李廷武

（河南省南陽市醫(yī)專第一附屬醫(yī)院心外科 473058）

體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)術(shù)后早期對(duì)心肌和腎臟損傷對(duì)比觀察

李廷武

（河南省南陽市醫(yī)專第一附屬醫(yī)院心外科 473058）

目的探討體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后早期對(duì)心肌、腎臟的損傷情況。方法選擇2010年1月至2013年1月在該院行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的80例患者，平均分為體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組。在手術(shù)結(jié)束后24h內(nèi)觀察兩組患者的肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）及肌酐清除率的水平，以及B型尿鈉肽（BNP）、射血分?jǐn)?shù)、左室舒末徑。對(duì)比兩組的平均住院時(shí)間、氣管插管時(shí)間和監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間等。結(jié)果體外循環(huán)組各項(xiàng)指標(biāo)的水平要高于非體外循環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)術(shù)后對(duì)患者的心肌及腎臟的損傷明顯要小，比體外循環(huán)更具有優(yōu)勢(shì)，適合臨床應(yīng)用。

體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán)；心??；腎臟；損傷

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是臨床治療冠心病的常用手段之一，通過在狹窄的冠狀動(dòng)脈的近端及遠(yuǎn)端之間建立一條通道［1］，來保證血液能夠順利通過狹窄部位。體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)具有可準(zhǔn)確開展手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，目前，該技術(shù)已比較成熟，但是近年來非體外循環(huán)技術(shù)迅速發(fā)展，相比體外循環(huán)具有避免低溫等優(yōu)點(diǎn)，早期療效令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年1月在本院行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的80例患者，其中，男45例，女35例，年齡46～72歲，平均（58.3±2.6）歲。合并高血壓26例、糖尿病16例，患者入院后經(jīng)過詳細(xì)實(shí)驗(yàn)室檢查排除了藥物過敏史、先天性心臟病等，將80例患者分為體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組，兩組患者的性別、年齡、職業(yè)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者實(shí)施不同的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，在術(shù)前及術(shù)后4、24h檢測患者的肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸磷酸激酶（CKMB）水平。在術(shù)前及術(shù)后8、24h取患者血液及尿液標(biāo)本檢測尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、血清胱蛋白酶抑制劑、N-乙酰－β-D-葡萄糖苷酶（NAG）及肌酐清除率的水平，以及B型尿鈉肽（BNP）、射血分?jǐn)?shù)、左室舒末徑等水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后各指標(biāo)水平變化 體外循環(huán)組患者術(shù)前及術(shù)后4、24h的cTnI、CK-MB、BNP、左室舒張末徑等水平明顯高于非體外循環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后各指標(biāo)水平變化（±s）

表1 兩組手術(shù)前后各指標(biāo)水平變化（±s）

＊：P＜0.05，與體外組比較。

組別 時(shí)間 cTnI（ng／mL） CK-MB（U／L） BNP（pg／mL） 射血分?jǐn)?shù)（%） 左室舒末徑（mm）體外循環(huán)組（n＝40） 手術(shù)前 0.127±0.586 12.68±4.32 162.4±107.6 60.4±9.3 55.8±7.8術(shù)后4h 4.127±6.325 38.64±10.84 158.2±88.5 60.3±8.5 55.1±6.3術(shù)后24h 3.568±2.814 19.86±6.58 116.3±98.2 60.2±7.5 52.5±5.4非體外循環(huán)組（n＝40）手術(shù)前 0.134±0.611 12.55±4.48 134.1±111.2 60.3±9.4 51.5±4.7術(shù)后4h 0.867±0.526＊ 16.89±8.61＊ 114.7±102.3＊ 60.1±9.1 51.7±6.2＊術(shù)后24h 3.392±3.337 18.19±8.86 113.1±101.2 59.5±9.2 53.3±5.6

表2 兩組患者腎臟生化指標(biāo)水平（±s）

表2 兩組患者腎臟生化指標(biāo)水平（±s）

＊：P＜0.05，與體外循環(huán)組比較。

組別 時(shí)間 BUN（mmol／L） SCr（mg／dl） NAG（U／L） 肌酐清除率（mL／min）體外循環(huán)組 手術(shù)前4.3±1.6 48.6±21.3 3.3±2.1 105.6±15.4術(shù)后8h 7.5±2.2 110.5±32.8 70.6±45.3 99.8±30.7術(shù)后24h 6.5±1.8 88.9±19.4 33.4±12.4 109.4±28.3非體外循環(huán)組 手術(shù)前 4.4±1.7 49.9±20.7 3.6±2.2 108.3±11.4術(shù)后8h 4.9±1.6＊ 58.6±28.4＊ 5.1±2.9＊ 90.1±31.2術(shù)后24h 4.8±1.7＊ 47.6±20.2＊ 3.8±2.7＊111.4±60.5

2.2 腎臟生化指標(biāo)情況 兩組患者在術(shù)后相關(guān)的腎臟生化指標(biāo)均有升高，但是體外循環(huán)組患者升高程度要明顯高于非體外循環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 平均住院時(shí)間 兩組患者平均住院時(shí)間、氣管插管時(shí)間和監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 平均住院時(shí)間、氣管插管時(shí)間、監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間比較（±s）

表3 平均住院時(shí)間、氣管插管時(shí)間、監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間比較（±s）

＊：P＜0.05，與非體外循環(huán)組比較。

組別 n 平均住院時(shí)間（d）氣管插管時(shí)間（h）監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間（h）體外循環(huán)組 40 19.3±2.4＊ 22.8±11.2＊ 72.6±17.1＊非體外循環(huán)組40 15.8±3.1 17.4±12.6 63.7±22.3

3 討 論

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是臨床治療冠心病的有效手段之一，通過改善心肌缺血缺氧來達(dá)到緩解心絞痛的癥狀，并且可以有效的預(yù)防心肌梗死，顯著提高了冠心病患者的生活質(zhì)量［2］。體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的開展經(jīng)過了幾十年的發(fā)展，其技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，該治療方案盡管給很多患者帶來了高質(zhì)量的生活，但是仍存在一定的缺陷［3］，如體外循環(huán)會(huì)對(duì)患者的心、腎、腦等器官造成不同程度的損傷［4］。所以，為了有效解決這些問題并給患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療方案，近年來非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)廣泛開展。相關(guān)研究表明，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可以更好地保護(hù)患者的心肌功能，避免低溫對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，從而降低了病死率［5］，并且可減少手術(shù)出血量及術(shù)后平均住院時(shí)間。通過表1可知，兩組患者術(shù)前cTnI，CK-MB及射血分?jǐn)?shù)無差別，在術(shù)后4h體外循環(huán)組水平要明顯高于非體外循環(huán)組，說明體外循環(huán)開展搭橋術(shù)對(duì)心肌的損傷程度要大于非體外循環(huán)組，而非體外循環(huán)組的cTnI、CK-MB及射血分?jǐn)?shù)變化不明顯，有報(bào)道稱非體外循環(huán)組37℃恒溫開展冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)cTnI，CK-MB及射血分?jǐn)?shù)的變化不及體外循環(huán)組低溫條件下開展手術(shù)明顯。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后很容易引起腎功能損害，這是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)患者多年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，故術(shù)后出現(xiàn)臟器衰竭的情況較多見。由表2可知，體外循環(huán)組患者在術(shù)后8、24h的BUN、SCr、NAG活性水平，以及BNP、左室舒張末徑等均明顯高于非體外循環(huán)組，提示臨床體外循環(huán)低溫環(huán)境下開展冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)因其非生理性的過程對(duì)腎臟的損傷較為嚴(yán)重，并且體外循環(huán)還會(huì)誘發(fā)炎性因子［6－7］，直接損傷腎臟。由表3可知，體外循環(huán)組患者平均住院時(shí)間（19.3±2.4）d，非體外循環(huán)組患者平均住院時(shí)間（15.8±3.1）d，這是因?yàn)榉求w外循環(huán)組手術(shù)方案對(duì)心臟損傷小，術(shù)后患者心臟功能恢復(fù)速度快，呼吸相對(duì)穩(wěn)定，用藥也少，所以，病情恢復(fù)情況要好于體外循環(huán)組患者，故平均住院時(shí)間、氣管插管時(shí)間和監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間等比較短。以往的臨床實(shí)踐認(rèn)為，在體外循環(huán)下開展冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)時(shí)低溫環(huán)境可以對(duì)心肌細(xì)胞起到一定的保護(hù)作用，以減少對(duì)心肌的損傷，但是現(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)即便是在低溫體外循環(huán)下開展冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，降低CK-MB和cTnI水平亦有限［8－9］。所以，低溫環(huán)境不能顯著提高治療效果和有效保護(hù)心臟，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是在生理環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)操作，避免了主動(dòng)脈阻斷等情況。

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10.3969／j.issn.1671-8348.2014.14.037

B

1671-8348（2014）14-1777-03

李廷武（1973－），副主任醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病搭橋的研究。

2013-11-13

2014-02-18）

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