王亞峰 馬金明

(青海省人民醫(yī)院藥學(xué)部，青海 西寧 810007)

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人身體健康問(wèn)題已經(jīng)成為我國(guó)十分重大的社會(huì)問(wèn)題。慢性病是一種病因隱匿、病程較長(zhǎng)、病情反復(fù)，缺乏確切傳染源的非傳染性疾病，主要有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、心腦血管疾病等，在老年患者中非常常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者的正常生活〔1～4〕。本文結(jié)合慢性病老年人生理特點(diǎn)，對(duì)近年來(lái)慢性病老年人不合理用藥存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，探討有效的對(duì)策，為慢性病老年人臨床用藥提供一定的參考。

1 慢性病老年人生理特點(diǎn)

慢性疾病的老年患者，因長(zhǎng)期服用藥物及年齡增長(zhǎng)的緣故，機(jī)體的各項(xiàng)生理功能會(huì)出現(xiàn)一定程度的變化，具有自身的特點(diǎn)，如對(duì)各種致病因素的抵抗力減退，容易發(fā)生疾??；機(jī)體的適應(yīng)能力下降，病情比較容易惡化；容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，影響老年患者的預(yù)后等，嚴(yán)重影響老年人的各種慢性疾病治療〔5〕，了解慢性病老年人的生理特點(diǎn)，有利于臨床合理用藥，減少并發(fā)癥具有十分重要的作用。

1.1肝腎功能減退 慢性病老年人肝腎功能會(huì)出現(xiàn)不同程度的改變，影響藥物正常的新陳代謝。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，隨著年齡的增加，肝臟各種微粒體酶的功能下降，對(duì)藥物的代謝和解毒作用明顯下降，如患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的老年患者長(zhǎng)期服用吲哚美辛，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝腎功能不全，引發(fā)肝功能損傷，故臨床需定期對(duì)老年患者進(jìn)行肝功能檢查，防止出現(xiàn)肝損傷。老年人腎臟的變化也比較明顯，如出現(xiàn)重量逐漸減輕，腎血流量逐漸減少，腎臟濾過(guò)率降低，這一系列變化將導(dǎo)致出現(xiàn)急、重癥時(shí)老年人的內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，出現(xiàn)各種并發(fā)癥。慢性病老年人的治療周期比較長(zhǎng)，臨床選用藥物應(yīng)盡量使用對(duì)肝腎功能副作用較小的藥物，避免出現(xiàn)肝腎功能損傷。

1.2血漿蛋白結(jié)合率低 藥物在人體內(nèi)血液中主要以游離狀態(tài)和結(jié)合狀態(tài)兩種形式存在，兩種基本保持動(dòng)態(tài)的平衡，使藥物儲(chǔ)存在機(jī)體內(nèi)并以一定的速度緩慢釋放發(fā)揮治療作用。老年人血漿中血漿蛋白的含量將會(huì)逐漸減少，藥物結(jié)合相對(duì)減少，血液中游離性藥物將會(huì)顯著增加。慢性病老年人是一類較為特殊的患者，一般合并有幾種疾病，需要使用多種藥物進(jìn)行治療，或有的醫(yī)生為了達(dá)到較好的臨床治療效果，采用多種藥物聯(lián)合治療，治療藥物的種類或藥物量的增多，勢(shì)必造成與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，但慢性病老年患者體內(nèi)能夠與藥物結(jié)合的蛋白有限，導(dǎo)致相當(dāng)多的藥物以游離形式存在于血液中，血藥濃度增大，容易引發(fā)不良反應(yīng)，故在對(duì)慢性病老年患者使用藥物治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際狀況，施用適量的藥物。

1.3多種疾病共存 慢性病老年患者可能同時(shí)存在多種疾病，臨床治療時(shí)應(yīng)充分考慮患者的身體狀況，結(jié)合患者的疾病特點(diǎn)，制定合理可行的治療方案進(jìn)行治療。如大多數(shù)老年男性患者均會(huì)有不同程度的前列腺肥大，當(dāng)慢性病老年患者出現(xiàn)腹痛或腰痛時(shí)，應(yīng)盡量避免使用M受體阻斷藥，防止出現(xiàn)排尿困難；對(duì)有帕金森病(PD)的老年人合并有胃食管反流時(shí)，如長(zhǎng)期使用多巴胺受體阻斷劑甲氧氯普胺，因長(zhǎng)期阻斷多巴胺受體，導(dǎo)致膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn)，容易出現(xiàn)錐體外系癥狀，表現(xiàn)出與PD綜合征相似的臨床癥狀，該類疾病的臨床治療時(shí)，應(yīng)引起足夠的重視〔6〕。

1.4免疫系統(tǒng)功能改變 胸腺是人體重要的免疫器官，能夠合成胸腺激素，選擇性的作用于T細(xì)胞，對(duì)人體的免疫功能具有十分重要的作用。慢性病老年人其他生理功能在發(fā)生退化的同時(shí)，胸腺亦遭受同樣的命運(yùn)。胸腺退化后血清中的胸腺激素相對(duì)降低，導(dǎo)致胸腺依賴性免疫反應(yīng)逐漸降低，從而出現(xiàn)一系列的胸腺激素缺乏性疾病，如T細(xì)胞數(shù)量和效應(yīng)細(xì)胞減少，干細(xì)胞分化形成B細(xì)胞的能力減弱，從而導(dǎo)致B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白下降，血清中自身抗體逐漸增加，免疫功能顯著降低，抗病毒、細(xì)菌的能力下降，容易發(fā)生感冒、腫瘤及自身免疫性疾病等，嚴(yán)重影響老年患者的身體健康〔7〕。另外，慢性病老年人的呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能等均出現(xiàn)了不同程度的衰退，直接影響藥物的吸收、分布、代謝及排泄的主要過(guò)程，使藥物在體內(nèi)的過(guò)程發(fā)生了較大的改變，影響各種疾病的正常治療，用藥不當(dāng)或用量不適將會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因而，臨床用藥應(yīng)充分考慮慢性病老年人各生理特點(diǎn)，結(jié)合各項(xiàng)功能的實(shí)際情況，給予正確、適量的藥物，最大程度的減少因藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

2 不合理用藥原因分析及表現(xiàn)

由于醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，臨床用于治療疾病的藥物越來(lái)越多，可供選擇的藥物品種非常豐富，聯(lián)合用藥已成常態(tài)化。慢性病老年患者是一類較為特殊的人群，臨床用藥進(jìn)行治療時(shí)，不僅需考慮患者的生理特點(diǎn)，還要了解藥物治療作用的強(qiáng)度及藥物的相互作用，才能充分發(fā)揮藥物的治療作用，然而在實(shí)際的臨床治療中，往往忽略了以上各種影響因素，導(dǎo)致出現(xiàn)不合理用藥，給患者帶來(lái)較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)〔8〕。

2.1原因分析

2.1.1醫(yī)院管理缺陷 長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)院一直沿用“以藥養(yǎng)醫(yī)”的管理策略，醫(yī)院收入主要靠高昂的藥物來(lái)維持，醫(yī)院創(chuàng)收的主要來(lái)源為新藥、高價(jià)藥、利潤(rùn)高的藥和醫(yī)院制劑，一些醫(yī)院為了謀求利益，在實(shí)際管理的思想引導(dǎo)等方面存在嚴(yán)重的不足，導(dǎo)致局面比較混亂，甚至有些醫(yī)院縱容醫(yī)生開(kāi)大處方，不僅造成資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，患者還要承受巨大的經(jīng)濟(jì)損失，甚至有些藥物還會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生比較嚴(yán)重的副作用〔9〕。

2.1.2臨床使用不合理 部分臨床醫(yī)生對(duì)新藥的藥理知識(shí)相對(duì)缺乏，影響藥物的合理應(yīng)用，如未及時(shí)更新和了解新藥相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致使用不當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)，或只注意其中一種疾病而忽略其他疾病，導(dǎo)致用藥不合理，產(chǎn)生副作用，或?qū)λ幬镏懈鞒煞?、含量及注意事?xiàng)等不清楚，造成不良后果；部分醫(yī)生責(zé)任心不夠，出現(xiàn)藥名出錯(cuò)、跨科開(kāi)藥、重復(fù)用藥等情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)〔10〕。

2.1.3藥師執(zhí)行不力 藥師在調(diào)配處方時(shí)，未能嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”的原則認(rèn)真執(zhí)行，導(dǎo)致藥物發(fā)放出現(xiàn)差錯(cuò)；部分藥師在提供用藥咨詢服務(wù)時(shí)，未詳細(xì)解釋藥物的性質(zhì)及用法用量等；還有部分藥師自身能力不足，無(wú)法為患者提供科學(xué)的用藥指導(dǎo)，導(dǎo)致患者不合理用藥，出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.1.4患者自身的問(wèn)題 患者未遵循醫(yī)囑使用藥物，部分患者可能無(wú)法承擔(dān)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，往往只在醫(yī)院就診，在院外藥房買藥，但是許多臨床使用的處方藥，院外藥房缺乏，隨意使用其他藥物替代，有的甚至私自停藥；部分患者因廣告的誤導(dǎo)，不恰當(dāng)或錯(cuò)誤使用藥物，導(dǎo)致療效不佳或耽誤正常治療。

2.1.5監(jiān)督管理不善 當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)管理還處于探索和完善階段，管理制度存在一定的缺陷，部分不法分子利用制度上的缺陷，生產(chǎn)、銷售假藥、劣藥等謀取暴利，影響了廣大患者的正常治療，出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的后果。

2.2部分不合理用藥表現(xiàn)

2.2.1濫用抗生素 腎臟是許多抗生素排泄的主要途徑，腎功能減退者抗生素不易排出，導(dǎo)致藥物的半衰期延長(zhǎng)，臨床使用抗生素時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的腎功能進(jìn)行檢查，尤其是慢性病老年患者，其腎臟功能個(gè)體差異比較大，臨床需使用抗生素進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解抗生素主要的體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，制定合理的個(gè)性化給藥方案，防治藥物過(guò)量而引起不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用抗生素時(shí)，應(yīng)注意不同抗生素的作用機(jī)制，杜絕同種抗生素的聯(lián)合使用，既造成浪費(fèi)，又影響藥物的抗菌作用，如臨床有青霉素和螺旋霉素聯(lián)用的例子，因?yàn)榍嗝顾厥亲饔糜诩?xì)菌的繁殖期，螺旋霉素是快速抑菌劑，可快速抑制細(xì)菌細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，減弱了青霉素的活性，無(wú)法發(fā)揮青霉素的作用，故二者聯(lián)用的效果沒(méi)有得到有效加強(qiáng)，沒(méi)有發(fā)揮協(xié)同作用〔11〕。

2.2.2大量使用維生素 有相當(dāng)一部分慢性病老年患者，甚至一部分醫(yī)生把維生素視為無(wú)任何副作用的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，可放心、大膽且長(zhǎng)期使用。事實(shí)上并非如此，人體需要的維生素非常少，日常的飲食即可補(bǔ)充，無(wú)需額外添加〔12〕。慢性病老年患者身體的應(yīng)激能力比較低，對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充比較敏感，如部分老年人因維生素C過(guò)量補(bǔ)充，引起腹瀉、皮疹、胃酸分泌增多等不良反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)過(guò)量，將會(huì)引起結(jié)石，所有老年人補(bǔ)充維生素等物質(zhì)需十分慎重，需防止過(guò)量引起不必要的不良反應(yīng)，影響機(jī)體正常的生理功能。

2.2.3用量不合理 老年人的生理功能已經(jīng)出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的衰退，尤其是慢性病老年患者，更是因?yàn)殚L(zhǎng)期的藥物治療導(dǎo)致機(jī)體功能較常人具有較大的差異，臨床用藥時(shí)需特別注意藥物的量，藥物過(guò)量將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。如慢性病老年患者口服復(fù)方新諾明片，按照正常的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)結(jié)果，服用2次/d，2片/次即可，如果擅自增加服用的次數(shù)，將會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，出現(xiàn)藥源性毒副作用，如減少服用的次數(shù)，則藥物無(wú)法達(dá)到有效的血藥濃度，不能有效的抑制細(xì)菌，導(dǎo)致耐藥性的增加等不良反應(yīng)〔13〕。

2.2.4聯(lián)合用藥不當(dāng) 聯(lián)合用藥可改變藥物在體內(nèi)的存在形式，從而導(dǎo)致某些藥物在體內(nèi)的血藥濃度特別高，引起機(jī)體出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，如老年糖尿病患者出現(xiàn)感染，需要使用復(fù)方新諾明等抗菌藥物，需要特別引起注意。因?yàn)槌Ｓ玫慕笛撬幬锞哂谢酋ｋ褰Y(jié)構(gòu)，在體內(nèi)容易經(jīng)酶的作用代謝為磺酰胺類，復(fù)方新諾明亦具有磺胺結(jié)構(gòu)，兩者競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合血漿蛋白，但復(fù)方新諾明與血漿蛋白的結(jié)合能力明顯強(qiáng)于磺酰脲類降血糖藥，導(dǎo)致游離性降糖藥的濃度升高，增強(qiáng)磺酰脲類降血糖藥，正常給藥劑量容易導(dǎo)致低血糖等副作用出現(xiàn)，因而兩藥聯(lián)用時(shí)適當(dāng)減少降血糖藥的劑量，防止出現(xiàn)低血糖而引起休克。

2.2.5患者擅自停用、更換藥物 慢性病是一種治療周期較長(zhǎng)的疾病，某些慢性疾病短期用藥的臨床效果不是非常明顯，從而導(dǎo)致部分患者質(zhì)疑臨床治療方法的有效性，往往停藥或迷信偏方、秘方，換用其他藥物治療，從而耽誤病情。如臨床治療老年性癡呆，一般使用安坦，但此藥顯現(xiàn)作用需1個(gè)月時(shí)間，往往就會(huì)有一部分患者因未看到近期的療效，對(duì)治療效果產(chǎn)生懷疑，從而放棄使用原有的治療方案，終止用藥〔14〕。還有部分患者因經(jīng)濟(jì)能力無(wú)法承受，當(dāng)自己感覺(jué)病情相對(duì)穩(wěn)定就擅自停用藥物或更改原有的治療方案，如高血壓患者一般需要終身服藥，部分醫(yī)生為增強(qiáng)患者的順應(yīng)性，一般會(huì)給患者開(kāi)緩控釋制劑，但費(fèi)用相對(duì)較高，有些患者難以承受，擅自改用同類藥物的普通制劑，用法用量還與原來(lái)一樣，會(huì)導(dǎo)致血壓反彈甚至出現(xiàn)更嚴(yán)重的后果，因而，臨床治療疾病時(shí)，需要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，定時(shí)、定期、定量服用藥物，不可擅自停用、更改藥物，導(dǎo)致出現(xiàn)比較嚴(yán)重的后果，影響患者的生命安全。

3 防止不合理用藥的對(duì)策

3.1加強(qiáng)醫(yī)院管理 應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)院非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，提高醫(yī)療服務(wù)水平；加強(qiáng)醫(yī)院管理，防止醫(yī)生開(kāi)大處方，制定嚴(yán)格的管理機(jī)制，并監(jiān)督實(shí)行，對(duì)出現(xiàn)違規(guī)行為者，作出一定的處罰，而對(duì)能夠執(zhí)行者，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)〔15〕。

3.2提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力及素質(zhì) 定期組織醫(yī)生參加各種臨床知識(shí)及新藥知識(shí)等的學(xué)習(xí)，更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，掌握新藥相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，減少新藥不良反應(yīng)的發(fā)生；加強(qiáng)管理，嚴(yán)厲打擊不正當(dāng)藥物銷售；加強(qiáng)醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)德的培養(yǎng)，減少因業(yè)務(wù)不熟及責(zé)任心缺失造成不良反應(yīng)。

3.3加強(qiáng)不合理用藥的宣傳 適當(dāng)加強(qiáng)不合理用藥的宣傳工作，使部分患者意識(shí)到遵循醫(yī)囑的重要性，防止因患者的原因?qū)е鲁霈F(xiàn)不合理用藥，造成不良反應(yīng)；加強(qiáng)醫(yī)藥銷售環(huán)節(jié)的管理，防止假藥、劣藥進(jìn)入市場(chǎng)，給醫(yī)藥市場(chǎng)帶來(lái)較大的隱患。

老年人是一類比較特殊的人群，由于年齡的逐步增長(zhǎng)，身體的各項(xiàng)功能出現(xiàn)不同程度的退化，對(duì)藥物的耐受能力會(huì)出現(xiàn)明顯的下降，同時(shí)，老年人一般罹患不同的慢性疾病，需長(zhǎng)期、穩(wěn)定、規(guī)律的服用藥物進(jìn)行治療，然而，慢性疾病的老年人因生理、心理及環(huán)境等各方面因素的影響，對(duì)疾病的危害、藥物治療的意義及持續(xù)服用藥物的必要性的認(rèn)知不夠，容易出現(xiàn)用藥依從性的嚴(yán)重問(wèn)題，嚴(yán)重影響了疾病的正常治療〔16〕。合理用藥對(duì)慢性病老年患者具有十分重要的作用，各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)給予足夠的重視，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。

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