徐九峰 李冬梅 李玉祥 艾 民 (首都醫(yī)科大學延慶教學醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 000)

股骨干骨折在臨床上常見，約占全身骨折的6%;調(diào)查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折以墜落傷所致最多見約50%，其次為交通傷，開放性骨折少見約2%〔1〕。臨床中經(jīng)常采用鋼板螺絲釘內(nèi)固定，但因其創(chuàng)傷大、軟組織損傷重、骨不愈合和延遲愈合發(fā)生率高〔2〕。依據(jù)目前研究表明交鎖髓內(nèi)釘具有防止骨折處短縮、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方移位，且固定穩(wěn)固、利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉及負重等優(yōu)勢〔3〕。本文對股骨干骨折老年患者應用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科在2011年4月至2013年8月確診為股骨干骨折老年患者53例，男39例，女14例，平均年齡(56.3±5.3)歲。左側(cè)27肢，右側(cè)26肢。外傷原因:墜落傷11例，車禍傷30例，其他12例。骨折類型:螺旋骨折6例，斜形骨折24例，粉碎骨折8例，多段骨折15例。32例為中段骨折，21例為中下1/3交界處骨折。受傷至手術(shù)時間為4 h～13 d，平均 4.6 d。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行常規(guī)檢查，肢體用夾板臨時固定;術(shù)前予預防感染治療，依據(jù)損傷情況給予抗休克、脫水、止血等對癥處理，待患者生命體征平穩(wěn)后行骨科手術(shù)。術(shù)中患者仰臥位，給予硬膜外或全身麻醉后，沿骨折端為中心取一前外側(cè)弧形切口，暴露骨折端;患肢屈髖45℃，屈膝90℃，取髕腱內(nèi)側(cè)縱行切口，長約5 cm，向外側(cè)牽開或縱行劈開髕腱，暴露脛骨結(jié)節(jié)上端，選取脛骨結(jié)節(jié)與脛骨髁間插入點，用開口器鑿一骨窗，根據(jù)骨折情況選擇擴髓或者不擴髓。依據(jù)X線片脛骨長度及髓腔最窄處長度，選取合適的交鎖髓內(nèi)釘，連接打入器后，將髓內(nèi)釘套上導針逐漸打入脛骨骨髓腔至骨折近端，并在X線透視下將骨折整復后，將髓內(nèi)釘打入骨折遠端，在透視下觀察髓內(nèi)針位置合適后，連接定位瞄準裝置，并在對應位置作皮膚小切口，鉆孔，依次將鎖釘擰入骨折遠近端，以實施靜力交鎖。本組病例采用通用Zimmer、Stryker、Orthofix公司交鎖髓內(nèi)釘，均帶有三維遠端瞄準器。股骨釘直徑8～12 mm，長度320～420 mm。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈應用抗生素2～3 d預防感染。如開放性骨折，切口內(nèi)應放置引流條24～48 h。術(shù)后疼痛減輕即可進行患肢股四頭肌及膝、踝關(guān)節(jié)屈伸練習。依據(jù)骨折的類型及穩(wěn)定性確定下床活動時間。骨折愈合后即可取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

本組病人53例均獲得隨訪，平均時間(13.8±5.4)個月。遠期療效按馬元璋等〔4〕評定標準:優(yōu)42例、良5例、一般4例、差2例，優(yōu)良率88.68%;其中53肢中6肢術(shù)后6～12 w X線片顯示骨痂生長少或無骨痂生長，骨折線清晰，經(jīng)拔除遠離骨折線一端鎖釘改為動力交鎖并逐漸負重，3個月后復片提示骨痂生長多。平均骨臨床愈合時間7.1個月，一期骨折愈合率達到90.57%(48/53)。1例斷釘發(fā)生在術(shù)后3個月，復查未見明顯骨痂形成，患者去拐行走，用力負重造成主釘自遠端第2自鎖釘孔折斷，骨折移位，取出髓內(nèi)釘，重新用鋼板固定加植骨，術(shù)后1年復查骨折已骨性愈合。4例遠端鎖釘偏出，3個月后復查骨折遠端骨痂明顯，無需重新鎖定而間接變成動力交鎖。1例術(shù)后13個月示骨折線消失，但骨痂生長少，拔釘后1個月再骨折，經(jīng)再次擴髓閉合穿釘，8個月后骨性愈合。感染率1.9%，沒有感染及二期愈合。

3 討論

骨折的治療原則是復位、固定、功能鍛煉〔5〕。在骨髓腔內(nèi)植入生物相融性好，具有一定強度的內(nèi)置物，以達到骨折端穩(wěn)定的治療即為髓內(nèi)固定〔6〕。Kuntscher于1939年就開始推廣應用髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨干骨折，髓內(nèi)釘包括V型釘、梅花釘、彈性髓內(nèi)釘、交鎖髓內(nèi)釘、自鎖髓內(nèi)釘，等，這些對長骨骨折的治療有許多優(yōu)越性，故發(fā)展較快;由于V型釘、梅花釘、彈性髓內(nèi)釘和自鎖髓內(nèi)釘均存在抗旋轉(zhuǎn)及抗短縮較差的問題，而交鎖髓內(nèi)釘可防止骨折端旋轉(zhuǎn)和短縮，因此體現(xiàn)其優(yōu)勢〔7〕。

1例患者術(shù)后髓內(nèi)主釘斷裂，為股骨遠端粉碎性骨折患者。術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)主釘自遠端第2孔處斷裂，主要與手術(shù)方式和固定材料有關(guān)，其次與患者過早負重有關(guān)。股骨遠端骨折采用順行交鎖髓內(nèi)釘固定，遠、近端力臂相差懸殊，同時骨折呈粉碎性，髓內(nèi)釘承受剪力過大，且應力均集中在鎖釘處，鎖釘處又是最薄弱處，所以容易斷裂。對股骨遠端骨折(粉碎性伴骨缺損)應選擇逆行交鎖髓內(nèi)釘固定。對骨折缺損較多者應予以植骨，以促進骨折端早期骨性愈合。

4例患者遠端鎖釘放置失敗的原因是開孔及擴髓的方向和體位不正確，導致主釘置入后變形是遠端鎖釘放置失敗的主要原因;其次遠端鎖釘放置失敗與瞄準器有關(guān)，股骨遠端髓腔較大，瞄準器導桿必須頂住髓腔內(nèi)的髓內(nèi)釘，頂住時有金屬撞擊聲，否則髓內(nèi)釘遠端浮起，易導致遠端鎖釘鎖定失敗。在置入近端鎖釘前，回抽髓內(nèi)釘，確定鎖釘鎖定與否。

綜上，交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)能有效維持骨長度、軸向穩(wěn)定，抗扭轉(zhuǎn)力強大、應力遮擋效應微弱，且手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢固，可早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和部分負重，能最大程度地恢復肢體功能;因此交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療具有術(shù)式簡單、軟組織剝離少或無需剝離軟組織、骨愈合率相對較高等優(yōu)點;能提高骨折愈合率并且減少并發(fā)癥。

1 劉 寧，查振剛.交鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中的應用〔J〕.暨南大學學報(自然科學與醫(yī)學版)，2002;23(6):81-4.

2 唐杞衡，姜保國.髓內(nèi)釘對長骨干骨皮質(zhì)血供的影響〔J〕.中國矯形外科雜志，2001;8(4):390-1.

3 羅先正，邱貴興，梁國穗.髓內(nèi)釘內(nèi)固定〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:16.

4 馬元璋，陳正中，王 亦.加壓髓內(nèi)釘內(nèi)固定的動物實驗與臨床應用〔J〕.中華外科雜志，1987;25(3):477-80.

5 王 弘.交鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折中的應用〔J〕.皖南醫(yī)學院學報，2004;23(1):34-6.

6 王文曄，吳昌其，李曉林.交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折(附24例病例報告)〔J〕.中國矯形外科雜志，2002;9(5):515-6.

7 劉 威，成傳德，聞亞非，等.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的常見并發(fā)癥分析〔J〕.中華骨科雜志，2001;21(5):317-9.