史亞飛, 郭麗麗, 吳皓萌, 徐志偉

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405)

基于心理應(yīng)激理論開展的肝主疏泄調(diào)暢情志神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制研究是近10余年來中醫(yī)藏象理論研究的重點(diǎn)內(nèi)容，有望帶來中醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域的創(chuàng)新與突破。目前研究結(jié)果表明，以現(xiàn)代心理應(yīng)激反應(yīng)(情志內(nèi)傷)為切入點(diǎn)模擬肝失疏泄情志內(nèi)傷病因發(fā)生與病理改變過程，以應(yīng)激誘導(dǎo)的心身疾病(抑郁等)為基礎(chǔ)病證結(jié)合開展肝失疏泄情志內(nèi)傷證候規(guī)律的臨床與基礎(chǔ)研究，結(jié)果表明肝失疏泄功能表現(xiàn)出一定程度的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂與中樞調(diào)控機(jī)制[1]。但研究過程中存在的一些關(guān)鍵性問題，如病理過程的模擬與模型復(fù)制、中樞調(diào)控部位具體定位與完整通路的研究等，有待進(jìn)一步深入探討并尋求更加合適的研究角度與途徑。

1 從現(xiàn)代心理應(yīng)激理論研究中醫(yī)肝主疏泄功能

1.1 主要一致性研究結(jié)果

1.1.1 表現(xiàn)出一定程度的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)功能紊亂與中樞調(diào)控機(jī)制 整體上，肝主疏泄調(diào)暢情志神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制與調(diào)節(jié)HPA軸、腦腸軸等密切有關(guān)。 具體而言, 可能與外周CORT、ACTH、CRH以及中樞多種神經(jīng)遞質(zhì)(如DA、5-HT、NE)及其合成酶、神經(jīng)肽、氨基酸等變化有關(guān)，且表現(xiàn)出多層次、多靶點(diǎn)以及多環(huán)節(jié)的作用特點(diǎn)[2，3]。其次，中樞機(jī)制作用腦區(qū)涉及下丘腦、海馬、皮層、杏仁核等與神經(jīng)元的發(fā)生及可塑性密切相關(guān)。如慢性心理應(yīng)激所致肝失疏泄大鼠海馬神經(jīng)元的形態(tài)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生可逆性損傷，而調(diào)肝方藥具有抗慢性心理應(yīng)激大鼠海馬神經(jīng)元形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷，促進(jìn)新的突觸與突觸連接的形成，從而最終達(dá)到抵抗應(yīng)激對(duì)大鼠學(xué)習(xí)記憶力損害的作用。其作用途徑與過度激活突觸內(nèi)PKC的活性，促進(jìn)NMDAR1的表達(dá)及Ca2+內(nèi)流，或通過抑制突觸功能蛋白或突觸后受體表達(dá)、降低突觸效能等有關(guān)[4，5]。

1.1.2 現(xiàn)代心理應(yīng)激理論是有效且可靠的研究途徑 源于對(duì)精神和環(huán)境變化不良刺激對(duì)人體產(chǎn)生傷害的相同認(rèn)識(shí)，中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)對(duì)從心理應(yīng)激反應(yīng)途徑入手研究中醫(yī)情志致病機(jī)理持認(rèn)同態(tài)度。心理應(yīng)激反應(yīng)與中醫(yī)證候在本質(zhì)上具有高度的相關(guān)性, 特別是慢性應(yīng)激或反復(fù)應(yīng)激病理過程, 與中醫(yī)情志疾病“證”的形成過程極為接近, 因此，通過建立慢性心理應(yīng)激反應(yīng)模型可以較好地模擬“肝失疏泄、情志異?！钡木C合病理變化過程[6]，且肝主疏泄功能在慢性應(yīng)激反應(yīng)中起決定性作用。結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究，有學(xué)者提出“應(yīng)激從中醫(yī)藏象理論分析當(dāng)責(zé)之于肝”[7]、“多情交織共同致病首先傷肝”[8]的論點(diǎn)。

1.1.3 病證結(jié)合開展研究取得成效 基于持續(xù)過度的應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的抑郁樣行為(癥)、慢性疲勞綜合癥、亞健康狀態(tài)是目前病證結(jié)合開展肝失疏泄情志內(nèi)傷證候研究的主要疾病或病理過程。研究表明，肝主疏泄調(diào)暢情志功能可以通過調(diào)節(jié)HPA軸及中樞多種神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、激素及免疫因子的變化而使機(jī)體內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定，并產(chǎn)生“從肝論治慢性應(yīng)激性疾病的調(diào)節(jié)位點(diǎn)在海馬和皮層等邊緣系統(tǒng)”假說[9，10]。其次，肝疏泄功能失常典型病證經(jīng)前期綜合征肝氣逆、肝氣郁兩證也是研究的重點(diǎn)。結(jié)果表明，肝主疏泄與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(5-HT為主)和性激素及其調(diào)節(jié)激素有關(guān)，其調(diào)控中樞與邊緣前腦為核心的部分腦區(qū)密切相關(guān)[11]。近年來，從以腸易激綜合征(IBS)為主的功能性胃腸疾病入手，開展肝失疏泄情志內(nèi)傷機(jī)制研究顯示與腦腸軸密切相關(guān)[12，13]。

1.2 存在難點(diǎn)與問題

1.2.1 肝主疏泄中樞調(diào)控部位具體定位遠(yuǎn)未達(dá)成共識(shí) 目前雖然中樞調(diào)控關(guān)鍵區(qū)域定位及其作用機(jī)制的研究已逐步深入，但多停留在單個(gè)腦區(qū)(如海馬、下丘腦、杏仁核)定性與定量分析，且缺乏不同腦區(qū)及神經(jīng)元核團(tuán)間的神經(jīng)聯(lián)系與傳遞的研究，使研究無法從動(dòng)態(tài)調(diào)控層面闡明某一條作用機(jī)制。此外，由于中樞腦機(jī)制本身的復(fù)雜性，目前的研究結(jié)果還未出現(xiàn)非?？隙ǖ呐c中醫(yī)證候之間線性對(duì)應(yīng)的“金指標(biāo)”，亦不能說明肝主疏泄調(diào)暢情志中樞機(jī)制的基本病變過程，并成為判斷肝失疏泄證候的基本標(biāo)準(zhǔn)。因此，只有首先找出肝主疏泄中樞調(diào)控關(guān)鍵腦區(qū)及有效指標(biāo)，方有可能開展功能定位下的調(diào)控機(jī)制研究。

1.2.2 肝主疏泄功能在病證模型中的主體性尚需強(qiáng)化 應(yīng)激反應(yīng)及其造成的病證如何更加契合肝失疏泄情志內(nèi)傷的病理過程并區(qū)分于其他藏象(恐傷腎、思傷脾等)，體現(xiàn)肝調(diào)暢情志的主體性或惟一性，仍是直接影響機(jī)制闡明的一個(gè)關(guān)鍵因素。事實(shí)上，從七情入手均可得出各臟腑存在神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂與中樞腦機(jī)制改變的一些結(jié)果，如金匱腎氣丸可預(yù)防恐傷孕鼠腎精不足，同時(shí)通過對(duì)仔鼠CORT、5-HT、DA的調(diào)節(jié)，有效地改善仔鼠恐懼應(yīng)激反應(yīng)，具有良好的抗恐懼應(yīng)激損傷作用[14]?；谥嗅t(yī)理論尋求更加符合肝主疏泄理論的病證模型，相對(duì)“純粹”的體現(xiàn)肝失疏泄的主體性或惟一性，仍是研究者急需解決的重點(diǎn)難題。

1.2.3 肝失疏泄病證的情志病因(應(yīng)激)設(shè)置條件仍有進(jìn)一步探討的空間 七情學(xué)說“怒傷肝”是從心理應(yīng)激反應(yīng)探討肝主疏泄、調(diào)暢情志機(jī)制的理論基礎(chǔ)。但從實(shí)驗(yàn)研究來看，很難存在非常單純的“怒”情緒運(yùn)用于實(shí)驗(yàn)過程中，而是憤怒、抑郁、焦慮、恐懼等多種情緒的相兼出現(xiàn)，或者可以稱為“郁怒”。由此判斷，當(dāng)前較為常用的單一的心身病證應(yīng)激模型(如抑郁或焦慮)還不能完全模擬肝主疏泄調(diào)暢情志的病理過程，應(yīng)當(dāng)尋求一種以抑郁為主、憤怒、焦慮等多種情緒與精神障礙類疾病兼夾的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，才可能較好地模擬肝失疏泄情志內(nèi)傷的病理過程，綜合反映肝失疏泄病理變化過程中可能出現(xiàn)的肝氣郁結(jié)、肝氣上逆、肝火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽(yáng)上亢等不同的病理機(jī)制。

綜上所述，當(dāng)前肝主疏泄功能研究存在的主要難點(diǎn)仍是“肝失疏泄、情志異?！辈±碜兓^程的更好模擬與中樞關(guān)鍵腦區(qū)與傳導(dǎo)通路的尋找。最新的研究表明，基于現(xiàn)代社會(huì)生活壓力產(chǎn)生的精神類疾病(以抑郁為主)往往與青少年期(生命早期)受到的應(yīng)激密切相關(guān)。而從中醫(yī)理論來看，與成人比較，青少年生理病理上多屬“肝常有余”狀態(tài)，肝調(diào)暢情志的主體性可能得到更大體現(xiàn)。且青少期抑郁多與其他心理行為疾病(焦慮、分裂性行為等)共病，感邪之后更易氣滯郁結(jié)、化熱化火，更能模擬肝失疏泄情志內(nèi)傷過程中可能存在的“肝氣郁結(jié)”、“肝火上炎”、“肝陽(yáng)上亢”等多個(gè)證候交織的病理階段和機(jī)制。青少期應(yīng)激研究角度可以為研究肝調(diào)暢情志中樞機(jī)制帶來新的思路。

2 探討肝主疏泄調(diào)暢情志中樞機(jī)制理論依據(jù)

2.1 青少期應(yīng)激在情志異常發(fā)病中重要意義

臨床流行病學(xué)最新研究表明，基于現(xiàn)代社會(huì)生活壓力產(chǎn)生的成年后精神障礙不單純是即刻應(yīng)激產(chǎn)生的效應(yīng)，而往往與生命早期(青少期)應(yīng)激效應(yīng)密切相關(guān)。生命早期應(yīng)激源按發(fā)生時(shí)間分為兩類，第一類是發(fā)生在出生前(孕期)的軀體虐待或精神應(yīng)激等；第二類為發(fā)生在出生后的應(yīng)激，主要為童年青少年期發(fā)生的突發(fā)性刺激事件、父母喪失離異、虐待和忽視等。目前以第二類研究較多。追蹤研究發(fā)現(xiàn)，有早期創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人群在成年期抑郁、躁狂、精神分裂癥等精神疾病的發(fā)病率顯著高于正常人群，約50%的成年抑郁患者有抑郁早期發(fā)作的經(jīng)歷[15]，而青少期抑郁患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較成年早期發(fā)作的抑郁高4倍；在首次發(fā)作的2年內(nèi)，有45%的青少期抑郁會(huì)復(fù)發(fā)，在首次發(fā)作的5年內(nèi)，有70%患者復(fù)發(fā)[16]，提示早期創(chuàng)傷性經(jīng)歷是導(dǎo)致成年期抑郁癥易感性增加的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一。生命早期應(yīng)激作用機(jī)制已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)與神經(jīng)科學(xué)必須面對(duì)且深刻研究與闡釋的重要命題。如前所述，心理應(yīng)激途徑及其所誘導(dǎo)的心身疾病是開展肝失疏泄情志內(nèi)傷證治規(guī)律研究的關(guān)鍵支點(diǎn)。因此，就非常有必要探尋生命早期(青少期)應(yīng)激這一重要致病因素的作用機(jī)理，以及在生命早期(青少期)應(yīng)激作用途徑下肝失疏泄情志內(nèi)傷證治規(guī)律表現(xiàn)與方藥的作用。作為肝主疏泄中樞神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的重要挈入點(diǎn)——心理應(yīng)激(情志內(nèi)傷)須進(jìn)一步提前至青少期。

2.2 青少期應(yīng)激病證可以更好模擬肝失疏泄情志內(nèi)傷病理過程

從中醫(yī)學(xué)來看，青少期應(yīng)激反應(yīng)更加接近中醫(yī)“情志異常、肝失疏泄”的綜合病理變化過程。原因在于，中醫(yī)認(rèn)為青少年生理病理上多屬“肝常有余”狀態(tài)，意為青少年臟腑之氣嬌嫩，形氣未充，肝秉少陽(yáng)生發(fā)之氣，如草木初萌，具有生氣蓬勃、欣欣向榮、發(fā)育迅速的樂觀前景，顯示出肝臟在青少年生長(zhǎng)發(fā)育(包括情緒與認(rèn)知)過程中發(fā)揮著重要作用。從五臟功能表現(xiàn)而言，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，可以概括為“心氣未充，肺氣嬌嫩，肝常有余，脾常不足，腎常虛”，肝氣升發(fā)則五臟俱榮，肝失升發(fā)則五臟虛衰，亦體現(xiàn)出肝臟在青少年臟腑整體功能上的重要作用[17]。且青少期精神障礙90%多是抑郁與其他心理行為疾病(焦慮、分裂性行為等)共病[18]，更加體現(xiàn)出肝失疏泄情志內(nèi)傷的綜合改變過程，不單純?yōu)楦螝庥艚Y(jié)或肝火上炎的某一個(gè)證候，與肝失疏泄情志內(nèi)傷過程中可能存在的“肝氣郁結(jié)”、“肝火上炎”、“肝陽(yáng)上亢”等多個(gè)證候交織的病理階段更加吻合，有助于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的開展。由此可以推斷，青少期應(yīng)激反應(yīng)可以更好地模擬肝主疏泄調(diào)暢情志的功能，在青少期應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下肝主疏泄功能在病證模型中的主體性可以進(jìn)一步強(qiáng)化，與肝失疏泄病證 “郁怒”的情志病因設(shè)置條件更加對(duì)應(yīng)。

2.3 青少期應(yīng)激5-HT能系統(tǒng)改變是探討肝主疏泄調(diào)暢情志中樞機(jī)制較好的切入點(diǎn)

可以成為與中醫(yī)證候之間線性對(duì)應(yīng)的“金指標(biāo)”。5-HT能系統(tǒng)變化作為中樞對(duì)應(yīng)激的重要調(diào)節(jié)反應(yīng)，含量減少、神經(jīng)傳遞功能降低已被公認(rèn)為是應(yīng)激狀態(tài)下情志變化的主要發(fā)生機(jī)制。而在青少期應(yīng)激狀態(tài)下，5-HT能系統(tǒng)具有更加重要的作用與意義。表現(xiàn)為在青少期應(yīng)激狀態(tài)下，5-HT系統(tǒng)是中樞遞質(zhì)系統(tǒng)最早成熟穩(wěn)定的系統(tǒng)，臨床上目前氟西汀(5-羥色胺重?cái)z取抑制劑)是FDA惟一準(zhǔn)許用于18歲以下抑郁患者的藥物，成功建立青幼期大鼠慢性應(yīng)激模型可以誘發(fā)抑郁樣行為的產(chǎn)生，亦僅有氟西汀可逆轉(zhuǎn)大鼠的抑郁樣行為[19]，提示青少期應(yīng)激所致大鼠應(yīng)對(duì)能力受損可能主要通過5-HT介導(dǎo)，且是影響至成年后的一個(gè)最主要通路。這為相對(duì)單純的研究肝調(diào)暢情志的中樞某一激素或遞質(zhì)的具體機(jī)制提供了可能。

5-HT神經(jīng)元主要分布區(qū)域中縫背核應(yīng)成為新的研究關(guān)鍵腦區(qū)。肝調(diào)暢情志功能與中樞腦區(qū)5-HT合成、釋放(再攝取)環(huán)節(jié)密切相關(guān)；調(diào)肝方藥可以有效地調(diào)節(jié)慢性心理應(yīng)激所致的5-HT系統(tǒng)紊亂，已成為學(xué)界共識(shí)。但研究多圍繞突觸間隙5-HT含量改變以及對(duì)海馬的調(diào)控作用，研究腦區(qū)多在海馬，作用途徑主要是通過改變突觸后受體表達(dá)[20，21]。事實(shí)上，居于上游核團(tuán)的中縫背核是5-HT神經(jīng)元的主要分布區(qū)域，合成釋放5-HT通過上行神經(jīng)纖維廣泛投射到皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)(海馬等)，調(diào)節(jié)情緒、記憶等心理活動(dòng)，即“中縫背核-海馬”作用通路[22]。應(yīng)激之所以導(dǎo)致抑郁癥發(fā)作最終還是影響了中縫背核5-HT分泌釋放環(huán)節(jié)。證據(jù)顯示，自我(負(fù))反饋是調(diào)節(jié)5-HT合成釋放的主要方式，而這一方式主要通過突觸前膜5-HT1A自身受體介導(dǎo)[23]。作為自身受體5-HT1AR僅存在于中縫核突觸前膜，且通過負(fù)反饋抑制5-HT 神經(jīng)元發(fā)放，決定著5-HT含量改變，從根本上控制著5-HT系統(tǒng)。5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(5-HTT)作為存在突觸前膜的一種對(duì)5-HT有高度親和力的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，從突觸間隙中重新攝取5-HT進(jìn)入突觸前神經(jīng)元，直接影響突觸間隙5-HT濃度以及突觸后受體介導(dǎo)信號(hào)的量和作用持續(xù)時(shí)間[24]，從而在5-HT神經(jīng)傳遞微調(diào)中起關(guān)鍵作用。而最新的研究初步提示，同居于突觸前膜的5-HTT與5-HT1A自身受體對(duì) 5-HT的調(diào)控并非獨(dú)立進(jìn)行的，兩者之間存在一定的相互影響。以上結(jié)果提示，居于突觸前膜的5-HT1AR與5-HTT的雙重調(diào)控作用可能是5-HT調(diào)控的主要通路，而受體過表達(dá)、G蛋白(Gi或Go)信號(hào)通路障礙、Ca2+以及突觸蛋白活性等是關(guān)鍵靶點(diǎn)。由此，中縫背核作為中樞5-HT合成釋放(再攝取)的主要部位，在肝主疏泄調(diào)暢情志中樞機(jī)制上具有重要作用。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

進(jìn)一步尋求與中醫(yī)理論更加契合的心理應(yīng)激實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，深入探討與下丘腦海馬有密切聯(lián)系的其他重要腦區(qū)(如中縫背核)作用通路是推動(dòng)肝調(diào)暢情志中樞機(jī)制研究深入的關(guān)鍵路徑。青少期應(yīng)激效應(yīng)在精神障礙發(fā)病機(jī)制中顯示出愈發(fā)重要的作用，并從中醫(yī)青少年“肝常有余”生理病理特性來看，可以更“純粹”地模擬肝失疏泄情志內(nèi)傷病證過程，將有望成為研究肝主疏泄功能的新途徑。同時(shí)，在此階段即已成熟穩(wěn)定的5-HT能系統(tǒng)可能是青少期應(yīng)激應(yīng)對(duì)能力受損并影響至成年后的最主要通路，為相對(duì)單純研究肝調(diào)暢情志中樞的某一具體機(jī)制提供了可能。但肝主疏泄功能病證模型的構(gòu)建仍然將是相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期肝臟象理論的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與難點(diǎn)，多指標(biāo)、多角度探討肝主疏泄中樞機(jī)制仍是我們?yōu)橹Φ闹饕较颉?/p>

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