王嘯林 齊 宇 楊 洋 張春敭 劉東雷 吳 愷 徐 磊 鮑培龍 趙 松

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外1科，河南 鄭州 450052)

隨著電視胸腔鏡在食管癌切除中的廣泛應(yīng)用，全腔鏡三切口食管癌根治技術(shù)更是日趨成熟，我院胸外科自2012年1～12月應(yīng)用“藍(lán)碟”手助胸腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)完成36例食管癌切除，其中2例術(shù)中輔助小切口，術(shù)后近期觀察效果良好。

1 資料與方法

1.1一般資料 全組共36例，男22 例，女14例；年齡46～82〔平均(64.7±17.6)〕歲。腫瘤平均長(zhǎng)3.4 cm。鱗狀細(xì)胞癌34例，食管原位癌2例。胸上段癌6例，胸中段癌26 例，胸下段癌4例；其中1例行術(shù)前化療2個(gè)周期，1 例化療1個(gè)周期。

1.2手術(shù)方法及配合 (1)患者復(fù)合全麻，雙腔插管。取左側(cè)前傾臥位，于腋后線第9肋間，腋前線第4肋間，腋中線第6肋間建立操作孔。打開縱隔胸膜，以Hem-o-lok夾閉并離斷奇靜脈弓，鈍銳性結(jié)合游離胸段食管清掃食管旁、隆突下及左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，于右側(cè)第7肋間放置胸腔引流管，逐層關(guān)胸。(2)換平臥位，消毒鋪巾，于臍下1 cm處建立觀察孔，劍突下腹部正中切口，長(zhǎng)約6 cm，置入藍(lán)碟，于左上腹壁建立一長(zhǎng)約1 cm套管切口。打開胃結(jié)腸韌帶，以超聲刀切斷胃網(wǎng)膜左血管及網(wǎng)膜上的血管分支，打開脾胃韌帶，超聲刀離斷胃短血管游離出胃大彎側(cè)。切斷肝胃韌帶，超聲刀游離胃小彎側(cè)，游離出胃左動(dòng)靜脈，以Hem-o-lok夾閉并離斷胃左血管，清掃胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。游離出賁門周圍，清掃賁門周圍淋巴結(jié)，打開食管裂孔。以切割縫合器及釘倉1個(gè)切斷食管胃，以切割縫合器及2個(gè)釘倉將胃縮成管狀。(3)于左頸部沿胸鎖乳突肌前緣切口，切口長(zhǎng)約6 cm，向上游離食管至左頸部后切除食管腫瘤，將胃底上提至左頸部后與食管行手工吻合，外以4號(hào)線間斷縫合胃壁肌漿層包埋，縫合切口，放置腹腔引流管，關(guān)閉腹部切口。

2 結(jié) 果

36例患者中34例成功切除食管病變，2例術(shù)中輔助小切口。平均手術(shù)時(shí)間4.6 h，平均出血量320 ml，平均清掃淋巴結(jié)13枚/例(其中胸部淋巴結(jié)平均8.97枚/例)， 平均住院時(shí)間21 d。術(shù)后發(fā)生肺部感染5例,正規(guī)抗感染治療后痊愈，吻合口瘺1例，經(jīng)介入科行食管支架植入治療后痊愈。發(fā)生喉返神經(jīng)損傷2例，術(shù)后復(fù)查聲音嘶啞癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，無圍術(shù)期死亡。

3 討 論

食管癌是世界最常見的六大惡性腫瘤之一，而我國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家〔1〕。目前，對(duì)于具有手術(shù)指征的食管癌患者來說，外科手術(shù)仍是首選治療方案，但由于常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，因此近年來發(fā)微創(chuàng)電視胸腔鏡技術(shù)在食管癌的微創(chuàng)手術(shù)治療中已展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也在全國大醫(yī)院得到一定程度的使用。

結(jié)合我科近1年來臨床食管癌手術(shù)患者觀察分析發(fā)現(xiàn)藍(lán)碟手輔助胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)及完全胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)相比較均存在明顯的優(yōu)勢(shì)。

Braghetto等〔2〕認(rèn)為與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和死亡率顯著降低(38.2%vs 61.6%，6.4% vs 11%)；Fabian等〔3〕報(bào)道，腔鏡術(shù)后10 d內(nèi)患者出院率更高；Biere等〔4〕的Meta分析還顯示，腔鏡下食管癌手術(shù)失血更少，住院時(shí)間更短，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率更低。

胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)較常規(guī)開放手術(shù)明顯減少了患者術(shù)中的出血量，加快了術(shù)后恢復(fù)速度，縮短了住院時(shí)間，但同時(shí)卻也在一定程度上存在缺點(diǎn)和不足：(1)缺乏直接觸感：缺乏對(duì)病變的直接觸覺感受是腔鏡手術(shù)的一個(gè)非常關(guān)鍵性的限制因素，由于胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)是近幾年被應(yīng)用于臨床食管癌治療并得到廣泛推廣的術(shù)式，很多家醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)鏡下操作還沒達(dá)到足夠的熟練程度，外科醫(yī)生需重新適應(yīng)間接視野下的長(zhǎng)器械操作，對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)要求高，存在學(xué)習(xí)曲線。有研究者〔7〕曾采用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)20例患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間隨患者例數(shù)增加明顯縮短；其他一些研究者的報(bào)道也顯示，經(jīng)過最初幾例至幾十例患者的手術(shù)后，大部分醫(yī)師的手術(shù)時(shí)間都可穩(wěn)定在可接受的水平〔8〕。(2)過度依賴手術(shù)器械：胸、腹腔鏡食管癌根治手術(shù)中腹部操作過度依賴器械，手術(shù)器械靈活性及穩(wěn)定性大大影響止血效果和手術(shù)時(shí)間。由于手術(shù)器械的限制，在游離胃大彎及胃小彎暴露視野時(shí)有一定局限性，可能影響手術(shù)效果，操作不熟練時(shí)還可能加重患者痛苦。(3)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)：胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)較常規(guī)開放手術(shù)明顯延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，尤其是腹部的操作過程，由于臨近器官如肝臟、脾臟等質(zhì)地較脆，操作過程中容易損傷，暴露視野時(shí)需小心操作，血管的結(jié)扎及淋巴結(jié)的清掃都需要專業(yè)腔鏡器械來協(xié)助完成，綜合這些因素造成了手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，隨之即延長(zhǎng)了單肺通氣的時(shí)間，因此要求患者具備更好的肺功能以具備更好的手術(shù)耐受性，同時(shí)也給手術(shù)額外帶來了一定的風(fēng)險(xiǎn)。

“藍(lán)碟”手助技術(shù)的應(yīng)用簡(jiǎn)化了腹部手術(shù)操作的過程，同時(shí)也加快了腹部手術(shù)的速度〔9〕，在一定程度上縮短了手術(shù)時(shí)間，減少患者因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)而引起的術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。

手輔助腹腔鏡外科技術(shù)(HALS)在腹部手術(shù)過程中通過手助器輔助，使術(shù)者能夠把輔助手伸入腹腔的同時(shí)維持氣腹?fàn)顟B(tài)〔10〕?！八{(lán)碟”作為新一代手助器，容易放置，密閉性能較好，不僅在手進(jìn)出腹腔過程中保持氣腹，還能夠很好地保護(hù)切口邊緣。HALS通過術(shù)者單手與腔鏡器械的配合操作，恢復(fù)了術(shù)者的觸覺并加強(qiáng)了手眼的協(xié)調(diào)性，是一種將開放手術(shù)的簡(jiǎn)便和微創(chuàng)手術(shù)的臨床益處相結(jié)合的技術(shù)。由于手的保護(hù)和引導(dǎo)，使得術(shù)者操作起來更加得心應(yīng)手，不僅加快了手術(shù)速度同時(shí)也使得一些在完全腹腔鏡下較為困難的操作變得安全簡(jiǎn)便。部分患者由于腹腔粘連及病變浸潤(rùn)使胃及血管的顯露困難，在完全腹腔鏡下進(jìn)行較為困難，往往需要中轉(zhuǎn)開腹，但是借助HALS技術(shù)則可以順利完成。

綜上，HALS可以安全有效地應(yīng)用于胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中，并且能夠簡(jiǎn)化腹部的手術(shù)過程，加強(qiáng)手眼的協(xié)調(diào)性，使操作更加準(zhǔn)確、舒適，相應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

4 參考文獻(xiàn)

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3Fabian T,Martin JT,McKelvey AA,etal.Minimally invasive esophagectomy: a teaching hospital's first year experience〔J〕.Dis Esophagus, 2008；21(3):220-5.

4Biere S, Cuesta MA, Van Der Peet DL.Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis〔J〕.Minerva Chir, 2009；64(2):121-33.

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10張廣壇,宋玉成,袁 遠(yuǎn),等. 手助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù) 42 例報(bào)告〔J〕.中華普通外科雜志, 2012；27(1):71-2.