彭日紅 佘軍紅 翁?；?陽(yáng) 洪 賀雄軍 黎凱鋒 盧先富 尋衛(wèi)權(quán)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 柳州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 柳州 545005)

糖化血紅蛋白(HbA1c)升高是冠狀動(dòng)脈支架植入后再狹窄的重要因素之一，對(duì)評(píng)估再狹窄風(fēng)險(xiǎn)有積極意義〔1〕。本研究探討術(shù)前HbA1c水平對(duì)支架植入術(shù)后再狹窄的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2007年1月至2011年1月收治的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者57例，其中男31例，女26例；年齡41～78歲，平均56.4歲。均符合以下條件：①術(shù)前非糖尿??；②經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影(DSA)證實(shí)有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄，并符合手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證；③知情下接受顱內(nèi)外支架植入術(shù)。頸內(nèi)動(dòng)脈(C1～C7段)狹窄23例，狹窄率50%～95%；椎動(dòng)脈(V1～V5段)狹窄18例，狹窄率50%～95%；基底動(dòng)脈狹窄8例，狹窄率50%～95%；大腦中動(dòng)脈M1段狹窄8例，狹窄率60%～90%。臨床表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)腦梗死18例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死16例，分水嶺性腦梗死6例，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)9例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 8例。伴有高脂血癥43例，高血壓39例，冠心病24例，心律失常19例；有TIA病史12例，腦卒中病史19例?；颊呔鶡o(wú)糖尿病及嚴(yán)重腎功能不全。

1.2分組方法 均于支架植入術(shù)當(dāng)日清晨空腹抽取肘正中靜脈血2 ml，采用美國(guó)全自動(dòng)生化分析儀，免疫比濁法測(cè)定HbA1c值，正常參考值6.0%～6.5%。根據(jù)HbAlc是否超過(guò)6.5%，分為高HbA1c組和正常HbA1c組。其中高HbA1c組21例，其中男12例，女9例；年齡42～76歲，平均53.8歲。正常HbA1c組36例，其中男19例，女17例；年齡41～78歲，平均57.2歲。兩組性別、年齡、吸煙、酗酒、高脂血癥、高血壓、冠心病、心律失常、臨床表現(xiàn)等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.3手術(shù)過(guò)程

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前7 d開始口服硫酸氫氯吡格雷片(商品名：波立維；由賽諾菲安萬(wàn)特(杭州)制藥有限公司提供；生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090)75 mg/d、阿司匹林腸溶片(商品名：拜阿司匹靈；由Bayer HealthCare AG提供；生產(chǎn)批號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20050059)100 mg/d、阿托伐他汀鈣片(商品名：立普妥；由輝瑞制藥有限公司提供；生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20070060)20 mg/d；術(shù)前2 h起，尼莫地平注射液50 ml，5 ml/h微量泵入。

1.3.2手術(shù)方法 采用局部麻醉及神經(jīng)鎮(zhèn)痛，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺。行頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)時(shí)，置入8F動(dòng)脈鞘，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管放在患側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端，首先置入并釋放保護(hù)傘，沿著保護(hù)傘微導(dǎo)絲將支架置入狹窄段，釋放支架，如果擴(kuò)張不滿意，繼續(xù)行支架內(nèi)后擴(kuò)張，最后撤出保護(hù)裝置并復(fù)查造影。行大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈支架植入術(shù)時(shí)，置入6F動(dòng)脈鞘，然后置入微導(dǎo)絲，分別放置在患側(cè)大腦中動(dòng)脈M3段、椎動(dòng)脈V2段、大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端，然后沿著微導(dǎo)絲將支架植入狹窄段，對(duì)位準(zhǔn)確后釋放支架，如果擴(kuò)張不滿意，可以行支架內(nèi)后擴(kuò)張，最后撤出球囊并造影觀察血管復(fù)通情況。術(shù)中全身肝素抗凝，血壓控制在110～120/70～80 mmHg水平。

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后3 d內(nèi)繼續(xù)全身肝素抗凝，且血壓控制在110～120/70～80 mmHg水平；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)口服波立維(75 mg/d)、拜阿司匹靈(100 mg/d)和立普妥(20 mg/d)，此后均停止服用波立維，單純服用拜阿司匹靈(100 mg/d)和立普妥(20 mg/d)。隨訪1年。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1血管再狹窄情況 術(shù)后復(fù)查DSA的時(shí)間為6～12個(gè)月，平均7.8個(gè)月。12例(21.05%)出現(xiàn)再狹窄，其中9例再狹窄程度<50%(大腦中動(dòng)脈1例，椎動(dòng)脈3例，頸內(nèi)動(dòng)脈5例)；3例再狹窄程度≥50%(1例為頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，1例為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，1例為椎動(dòng)脈)。45例未發(fā)現(xiàn)血管明顯再狹窄。

2.2兩組患者支架植入術(shù)后再狹窄率比較 高HbA1c組再狹窄率〔8例(38.10%)〕明顯高于正常HbA1c組〔4例(11.11%)〕(χ2=4.30,P<0.05)；其中高HbA1c組有2例再狹窄程度≥50%，正常HbA1c組有1例再狹窄程度≥50%。

3 討 論

血糖及作為血糖平均水平的HbA1c會(huì)增加糖尿病的心血管風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)為許多研究證實(shí)，美國(guó)大學(xué)組糖尿病計(jì)劃(UGDP)、英國(guó)前瞻性糖尿病研究計(jì)劃(UKPDS)、糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)等大量臨床研究已明確顯示其正相關(guān)性。HbA1c可使紅細(xì)胞黏度升高、流動(dòng)性變小、變形能力明顯降低；HbA1c還可造成氧合血紅蛋白的離解速度減慢，紅細(xì)胞對(duì)氧親和力增加，紅細(xì)胞2，3 二磷酸甘油酸(2，3-DPG)量顯著下降，成為組織缺氧的重要因素〔2〕，而在組織缺氧情況下，是否產(chǎn)生某些炎性介質(zhì)參與支架植入部位內(nèi)皮細(xì)胞增殖或遷移，目前仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。當(dāng)HbA1c升高時(shí)，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性非常大，同時(shí)，HbA1c的持續(xù)升高，表現(xiàn)為患者長(zhǎng)期處于高血黏狀態(tài)，蛋白質(zhì)糖基化及氧化過(guò)程加劇，糖基化終末產(chǎn)物促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，高血黏損傷內(nèi)皮，增加內(nèi)皮素的釋放，減少NO前列環(huán)素的釋放，使血管舒縮能力受損。HbA1c是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖不可逆地進(jìn)行非酶促蛋白糖化反應(yīng)的產(chǎn)物。其水平反映在檢測(cè)前120 d內(nèi)的平均血糖水平，而與抽血時(shí)間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)，而且不受血糖濃度暫時(shí)波動(dòng)的影響，更能反映階段性血糖水平。HbA1c升高間接說(shuō)明測(cè)定前血液中8～12 w的血糖平均濃度升高。而葡萄糖的直接毒性作用使內(nèi)皮細(xì)胞復(fù)制減少，修復(fù)能力下降，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成〔3〕。胰島素抵抗和(或)高胰島素血癥、高血糖、高血壓、脂代謝紊亂及肥胖等代謝異常均與動(dòng)脈粥樣硬化形成的病理生理過(guò)程密切相關(guān)。目前認(rèn)為糖代謝異常誘導(dǎo)的血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)在啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化形成，心腦血管等疾病發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中起重要作用〔4〕。有研究〔5〕顯示，在非糖尿病患者群中，HbA1c與冠脈疾病或頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的發(fā)生率相關(guān)，HbA1c可以預(yù)測(cè)非糖尿病患者群的心血管疾病。值得注意的是，這集中在人群分布中的高限區(qū)，可能包括了未確診的糖尿病患者。而HbA1c除了受血糖水平影響外，尚受到個(gè)體糖基化率的差異、腎糖閾、HbA1c動(dòng)力學(xué)的影響，導(dǎo)致HbA1c與糖尿病不完全平行〔5〕。

綜上，在非糖尿病并成功進(jìn)行頸內(nèi)外動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)患者中，HbA1c升高是顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素之一，測(cè)定HbA1c對(duì)評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)有益，降低HbA1c水平對(duì)降低支架術(shù)后支架內(nèi)再狹窄可能有幫助。

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