明 谷

(遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

胸外科手術具有出血多、創(chuàng)傷大，術后易出現(xiàn)慢性疼痛或全身炎癥性瀑布反應。伴隨著患者年齡的增加，機體生理儲備功能逐漸降低，導致老年開胸手術患者對麻醉鎮(zhèn)痛效果的要求顯著增加〔1〕。緩解圍術期疼痛降低術后并發(fā)癥發(fā)生率成為老年開胸手術麻醉鎮(zhèn)痛的主要研究問題。本次研究對篩選得到的81例擇期行開胸術的老年患者隨機分為兩組，分別采用常規(guī)麻醉和氯胺酮麻醉，對比分析兩組患者的鎮(zhèn)痛效果和應激損傷，為臨床開胸術老年患者麻醉方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2012年1月至2013年1月在本院擇期行開胸術的老年患者80例，隨機分為對照組40例，其中男24例，女16例，年齡58～77歲，平均(64.24±9.37)歲；體重53～74 kg，平均(62.51±8.29)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。實驗組40例，其中男22例，女18例，年齡59～75歲，平均(66.63±8.92)歲；體重55～76 kg，平均(63.82±9.57)kg；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。兩組患者年齡、性別、ASA分級、體重等一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本次研究排除合并冠心病、高血壓、內(nèi)分泌失調(diào)、有麻醉藥物過敏史的患者，入選患者家屬均簽署本院倫理委員會擬定的知情同意書。

1.2麻醉方法 對照組患者采取常規(guī)麻醉方案：手術前20 min肌肉注射0.4 mg阿托品，進入手術室后靜脈推注0.2 mg/kg維庫溴胺、0.2 mg/kg咪達唑侖、1 mg/kg丙泊酚、4 mg/kg芬太尼進行麻醉誘導，進行氣管插管后，5～7 g·kg-1·h-1丙泊酚靜脈連續(xù)泵入，同時間斷性每小時靜脈輸注0.1 mg/kg的維庫溴胺維持麻醉狀態(tài)。術后連靜脈鎮(zhèn)痛泵，芬太尼20 μg·kg-1·100 ml-1，背景持續(xù)性輸注3 ml/h，單次追加3 ml，時間鎖定20 min，術后3 d終止鎮(zhèn)痛。實驗組患者采取氯胺酮麻醉鎮(zhèn)痛：手術前20 min肌肉注射0.4 mg阿托品，進入手術室后0.5 mg/kg氯胺酮靜脈推注，同時連續(xù)輸注氯胺酮0.3 mg·kg-1·h-1，15 min后進行麻醉誘導和維持，用藥量與對照組相同。術后連靜脈鎮(zhèn)痛泵，在對照組基礎上，氯胺酮(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，3 ml：0.1 g)連續(xù)靜脈滴注0.1 mg·kg-1·h-1至手術后4 d。兩組患者在行開胸術過程中均利用體外循環(huán)機常規(guī)建立體位循環(huán)(CPB)，轉(zhuǎn)流量維持在23～25 L·m·min-1。

1.3觀察指標 (1)血流動力學穩(wěn)定性包括：患者麻醉前、手術完畢時、術后1 d的平均動脈壓和心率水平；(2)鎮(zhèn)痛效果包括：觀察記錄患者術后6、12、24、48 h的視覺模擬疼痛(VAS)評分；(3)炎癥因子、血清S100β蛋白水平：患者分別于術畢時和麻醉前1 d、術后1 d清晨空腹抽血，分離血清，應雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法測定白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α；用酶聯(lián)免疫法測定血清S100β蛋白水平。

1.4VAS評分方法 取1根10 cm長的游標卡尺，兩端分別記作0分和10分，0 分為無痛感，10 分為有嚴重痛感，患者的疼痛隨著分數(shù)的增加而增加，指導患者在游標卡尺上標出可以代表自身疼痛程度的數(shù)字。

2 結(jié) 果

2.1圍麻醉期兩組患者血流動力學比較 實驗組患者在麻醉前、手術完畢時和術后24 h的平均動脈壓和心率與對照組相比均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 圍麻醉期兩組患者血流動力學變化對比

2.2術后鎮(zhèn)痛效果對比 實驗組患者術后6、12、24、48 h的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3炎癥因子、血清S100β蛋白水平對比 兩組患者麻醉前1 d炎癥因子TNF-α、IL-6和血清S100β蛋白水平均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術畢時和術后1 d實驗組以上三指標均顯著低于對照組(P<0.01，P<0.05)。見表3。

表2 兩組術后VAS評分對比

表3兩組炎癥因子、血清S100β蛋白水平對比

3 討 論

本研究顯示，氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其原因可能與氯胺酮超前鎮(zhèn)痛相關，在對患者進行麻醉誘導前靜脈滴注氯胺酮對機體脊髓神經(jīng)元的多變觸傳導起到有效的調(diào)節(jié)作用，進而有效防止了由于中樞敏化作用產(chǎn)生的痛覺過敏，可減輕患者手術創(chuàng)傷性疼痛〔2〕。

老年患者由于自身免疫功能普遍偏低，開胸術中機械通氣、切片開胸等應激性創(chuàng)傷均易導致免疫功能紊亂加重〔3〕。免疫因子IL-6與手術創(chuàng)傷緊密相連，在患者機體全身或局部炎性反應中發(fā)揮著重要的調(diào)控作用，TNF-α是一種通過單核-巨噬細胞分泌出的具有多種功能的免疫細胞因子，患者受到手術創(chuàng)傷后出現(xiàn)全身性炎癥瀑布反應過程中該因子起到核心作用〔4〕。本研究顯示，實驗組患者術后TNF-α和IL-6的升高幅度顯著低于對照組，提示氯胺酮可減少TNF-α和IL-6炎性細胞因子的釋放，進而對于機體炎性反應起到有效抑制作用。

相關研究〔5〕認為，在開胸手術中常規(guī)建立體外循環(huán)易導致患者術后出現(xiàn)腦部損傷。本次研究對可以準確反應腦損傷程度的生化標志物之一的血清S100β水平進行測定，結(jié)果提示氯胺酮對老年患者腦中樞神經(jīng)起到顯著的保護作用。

綜上，胺碘酮麻醉方案在有效緩解手術疼痛的同時還可抑制術后炎癥反應和腦損傷，因此該方案對接受開胸術的老年患者麻醉鎮(zhèn)痛具有顯著的臨床優(yōu)越性，值得推廣應用。

4 參考文獻

1胡嘯玲,周忠群,周志剛，等.術前應用加巴噴丁對老年開胸術患者自控鎮(zhèn)痛的影響〔J〕.中國老年學雜志,2011;31(9):1548-9.

2趙 健.胸外科兩種手術方式對老年患者術后心肺并發(fā)癥的影響〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(15):3330-1.

3朱乾坤,吳小波,鄭明峰,等. 單操作孔胸腔鏡手術治療自發(fā)性氣胸78例臨床研究〔J〕. 北華大學學報(自然科學版),2013；14(2):194-6.

4崔鳳云,石振東. 賴諾普利聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療糖尿病腎病的臨床觀察〔J〕.實用藥物與臨床，2012;5(15):312-3.

5王春梅,杜興旭. 松針提取物對Ⅱ型糖尿病大鼠的抗氧化作用〔J〕. 北華大學學報(自然科學版),2013;14(4):426-8.