蔣雄京，董徽

專題評論

SYMPLICITY HTN-3結(jié)果陰性不能否定經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融理念

蔣雄京，董徽

近期，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了SYMPLICITY HTN-3研究結(jié)果，Symplicity消融導(dǎo)管系統(tǒng)治療頑固性高血壓雖然安全，但術(shù)后6個月時消融組較假手術(shù)組診室收縮壓下降差異無統(tǒng)計學(xué)意義。導(dǎo)致該陰性結(jié)果的原因或為經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)的患者入選標(biāo)準(zhǔn)不合理、治療環(huán)節(jié)不規(guī)范或腎神經(jīng)消融器械存在不足，因此尚需要更多類似研究進一步證實。不能因為SYMPLICITY HTN-3陰性結(jié)果就全盤否定經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)。

經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)；頑固性高血壓；腎交感神經(jīng)

相比之前公布的SYMPLICITY HTN-2 研究，SYMPLICITY HTN-3 研究的設(shè)計更加嚴(yán)格，采取了隨機對照的方式，添加了假手術(shù)對照組，共入選535例頑固性高血壓患者，對照組僅接受腎動脈造影檢查，治療組采用Symplicity消融導(dǎo)管系統(tǒng)進行經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)治療。主要療效終點為6個月時診室收縮壓變化。結(jié)果顯示，Symplicity消融導(dǎo)管系統(tǒng)治療頑固性高血壓是安全的，但患者術(shù)后6個月時消融組較假手術(shù)組診室收縮壓下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[1]。該結(jié)果令人震驚，激起了巨大反響，明確導(dǎo)致該陰性結(jié)果的原因?qū)τ诮窈箝_展經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)的臨床研究至關(guān)重要。

1 經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)的患者入選標(biāo)準(zhǔn)不合理

人體交感神經(jīng)末梢到處存在，腎臟交感神經(jīng)升高血壓的作用有多大？所有頑固性高血壓是否均與腎臟交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)？目前經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓的入選標(biāo)準(zhǔn)是否簡化了交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致高血壓發(fā)生的機制？經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)的目的在于抑制腎臟交感神經(jīng)過度興奮，而目前的入選標(biāo)準(zhǔn)并不具備預(yù)測腎交感神經(jīng)過度興奮的能力，譬如SYMPLICITY HTN-1和SYMPLICITY HTN-2研究12個月隨訪時，13%～21%的患者收縮壓下降不足10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[2-4]。筆者的研究亦發(fā)現(xiàn)，7.1%的患者1年隨訪時對經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)治療無反應(yīng)[5]。因此，需要尋找能在術(shù)前評估腎臟交感神經(jīng)是否存在過度興奮的可靠方法，明確腎臟交感神經(jīng)的興奮性與高血壓的關(guān)聯(lián)程度，探討其他升高血壓的反饋機制在經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)術(shù)后的代償程度，做好了這些奠基性的研究才能真正確立經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)的治療理念，才能科學(xué)優(yōu)化經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)的入選標(biāo)準(zhǔn)，確切預(yù)測經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)的降壓療效。

2 治療環(huán)節(jié)涉及多學(xué)科，有待規(guī)范化

目前已發(fā)表的經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)臨床前動物實驗資料尚不詳盡[6]，經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)前、后腎臟交感神經(jīng)的生理、生化、組織解剖的改變，以及腎交感神經(jīng)損傷后中遠(yuǎn)期效應(yīng)尚未完全明了，致使術(shù)者進行經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)治療存在一定盲目性。此外，經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)涉及多學(xué)科，如高血壓?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)頑固性高血壓的鑒定、入選和隨訪，并確?；颊叩闹委熞缽男?，這些對結(jié)果有重大影響；影像學(xué)專家負(fù)責(zé)對腎動脈解剖進行評估，確保入選患者的解剖適合行經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)并指導(dǎo)消融導(dǎo)管的操作；介入醫(yī)師則負(fù)責(zé)導(dǎo)管的操作及并發(fā)癥處理，其經(jīng)驗直接影響消融結(jié)果。筆者認(rèn)為，只有各個治療環(huán)節(jié)都達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)才能保證治療過程完美，判斷手術(shù)是否有效。

經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)作為一項新興技術(shù)，尚處于探索階段，患者的術(shù)前篩查和評估、腎動脈造影和經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)的手術(shù)操作、圍手術(shù)期的管理及術(shù)后隨訪等方面仍需積累臨床經(jīng)驗。參加SYMPLICITY HTN-3研究的多數(shù)醫(yī)院并無經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)經(jīng)驗，這是SYMPLICITY

HTN-3 研究結(jié)果遭質(zhì)疑的原因之一。因此，進行經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)臨床研究的單位應(yīng)對行經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)的各個環(huán)節(jié)加以規(guī)范，首先要有評估頑固性高血壓的合格專業(yè)團隊和核心實驗室，同時對從事技術(shù)操作的醫(yī)生有介入治療準(zhǔn)入資質(zhì)，同時參加經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)研究的醫(yī)院倫理委員會或相應(yīng)的管理部門應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)管本單位的經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)開展工作[7,8]?？傊挥性谙嚓P(guān)臨床規(guī)范的指導(dǎo)下，保證經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)實施的各個環(huán)節(jié)都達(dá)到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，使經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)療效得到客觀、科學(xué)的評估。

3 腎神經(jīng)消融器械尚存在不足

SYMPLICITY HTN-3研究使用的Symplicity導(dǎo)管系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣泛的經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)專用設(shè)備，但該導(dǎo)管系統(tǒng)仍存在一些不足，如導(dǎo)管僅有單個電極，每次只能對一個部位進行消融，手術(shù)耗時較長；如腎動脈迂曲，則頭端貼壁較難，且很難保證對腎動脈壁進行360°的螺旋形消融；因為射頻能量為低功率，雖然安全性好，但穿透深度受限，可能難以損傷深部的交感神經(jīng)。因此，器械因素也是SYMPLICITY HTN-3研究結(jié)果受質(zhì)疑的一個原因。

需要指出的是，目前國內(nèi)外有些單位采用心臟射頻消融的大頭導(dǎo)管進行經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)，其導(dǎo)管直徑為5～8 F，射頻能量為15～40 W，頭端形狀為心腔內(nèi)操作設(shè)計，如此高功率的射頻能量在很小的腎動脈內(nèi)傳遞，可能造成腎動脈內(nèi)膜大面積損傷，從而引起急性血栓或腎動脈狹窄，該做法實不可取[9,10]。因此，除完善單極腎動脈消融專用導(dǎo)管系統(tǒng)的設(shè)計外，開發(fā)更安全、方便、能有效消融的腎神經(jīng)消融器械是器械研發(fā)領(lǐng)域的未來方向。目前已報道的獲得歐洲批準(zhǔn)的經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融器械包括Vessix V2系統(tǒng)、Paradise系統(tǒng)、Oneshot消融系統(tǒng)和Enlig HTN系統(tǒng)等均有各自特點和初步臨床驗證結(jié)果[11]。不同的消融設(shè)備可能具有不同的消融效果，對臨床結(jié)果有不同的影響。

4 結(jié)語

針對目前SYMPLICITY HTN-3研究的有限信息，以下觀點供大家討論：①在SYMPLICITY HTN-3研究人群這種治療并未比假手術(shù)組帶來更多的降壓效果，仍需要更多的類似研究證實。②SYMPLICITY HTN-3結(jié)果陰性可能有多種原因：經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)理念無效，特定設(shè)備無效，病例入選標(biāo)準(zhǔn)無效，經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)操作無效導(dǎo)致技術(shù)失敗。在未獲得更多研究和具體分析結(jié)果前不能確定原因。③目前這項技術(shù)在未獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之前，不應(yīng)在臨床推廣使用，而是要開展規(guī)范化科學(xué)化的臨床研究，確保結(jié)果的科學(xué)性和可信性。④不能因為SYMPLICITY HTN-3結(jié)果陰性，就全盤否認(rèn)其他已有的經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)研究結(jié)果，進而否定這項技術(shù)。

[1]Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, et al. A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. N Engl J Med, 2014, 370: 1393-1401.

[2] Krum H，Schlaich M，Whitbourn R，et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension：a multicentre safety and proof -of -principle cohort study. Lancet, 2009, 373: 1275-1281.

[3]Symplicity HTN-2 Investigators, Esler MD, Krum H, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (the Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2010, 376: 1903-1909.

[4]Esler MD, Krum H, Schlaich M, et al. Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension: one-year results from the Symplicity HTN-2 randomized, controlled trial. Circulation, 2012, 126: 2976-2982.

[5]Dong H, Jiang XJ, Liang T,et al. One-year outcomes of percutaneous renal denervation for the treatment of resistant hypertension: the first Chinese experience. Chin Med J (Engl), 2014, 127: 1003-1007.

[6]Rippy MK, Zarins D, Barman NC, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation: chronic preclinical evidence for renal artery safety. Clin Res Cardiol, 2011, 100: 1095-1101.

[7]蔣雄京.中國高血壓聯(lián)盟關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管去腎交感神經(jīng)術(shù)治療難治性高血壓的立場和建議.中國循環(huán)雜志, 2013, 28: 243-244.

[8]蔣雄京.經(jīng)導(dǎo)管去腎交感神經(jīng)術(shù)治療難治性高血壓：目前的認(rèn)識和展望. 中國循環(huán)雜志, 2013, 28: 241-242.

[9]陳鵬，楊成明，曾春雨,等.經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療難治性高血壓：附2例報告. 中華高血壓雜志, 2012, 20: 57-60.

[10]Prochnau D, Lucas N, Kuehnert H, et al.Catheter-based renal denervation for drug-resistant hypertension by using a standard electrophysiology catheter.Eurointervention, 2012, 7: 1077-1080.

[11]Bunte MC, Infante de Oliveira, Shishehbor MH, et al. Endovascular treatment of resistant and uncontrolled hypertension therapies on the horizon. JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6: 1-9.

2014-04-08）

（助理編輯：許菁）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 高血壓診治中心

蔣雄京 主任醫(yī)師 碩士 主要從事外周血管病和高血壓的臨床及科研工作 Email：jxj103@hotmail.com 通訊作者：蔣雄京

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1000-3614（2014）06-0404-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.06.002