劉娜娜，楚建民，浦介麟，邵春麗，陳旭華，楊躍進(jìn)，張澍

預(yù)激綜合征患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣致室性心動(dòng)過(guò)速誤診一例

劉娜娜，楚建民，浦介麟，邵春麗，陳旭華，楊躍進(jìn)，張澍

1 病歷資料

男性患者，36歲，因“發(fā)作性心悸1年余，暈厥2次”入院?；颊呓?年來(lái)無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶，2012-06-19無(wú)明顯誘因出現(xiàn)暈厥后急診至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖示預(yù)激綜合征合并房性心動(dòng)過(guò)速（房速），此后在當(dāng)?shù)刈≡浩陂g，行心電圖及心臟電生理檢查證實(shí)為“預(yù)激綜合征”，成功行右側(cè)顯性旁路射頻消融術(shù)，術(shù)后心電圖恢復(fù)正常。出院后患者仍反復(fù)發(fā)作心悸，性質(zhì)同前，并再次無(wú)明顯誘因出現(xiàn)暈厥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑依然存在旁路前傳，再次行心臟電生理檢查證實(shí)無(wú)旁路存在，第1次射頻消融術(shù)成功，但同時(shí)誘發(fā)出室性心動(dòng)過(guò)速（室速），并行室速消融。2013-01患者因“心悸”于我院就診，回顧患者外院心電監(jiān)測(cè)提示一過(guò)性Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV的心肌缺血性改變（圖1），繼而發(fā)作寬QRS心動(dòng)過(guò)速（圖2）。既往危險(xiǎn)因素：吸煙15年，約20支/天。

體檢：心率 68次/分，血壓120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸：20次/分。心肺檢查（-）。輔助檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)和心肌酶譜等正常。心電圖：左心室高電壓，偶見(jiàn)室性早搏。超聲心動(dòng)圖：左心室舒張末徑57 mm；節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；左心室射血分?jǐn)?shù)50%。心臟+冠脈CT ：左心室增大；室間隔中遠(yuǎn)段、基底段相對(duì)較??；各支冠狀動(dòng)脈（冠脈）未見(jiàn)鈣化灶及粥樣硬化斑塊及狹窄性改變。心臟磁共振成像（MRI）：室間隔節(jié)段性梗死。靜息心肌灌注顯像：后壁血流灌注減低。我院診斷冠脈痙攣致室速，給予鹽酸地爾硫卓片、單硝酸異山梨酯緩釋片等藥物治療，并行埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD），出院8個(gè)月后隨訪患者未再發(fā)暈厥，ICD無(wú)放電事件。

圖1 患者室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前心電圖

圖2室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心電圖,心率約300 次/分

2 討論

臨床常見(jiàn)預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)（房顫）者，同時(shí)合并室速較少見(jiàn)，故預(yù)激綜合征患者出現(xiàn)寬QRS心動(dòng)過(guò)速時(shí)易誤診為“預(yù)激綜合征伴房速或房顫”。本例患者為冠脈痙攣致室速，室速發(fā)作前心電圖有一過(guò)性缺血性改變，繼而迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性室速圖形，結(jié)合入院后多項(xiàng)檢查均提示心肌缺血性改變，而冠脈造影及冠脈CT檢查均無(wú)明顯狹窄改變，我們認(rèn)為本例患者為左冠脈主干反復(fù)痙攣致室速，故診斷為“心律失常 預(yù)激綜合征 射頻消融術(shù)后；冠心病 變異性心絞痛 室速 ”?；颊叱掷m(xù)服用鈣離子拮抗劑及長(zhǎng)效硝酸酯類藥物預(yù)防冠脈痙攣治療后，未再發(fā)生室速及暈厥，也支持上述診斷。

對(duì)于明確診斷的冠脈痙攣患者，若無(wú)禁忌癥，鈣離子拮抗劑和長(zhǎng)效硝酸酯類可作為預(yù)防和治療冠脈痙攣的一線用藥。目前，關(guān)于ICD在冠脈痙攣相關(guān)的心臟驟停患者的二級(jí)預(yù)防的適應(yīng)癥及獲益仍存在爭(zhēng)議。Simcha 等對(duì)8例植入了ICD的冠脈痙攣伴發(fā)心室顫動(dòng)患者進(jìn)行了（3.5±3.2）年的研究表明，該類患者終身存在心原性猝死的高危因素，主張對(duì)于足量藥物治療后仍有癥狀的患者仍需考慮植入ICD。

除了典型的靜息胸痛及伴隨的心電圖ST-T段缺血性表現(xiàn)外，冠脈痙攣患者可伴發(fā)室速、室顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯等致命性心律失常。本例報(bào)道示冠脈痙攣也可以發(fā)生于預(yù)激綜合征患者。因此對(duì)于預(yù)激綜合征合并寬QRS波心動(dòng)過(guò)速者，應(yīng)注意鑒別，與室速同時(shí)存在的可疑病史和心電圖等有助于明確診斷。

2014-02-13）

（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

劉娜娜 碩士研究生 研究方向?yàn)樾穆墒С?Email:liunana89@126.com 通訊作者：楚建民 Email: fwyy66@126.com

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1000-3614( 2014 ) 06-0470-01