常紅，肖樹芹，武劍

吞咽過程中舌擔(dān)任重要角色，它負(fù)責(zé)食物在口腔內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)，與上腭接觸后通過舌背面中間凹陷處的通道，運(yùn)送擠壓食物進(jìn)入咽部，因此闡明吞咽過程尤其是吞咽障礙時舌的功能非常重要。對于舌功能的評價(jià)，目前有很多測定方法[1-2]，其中吞咽過程中舌對上顎的壓力測量是使用壓力傳感器進(jìn)行測量的一種非侵入性評估方法，對于食物在口腔期吞咽時相關(guān)的時間和力量能準(zhǔn)確測量并可以進(jìn)行定量分析，對舌功能的測量具有重要意義。本文對吞咽過程中舌對上顎的壓力測量進(jìn)行綜述，包括舌壓力測定的方法，不同姿勢下、不同食團(tuán)狀態(tài)時及不同人群中舌壓力測量的變化，舌壓力對吞咽困難的預(yù)測及其在本領(lǐng)域的研究展望。

1 舌壓力測量的儀器及方法

1.1 舌壓力測量的儀器——壓力傳感器

舌通過與上顎的接觸運(yùn)送和擠壓食物，此過程中如果要測量舌的壓力，一般需要用壓力傳感器，而且還應(yīng)盡量不影響正常的生理吞咽，這期間經(jīng)歷一個探索過程。早期的儀器測定點(diǎn)多，有報(bào)道用7個測定點(diǎn)、2 mm厚度壓力薄片，這種情況傳感器的厚度和面積對正常吞咽有一些影響[1]。隨著技術(shù)的發(fā)展，壓力傳感器有一定改善。Hori等研制出一個壓力傳感器薄片，使得舌壓力的測量更接近于生理狀況，并報(bào)道一個壓力研制的模型：薄片包括兩個0.05 mm厚的樹脂膜片，通過一個片狀的牙齒粘合劑貼在上腭上，總體厚度0.1 mm左右，測定點(diǎn)減少到5個，每個測定點(diǎn)直徑3 mm[3]。

1.2 壓力傳感器的放置方法

目前很多研究中使用的5個測定點(diǎn)的壓力傳感器，其中3個測定點(diǎn)沿著上腭中線放置：前正中部(通道1)、中間正中部(通道2)、后正中部(通道3)；2個放到后部兩側(cè)，分別是左側(cè)(通道4)和右側(cè)(通道5)。所有通道均用導(dǎo)線連接在一起。

為了使定位更加準(zhǔn)確，可采用解剖定位。首先找到通道3的位置，其他通道就能相應(yīng)定位。找到前正中部最明顯的乳頭狀突起的中點(diǎn)，后兩側(cè)部位的溝狀切跡，兩側(cè)溝狀切跡連線的中點(diǎn)與乳頭狀突起中點(diǎn)相連，連線的中后1/3為通道3的位置，然后相應(yīng)放置其他通道。同時導(dǎo)線通過口腔前庭連接到口腔外，直接接到計(jì)算機(jī)上，計(jì)算機(jī)通過壓力測定軟件來分析舌壓力的情況，在近年來的有關(guān)舌壓力測量的研究中，很多都使用以上方法[4-5]，下文提到的通道位置均為以上5個通道的位置。

2 舌壓力測量時的姿勢及壓力區(qū)別

在舌壓力測量時，受試者姿勢根據(jù)測試目的不同而有所區(qū)別。

2.1 正常姿勢

一般情況下，采取生理狀態(tài)下的姿勢。受試者保持坐位90°，頭顱眶耳平面(frankfort plane)垂直于地面[4]，然后進(jìn)行測量。

2.2 低頭姿勢

也有人研究低頭的吞咽姿勢下舌的壓力變化[6]。對于吞咽障礙患者，進(jìn)食時低頭即頸部前屈降低下巴的吞咽姿勢被廣泛應(yīng)用[7]，用這種姿勢來減少誤吸。早期的吞咽造影檢查顯示，低頭時可增加喉前庭的關(guān)閉程度，使會厭向下運(yùn)動，減少舌和咽后壁的距離，增加它們接觸時間，保護(hù)氣道，改善食團(tuán)路徑等，這種解剖結(jié)構(gòu)的改變可增加吞咽有效性。但對于低頭的角度并沒有進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。該研究在低頭測量舌壓力時，統(tǒng)一規(guī)定受試者坐在椅子上，眼睛盯著座椅前50 cm距離的物體，用這樣的方法來統(tǒng)一所有受試者的姿勢后再進(jìn)食。該研究只是為了統(tǒng)一規(guī)范，防止操作偏倚，但具體多少角度合適并沒進(jìn)行深入研究。因此，后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步對低頭的合適角度進(jìn)行探索，尋找最合適的體位，取得最好的效果。

2.3 兩種吞咽姿勢時舌壓力測量變化

研究者對比正常吞咽姿勢和低頭吞咽姿勢下干咽、吞咽5 ml和15 ml水3種狀態(tài)的壓力變化[6]。對于兩種姿勢，在舌與上腭接觸后部的位置，干咽時的舌壓力起點(diǎn)要早于水的吞咽，低頭姿勢在吞咽5 ml水時對于增加舌壓力最有效，但吞咽15 ml水時舌壓力在不同姿勢時無區(qū)別。這表明，低頭吞咽姿勢在食團(tuán)小的時候可增加舌的驅(qū)動力，這可以解釋低頭姿勢時，口咽吞咽要求更多的力量。

3 舌壓力測量指標(biāo)

眾多的研究關(guān)于舌壓力測量的指標(biāo)趨向于一致。包括舌壓力的起始點(diǎn)、壓力曲線、波幅峰值和結(jié)束點(diǎn)都進(jìn)行測量，也分析了不同點(diǎn)之間舌壓力發(fā)生的順序，對于每一個通道的持續(xù)時間(起點(diǎn)到終點(diǎn))、最大振幅(波幅縱軸的最高點(diǎn))和整體面積(在舌壓力波形和基線之間的整個區(qū)域)會進(jìn)行分析，同時在很多研究中，比較不同通道之間的區(qū)別，不同實(shí)驗(yàn)狀態(tài)如不同人群、不同食物壓力測定的區(qū)別[1,4,6]。

4 進(jìn)食不同性狀食物時的舌壓力測量

4.1 舌壓力測定所用的食物

關(guān)于測試時所用的食物種類和數(shù)量，有研究用10 ml水、15 ml水[1]、15 g布丁來測試，但有研究者認(rèn)為15 g布丁對于一口量相對較多。有報(bào)道認(rèn)為應(yīng)選擇受試者的最優(yōu)一口量來進(jìn)行測試，而不是所有受試者都統(tǒng)一[8]，也有研究選擇酸奶和罐裝玉米粒進(jìn)行測試[9]。

4.2 不同性狀食物舌壓力測定指標(biāo)變化

一項(xiàng)健康人的研究中，分別測試在干咽，吞咽10 ml水、10 g布丁時舌的壓力情況[4]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在吞咽開始后，舌壓力波形波幅突然上升，達(dá)到峰值后緩慢下降。吞咽不同食團(tuán)時的達(dá)峰時間無顯著區(qū)別。

吞咽不同食團(tuán)時舌壓力起點(diǎn)的順序無區(qū)別。吞咽時，舌首先接觸上腭的前正中部分，然后是中間正中部和后正中部，從前向后擠壓食團(tuán)。正常情況下，舌與上腭接觸的順序不論在何種吞咽狀態(tài)下都一樣，但食物在轉(zhuǎn)運(yùn)時會根據(jù)口腔的反饋來改變舌壓力的大小和作用。

吞咽布丁比吞咽水的最大壓力波幅顯著增大，壓力曲線下的整體面積也顯著增高，但通道3除外。說明對于舌來說，吞咽半固體要比液體做功大。

舌壓力終點(diǎn)在不同吞咽狀態(tài)時有顯著區(qū)別，水和其他狀態(tài)吞咽都存在不同程度區(qū)別。除了通道3，當(dāng)吞咽水時，所有通道的舌壓力幾乎同時消失。相反，當(dāng)吞咽布丁和干咽時，通道3的舌壓力消失較早。

關(guān)于舌壓力的持續(xù)時間，除了通道3，其他通道在吞咽布丁和干咽時比吞咽水顯著延長?？赡芤?yàn)樗鲃有詮?qiáng)，易變形，能迅速通過口咽部。流動性越差的食團(tuán)，舌背面需要更大的凹面和更大的驅(qū)動力來進(jìn)行吞咽[10]。因此吞咽布丁要求更長的接觸時間，尤其是在作為錨點(diǎn)把握食物的中間正中部位和后側(cè)位。另外，Sugita等[11]和Taniguchi等[12]的研究結(jié)果也顯示，吞咽較稠的液體時，前部和后側(cè)位持續(xù)時間明顯增加，也是因?yàn)樯啾趁嫘枰蟮陌济嫒ネ萄矢こ淼囊后w，食物黏稠度決定口腔食物轉(zhuǎn)運(yùn)時間的長短。有研究也報(bào)道，持續(xù)時間、最大波幅和壓力曲線下整體面積在干咽時都要高于水的吞咽[1]。這些結(jié)果表明干咽比水的吞咽要求更大的力量[13]。在一定范圍內(nèi)，食團(tuán)越小，吞咽越費(fèi)勁，所以一口量并不是越小越好。

舌根據(jù)吞咽狀態(tài)改變它對上腭的壓力、接觸時間、順序和運(yùn)動，這種改變尤其在上腭前部和后側(cè)部位顯著，因?yàn)檫@些部位是把握食物的錨點(diǎn)，然后通過擠壓轉(zhuǎn)運(yùn)食物至咽部。但后正中部位不受吞咽狀態(tài)的影響，因?yàn)樯啾趁嬷虚g存在凹陷，起到包裹食物作用，使舌和上腭在這個部位的接觸不太緊密。

5 不同人群中舌的壓力測量

5.1 不同年齡的人群舌壓力測量

首先隨著年齡的增加，吞咽運(yùn)動會發(fā)生改變[5,14]。有研究者在年輕人群和老年人群中用15 ml水進(jìn)行舌壓力對比，發(fā)現(xiàn)兩組人群在每個點(diǎn)產(chǎn)生的順序一樣，但是，老年人群在每一測定點(diǎn)壓力持續(xù)時間延長，吞咽過程中舌和上顎接觸時前部和中部的壓力最大，但波幅降低，后部兩側(cè)的波幅也明顯降低[15]。說明隨著年齡增加，舌壓力會下降，可能和增齡引起的口咽部肌肉力量下降及口咽部的形態(tài)學(xué)改變有關(guān)，所以在老年人群中容易發(fā)生吞咽障礙。

5.2 腦卒中患者的舌壓力測量

有研究比較腦卒中患者中有吞咽障礙和無吞咽障礙的患者舌壓力情況，腦卒中無吞咽障礙患者從通道1向通道2的壓力逐漸降低，和健康人一樣；但吞咽障礙患者通道1的壓力明顯降低，整體壓力也降低，而且偏癱側(cè)更明顯[16]。舌前部和上腭接觸后可起到穩(wěn)定口腔食物的作用，所以吞咽障礙患者壓力降低后會影響以上作用，同時降低的壓力妨礙舌背面和上腭對食物的包裹和轉(zhuǎn)移，延緩咽反射的啟動，從而降低喉部吞咽之前吞咽狀態(tài)的有效性，可見正常的舌壓力有非常重要的作用。

6 舌壓力對腦卒中吞咽障礙的預(yù)測

在吞咽障礙檢查中，X線吞鋇試驗(yàn)被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其存在較多限制導(dǎo)致有些患者不能做，而且檢查過程不能進(jìn)行定量測定[17]。舌施加于上腭的最大壓力可為評價(jià)舌運(yùn)動提供定量參數(shù)。前面提到在腦卒中吞咽障礙患者中，偏癱側(cè)舌壓力顯著降低，有人研究偏癱側(cè)舌壓力預(yù)測誤吸的壓力界值，為4.6 kPa，預(yù)測的敏感度為71.4%，特異度72.3%[16]。當(dāng)然由于吞咽障礙評估時往往首先用床旁評估工具，根據(jù)情況也會選擇吞鋇試驗(yàn)或纖維鼻咽喉鏡，這些是不能替代的，但舌壓力指標(biāo)的測定對于吞咽障礙管理有一定啟示作用[18]。

另外，對于腦卒中的非吞咽障礙患者，后部兩側(cè)存在不對稱的壓力測試結(jié)果[16]。這表明在腦卒中患者中可通過舌壓力測量發(fā)現(xiàn)亞臨床癥狀。

7 研究展望

以上各種狀態(tài)下舌壓力測量的結(jié)果，對于闡明舌運(yùn)動的機(jī)制和預(yù)測吞咽障礙有一定作用。在以后的研究中，對于吞咽障礙患者舌壓力變化可與病變部位相聯(lián)系，進(jìn)一步分析舌運(yùn)動機(jī)制。另外，舌壓力測量可與喉部壓力測量聯(lián)合，更加全面地分析吞咽時各個參與器官的運(yùn)動情況。同時，舌壓力測定對于護(hù)理工作中吞咽障礙患者喂食的方式也有重要參考作用，如可結(jié)合舌壓力進(jìn)一步研究進(jìn)食時合適的低頭角度，可進(jìn)一步研究如何確定合適一口量，喂食時食團(tuán)放置位置的有效性等問題，通過定量測定，使目前的措施更加科學(xué)。

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