SV)，SV=π·r2·FVI(r為腎動脈主干半徑)。檢查數(shù)據(jù)傳送至彩超配套工作站，工作站為圓豐超聲圖文系統(tǒng)。

1.2.2影像閱讀及觀察指標(biāo) 工作站圖像資料閱讀為本科兩位高年資醫(yī)師共同進行，如閱讀過程中存在分歧，二者商榷分析，直至達成一致診斷意見。對所有患者隨訪1年，隨訪內(nèi)容為手術(shù)和病理檢查診斷情況，證實彩色多普勒超聲診斷結(jié)果。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.8軟件進行χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1彩超檢查診斷的先天性輸尿管狹窄結(jié)果 本組資料中的42例先天性輸尿管狹窄患者均為單側(cè)，其中左側(cè)24例(57.1%)，右側(cè)18例(42.9%)，以腎盂輸尿管移行段狹窄最多見，約占54.8%(23/42)，第2位為膀胱壁內(nèi)段，約21.4%(9/42)，其次為盆腔段，約占14.3%(6/42)，末位者為腹腔段，約占9.5%(4/42)。經(jīng)隨訪證實為先天性輸尿管狹窄情況：腎盂輸尿管移行段21例，膀胱壁內(nèi)段7例，盆腔段5例；腹腔段4例。以隨訪的手術(shù)和病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，彩超診斷正確37例，正確率為88.1%，錯誤5例(11.9%)其中2例為腎盂輸尿管移行段(8.7%)，1例為盆腔段(16.7%)，2例為膀胱壁內(nèi)段(22.2%)。彩超診斷結(jié)果(正確37±88.1，錯誤5±11.9)與隨訪的手術(shù)和病理診斷結(jié)果(正確42±100.0，錯誤0±0.0)對照顯示無顯著異性(P>0.05)。

2.2上段狹窄和下段狹窄的患者腎內(nèi)段動脈血流相關(guān)指標(biāo)對照情況 以腎盂輸尿管移行段和腹腔段為上段，盆腔段和膀胱壁內(nèi)段為下段，上段組Vmax值〔(50.3±17.2)cm/s〕、Vmin值〔(15.4±6.3) cm/s〕、FVI 值〔(9.5±1.3)cm〕及SV值〔(3.1±1.6)ml〕比下段組Vmax值〔(53.4±18.8)cm/s〕、Vmin值〔(23.5±8.2) cm/s〕、FVI 值〔(17.4±5.4)cm〕及SV值〔(4.8±1.2)ml〕顯著低(P<0.05)。

3 討 論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔6〕，先天性輸尿管狹窄在我國人群中是一種較為常見的疾病，尤以腎盂輸尿管移行段最為多見，部分學(xué)者報道〔7〕，約占所有狹窄的50%以上，本組資料和上述學(xué)者報道的一致，腎盂輸尿管移行段狹窄約占所有患者的54.8%。動物模型研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，隨著病情的進展可造成不同程度的腎積水。狹窄程度越嚴(yán)重，病程遷延越長，腎積水也就越重，嚴(yán)重者可造成積水性腎衰竭，因而對于先天性輸尿管狹窄的患者，早診斷及早治療對預(yù)后尤為重要。

在本研究中，先天性輸尿管狹窄的患者，在狹窄的輸尿管近端，彩超下可見擴張的輸尿管遠腎方向漸趨變窄或突然消失影像，形狀類似“倒梨狀”或“鳥嘴狀”，管壁平滑，內(nèi)腔顯著變細(xì)或中斷而無異?；芈?，管腔外無受壓變形及繞行現(xiàn)象；而其他原因繼發(fā)的狹窄患者，除有典型的腎積水和輸尿管擴張外，還可在超聲下探查到相關(guān)因素的超聲影像，如輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的患者，在擴張的輸尿管內(nèi)可見強回聲團，且伴有聲影。由于先天性輸尿管狹窄的患者在彩超下可表現(xiàn)出區(qū)別于其他因素所致狹窄的典型聲像。

但本研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲在診斷先天性輸尿管狹窄也有其局限性。研究早期，由于經(jīng)驗不足，受到某些原因的影響，也存在一定的誤診。分析其原因〔9,10〕：①腎盂輸尿管移行段，由于輸尿管狹窄的診斷是以輸尿管梗阻段積水為基礎(chǔ)，而此段狹窄的患者只顯示為腎積水，不能直接表現(xiàn)典型聲像特征；②腹腔段及盆腔段，此處的輸尿管位置較深，超聲檢查時易受腸管內(nèi)氣體的干擾，特別是膀胱后方的管腔，很難識別易于鑒別診斷狹窄類型或定位梗阻部位的聲像；③少數(shù)患者輸尿管走形存在變異，導(dǎo)致彩色多普勒超聲常規(guī)探查輸尿管梗阻因素的方法不能顯示。研究中針對上述原因采取相應(yīng)對應(yīng)措施，后期誤診率顯著下降。如對于胃腸脹氣嚴(yán)重的患者，可囑被檢者前一晚服用適量緩瀉劑，必要時給予清潔灌腸；對膀胱壁內(nèi)段狹窄診斷時，可分步采取高度和適度充盈膀胱的方法，以膀胱內(nèi)無回聲區(qū)作為透聲窗等。

大量研究證實〔11～13〕，腎盂積水的情況下，腎內(nèi)壓力上升導(dǎo)致血管床受壓，增加血流阻力，使腎血流灌注量下降。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著梗阻位置的上升，腎盂積水加重，腎臟內(nèi)段動脈血流速度及流量逐漸下降。本研究結(jié)果提示彩色多普勒超聲診斷先天性輸尿管狹窄時可通過血流信號輔助診斷梗阻部位。

本研究雖樣本資料較少，但研究結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。通過本研究認(rèn)為，注意排除干擾因素，彩色多普勒超聲診斷先天性輸尿管狹窄準(zhǔn)確性高，還可通過血流信號輔助診斷梗阻部位，可作為診斷本病的首選無創(chuàng)檢查之一。但彩色多普勒超聲對于先天性輸尿管狹窄的診斷還存在一定誤差，如診斷存在困難的情況下，建議應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)資料。

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