云南省嵩明縣人民醫(yī)院外科，云南 嵩明 651700

LC治療39例慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作療效觀察

汪學

云南省嵩明縣人民醫(yī)院外科，云南 嵩明 651700

目的分析慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作行腹腔鏡膽囊切除術治療的臨床資料。方法對2009年1月至2012年12月收治的慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作病例39例行腹腔鏡膽囊切除術的效果及其臨床資料進行回顧性分析。結果術中4例中轉開腹，其余患者均在腹腔鏡下順利完成手術，術后2例出現并發(fā)癥，分別為術后出血1例，膽漏1例，均于術后發(fā)現處理及時而痊愈，所有患者均治愈出院。結論慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作可行腹腔鏡手術治療。

慢性；結石性膽囊炎；急性發(fā)作；腹腔鏡；膽囊切除術 手術

2009年1月至2012年12月我院對收治的39例慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作患者施行了腹腔鏡下膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例39例，男性11例，女性28例。年齡18歲～75歲，平均42歲；發(fā)病時間3月～10年，急性腹痛時間1d～10d。查體：皮膚鞏膜輕度黃染5例，所有病例均有右上腹部壓痛，莫菲氏征陽性，有反跳痛、肌緊張；可捫及腫大膽囊者13例。實驗室檢查：WBC計數>10×109/L31例。術前腹部彩超檢查均提示慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作，膽總管直徑6mm～9mm，單發(fā)結石14例，多發(fā)結石25例，結石直徑0.3cm～2.5cm；黃疸及膽總管擴張的患者外院行磁共振檢查排外肝膽總管結石。診斷同時符合以下標準:①既往有上腹部或右上腹疼痛病史，入院前有急性右上腹或上腹部疼痛及壓痛；②白細胞升高和中性粒細胞常升高；③腹部彩超提示膽囊腫大，膽囊壁水腫增厚>4mm，膽囊呈雙邊影，伴結石聲像[1]。

1.2 方法 所有患者均在入院后1d～3d內行腹腔鏡膽囊切除術。采用全麻下行三孔法或四孔法膽囊切除，術中見膽囊周圍均有不同程度的粘連，部分病例粘連嚴重，仔細分離粘連后，膽囊穿刺減壓，行順行或逆行膽囊切除，膽囊管殘端用生物夾或絲線雙重結扎，膽囊標本放入標本袋內，擴大劍突下戳孔后取出膽囊，徹底止血，沖洗腹腔，于腋前線或鎖骨中線戳孔處常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結果

4例因膽囊周圍組織粘連極為嚴重或術中出血較多，腹腔鏡下無法完成手術故行中轉開腹。其余病例均在腹腔鏡下順利完成手術；術后并發(fā)癥2例，其中術后出血1例，膽漏1例，無腹腔感染病例發(fā)生；手術時間40min～165min，平均75min，全組術后均恢復良好，住院時間4d～16d，平均6.5d，所有病例均痊愈出院；術后隨訪19例，均無特殊不適。

3 討論

慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作患者多由于膽囊炎癥水腫較重，與周圍粘連多，解剖結構不清，手術出血常較多，手術并發(fā)癥增多，過去一般認為進行開腹手術較為安全，隨著手術技術的提高，及吸引沖洗器械的改進，能保持良好的手術視野，急性膽囊炎并不是手術禁忌癥，研究表明，慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作行腹腔鏡手術與開腹手術相比具有相似的療效及安全性[2]。因此，并非所有的慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作的患者膽囊炎癥均表現為非常嚴重，腹腔鏡下膽囊切除術對大多數病例還是比較安全的，關鍵是術中的處理方式及處理技巧：①慢性膽囊炎患者往往膽囊及其周圍充血水腫較重，膽囊張力較大，與周圍粘連多，膽囊纖維增生明顯，壁較厚，解剖結構失常，部分病例Calot三角難于顯示清楚，炎癥反復發(fā)作纖維化甚至“冰凍”性粘連，進而導致Calot三角解剖不清，周圍關系無法辨認[3]，膽囊動脈尋找困難，膽囊及周圍血管增生明顯，少數病例合并有Mirizzi綜合征可能，手術難度較大；在進腹以后，首要的問題是對術中情況作一個綜合評估，要沉著冷靜，先做什么，后做什么，心里要十分清楚，一般來講，首先是對膽囊周圍的粘連進行分離，分離粘連時要緊靠膽囊，把握好電鉤的方向及力度，避免傷及周圍的重要臟器，對于粘連較為緊密的患者而言，分離粘連顯得更為困難，要有耐心，小束分離，粘連帶出血進行電凝時要考慮到電鉤引起的熱傳遞引起的周圍臟器的損傷可能；其次，如果膽囊張力過高，一定要穿刺減壓，釋放操作空間，便于操作；再者，解剖膽囊三角時要十分仔細，仔細辨別好三管關系，可用吸引器頭進行鈍性剝離，對于膽囊管過粗，生物夾無法夾閉時，要果斷用絲線進行雙重結扎，對于三管關系無法確認的患者，或者并發(fā)Mirizzi綜合征的患者，可采取逆行切除，以避免膽管損傷；最后，術中出血較多時，千萬不要慌亂，更不能盲目鉗夾，一定要先把積血吸盡，或者用紗布壓迫，找到出血點后，應用鈦夾夾閉或電凝止血[4]，實在不行，要毫不猶豫中轉開腹，本組病例中的2例就是因為術中難于止血而改開腹手術；②術后引流的處理，因膽囊周圍炎癥較重，要仔細沖洗后，放置腹腔引流較為妥當，一者可以引流炎性滲液，二者可及時發(fā)現是否有并發(fā)癥發(fā)生，以便及時得到處理；③術后并發(fā)癥的處理：術后并發(fā)癥須及時發(fā)現，采取針對性有效的措施進行處理，慢性結石性膽囊炎并發(fā)急性炎癥，炎癥波及到膽管，當膽囊頸部有結石嵌頓時，易導致膽管損傷[5]；④對于膽囊三角呈“冰凍”狀，用冷分離無法分開，在膽總管無法辨認清楚時，中轉開腹是明智之舉。

[1]牛萬峰.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術70例[J].醫(yī)學信息手術學分冊，2008,11(21):1039.

[2]JohanssonM,ThuneA,BlomqvistA,etal.Managementofacutecholecystitisinthelaparoscopicera:resultsofaprospective,randomizedclinicaltrial[J],JGastrointestSurg,2003,7(5)6:42.

[3]劉巖.經腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學,2008,16(1):55～56.

[4]王虎,郝建宏,許明輝,等.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術97例臨床分析[J].臨床醫(yī)學,2008,28(12):80～81.

[5]王春,成南鋒,梁萬峰.腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的原因及預防[J].中國現代醫(yī)生,2008,46(6):20.

汪學(1972-),男，普通外科主治醫(yī)師，主要從事普通外科研究。

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