范克新 房曉芳 楊立志

(吉林大學第一醫(yī)院二部腎病科，吉林 長春 130031)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)的嚴重并發(fā)癥之一，也是DM患者喪失勞動力和死亡的主要原因之一。早期診斷能延緩、阻滯甚至逆轉(zhuǎn)疾病的進展，具有重要意義〔1〕。DN在早期具有非常大的隱蔽性，無明顯的臨床癥狀，傳統(tǒng)的腎功能檢測也檢測不到，尿蛋白定性也為陰性，這就給臨床的早期診斷帶來了困難。因此，發(fā)現(xiàn)DN的早期診斷相關(guān)指標，并及時進行監(jiān)測對于早期診斷至關(guān)重要。

1 DN的發(fā)病機制

目前認為，DN是DM患者葡萄糖代謝紊亂〔氧化應激增強、糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)的生成、多元醇通路的活化〕、腎臟血流動力學改變、多種細胞因子、炎癥介質(zhì)及遺傳因素相互作用的結(jié)果。且國內(nèi)外大量研究表明，在諸多發(fā)病因素中，糖代謝紊亂及腎臟血流動力學改變在DN的發(fā)病中起著尤為重要的作用。

2 DN的分期

(1)對于1型DN病，按Mogensen建議，根據(jù)DM病人腎功能和結(jié)構(gòu)變化的演進及臨床表現(xiàn)分為以下五期：Ⅰ期腎小球高濾過期：尿蛋白陰性，腎小球濾過率(GFR)增高，可達150 ml/min；Ⅱ期正常白蛋白尿期：尿蛋白陰性,GFR 130～150 ml/min,但已出現(xiàn)腎小球基底膜增厚及系膜基質(zhì)增多；Ⅲ期微量白蛋白尿期(早期DN期)：尿白蛋白排泄率(UAER)20～200 μg/min;GFR正常；Ⅳ期大量蛋白尿期(臨床DN期)：尿蛋白定量>0.5 g/d,UAER>200 μg/min；GFR早期正常，后期可下降至20 ml/min;V期終末期腎衰竭期:GFR>20 ml/min。

(2)對于2型DN,由于其病程表現(xiàn)呈多樣性,故不采用Mogensen分期。臨床上傾向于將2型DN分為隱性期(早期)、顯性期及終末期,分別相當于1型DN中的Ⅲ期、Ⅳ期及Ⅴ期。

3 DN的早期診斷

DN的早期診斷指標較多，目前臨床上公認的指標有尿微量白蛋白(MA)及尿蛋白/肌酐。但要做到在DN尚處于Ⅰ～Ⅲ期就能及時診斷，仍需監(jiān)測更具有代表性及預測性的相關(guān)指標。其中血清胱抑素C、血漿D-二聚體(D-D)及腎臟彩色多普勒超聲等可在不同方面體現(xiàn)DN的早期發(fā)生過程，從而提高早期診斷指標的特異性及敏感性。

3.1MA監(jiān)測 臨床上將UAER超過20 μg /min(或尿白蛋白排出量超過30 mg /24 h)和<200 μg/min(>300 mg /24 h)定義為DN微量白蛋白尿期。由于尿白蛋白的排出受許多其他因素的影響,因此診斷早期DN應在非尿路感染、酮癥狀態(tài)、經(jīng)血期及血壓和血糖控制良好狀態(tài)下,6個月內(nèi)測定3次，2次或2次以上為陽性方可診斷為早期DN。研究表明，隨著糖化血紅蛋白(HbA1c)增高，MA隨之增高〔2〕。在臨床實踐中，密切觀察DM患者的HbA1c和MA，有利于早期發(fā)現(xiàn)DN，進行有效干預，從而延緩其進展。

3.2尿白蛋白/肌酐 美國全國腎臟病基金會改善腎臟疾病預后和生存質(zhì)量的倡議中關(guān)于慢性腎臟病的臨床實踐指南建議，用晨尿蛋白/尿肌酐比值替代傳統(tǒng)的24 h尿蛋白的排泄變化情況，被認為有較好的特異性及敏感度〔3〕。研究發(fā)現(xiàn)這一比值與24 h尿白蛋白定量值呈正相關(guān),且相關(guān)性良好,并且可在DN早期診斷中替代24 h尿白蛋白定量檢測〔4〕。尿白蛋白/肌酐比值男性在17～250 mg/g，女性在25～355 mg/g作為診斷早期DN的標準。

3.3血清胱抑素C(Cys-C) Cys-C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族中的一員，是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，由機體有核細胞以恒定速率產(chǎn)生。它能自由經(jīng)過腎小球濾過，在近端腎小管代謝而沒有分泌。且Cys-C不受炎癥、性別、發(fā)熱、腫瘤、免疫性和內(nèi)分泌疾病等因素的影響。研究表明，Cys-C能反映腎小球濾過膜通透性的早期變化〔5〕。Perkins等〔6〕認為在DM患者的隨訪中定期檢測Cys-C,有助于反映腎功能的變化趨勢以做出早期診斷。

3.4血漿D-D 研究認為，凝血和纖溶系統(tǒng)紊亂在DM微血管并發(fā)癥中起關(guān)鍵作用〔7〕，與DN的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)。血漿D-D是纖維蛋白原在凝血酶作用下形成的纖維蛋白單體，為纖維蛋白降解的最小片段,其生成和增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，現(xiàn)已廣泛應用于臨床，是血液高凝狀態(tài)和纖溶亢進的特異性指標。有文獻〔8〕認為D-D在2型T2DM微血管病變的發(fā)生發(fā)展中充當了重要角色。動態(tài)觀察患者體內(nèi)D-D的水平變化，對DN的早期診斷有一定的實用價值。

3.5腎臟彩色多普勒超聲 彩色多普勒超聲檢查可以無創(chuàng)地評價腎臟血流分布情況及腎臟各級動脈的血流動力學變化情況。DN病患者進入微量蛋白尿期，腎高灌注狀態(tài)惡化,導致舒張期血流較收縮期相對減少，阻力指數(shù)(RI)增高。Savino等〔9〕發(fā)現(xiàn)DM兒童腎內(nèi)血流動力學的改變，即便是在腎病早期也可以被多普勒超聲圖發(fā)現(xiàn)。Nosadini等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)腎彩色多普勒超聲中RI有助于發(fā)現(xiàn)那些不經(jīng)腎活檢難于發(fā)現(xiàn)的微量蛋白尿患者中有更嚴重腎病變和易于發(fā)生GFR急劇下降的高?；颊摺Ｄ壳澳I動脈RI>0.7可作為早期診斷DN的參考指標〔11〕。

3.6AGEs 在高糖環(huán)境下,許多組織蛋白可發(fā)生非酶糖基化反應,引起AGEs生成增加并在組織中蓄積。AGEs參與腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變,如腎小球硬化、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮等。邢曉光〔12〕用ELISA法檢測血清AGEs，發(fā)現(xiàn)當DM合并DN時測定的AGEs較單純DM時測定的AGEs明顯升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義，且同血糖水平、HbA1c水平正相關(guān)，提示血清AGEs水平的升高是早期診斷DN的重要指標。

3.7尿脫落足細胞檢測 足細胞即腎小球臟層上皮細胞，由細胞體、主突和足突3部分組成。DN早期階段就有足細胞結(jié)構(gòu)和功能的改變，表現(xiàn)為足細胞肥大、數(shù)量和密度的減少、足突增寬融合以及相關(guān)蛋白的表達異常等。足細胞損傷是DN的重要特征，足細胞減少與蛋白尿、腎小球硬化明確相關(guān)。Steffes〔13〕等以正常人腎臟穿刺活檢為對照,觀察了與之年齡相匹配的49例1型糖尿病(T1DM)患者系膜細胞、內(nèi)皮細胞和足細胞數(shù)目，發(fā)現(xiàn)T1DM患者在出現(xiàn)尿白蛋白排泄率增加以前,就已經(jīng)出現(xiàn)單位腎小球足細胞數(shù)目減少,而同期系膜細胞,內(nèi)皮細胞數(shù)目無明顯變化。研究證實，尿脫落足細胞檢測可能是預測早期DN的有效方法之一〔14〕。

3.8腎小管-間質(zhì)受損的診斷標志物 近年有研究發(fā)現(xiàn)，部分DN腎小管-間質(zhì)病變并不繼發(fā)于腎小球，而是DN的早期和原始特征改變〔15〕。因此國內(nèi)外學者從不同于腎小球的腎小管-間質(zhì)部位，研究了與DN發(fā)生相關(guān)的診斷標志物。

3.8.1腎小管性蛋白尿 正常情況下由腎臟濾出的小分子蛋白幾乎全部被腎小管重吸收,只有當腎小管重吸收功能下降時在尿中才能檢出。DN的早期尿蛋白成分除了白蛋白外 ,還有小分子蛋白如β2微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白及α1微球蛋白等，這些蛋白的排出增多,反映了腎小管重吸收功能改變〔16〕，為DN的早期診斷提供了一定的參考。

3.8.2肝型-脂肪酸結(jié)合蛋白及中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白等反映腎小管間質(zhì)損傷的標志物都與腎損傷密切相關(guān)，將其應用于DN早期診斷也將有良好的應用前景，但仍需進一步研究〔17,18〕。

3.9細胞因子標志物

3.9.1腫瘤壞死因子(TNF)-α TNF-α是主要由單核巨噬細胞產(chǎn)生的細胞因子，具有多種生物活性。研究發(fā)現(xiàn)它可改變DN患者腎小球基底膜的通透性，參與胰島素的信號傳遞和細胞凋亡；可協(xié)同作用于血小板活化因子，在DM所致微血管損傷中起重要作用；還能刺激膠原的產(chǎn)生和成纖維細胞的增殖，促使血管結(jié)構(gòu)改變，導致DN的微血管病變；能減少溶酶原激活物的合成，導致腎小球毛細血管內(nèi)血栓生成，引起腎小球結(jié)構(gòu)和功能的改變〔19〕。有研究顯示血清TNF-α水平升高預示T2DM患者發(fā)生DN的可能性增加，且與DN的進程密切相關(guān)〔20〕。

3.9.2炎性細胞因子

3.9.2.1C 反應蛋白(CRP) DN的發(fā)生發(fā)展和某些急性時相反應蛋白升高有關(guān)〔21〕。CRP是參與炎癥或急性反應的主要蛋白,另外CRP可使出球小動脈收縮，加重腎小球高灌注狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，DM患者血清CRP水平與DN損傷程度有關(guān)，且隨尿蛋白排泄率的增加而增加〔22〕。因此臨床通過監(jiān)測CRP水平對于判斷DN的病情及診治具有重要的臨床指導價值。

3.9.2.2白細胞介素(IL)-6及IL-8 IL-6是由T細胞、巨噬細胞和成纖維細胞等產(chǎn)生的多功能細胞因子，可通過釋放繼發(fā)性細胞因子或活化宿主細胞免疫來直接或間接實現(xiàn)其效應。IL-8主要是由單核-巨噬細胞產(chǎn)生的一種細胞因子,可使中性粒細胞趨化、脫顆粒并釋放溶酶，增強炎性反應，是體內(nèi)炎性反應和病理生理過程的重要介質(zhì)。IL-6及IL-8在DN的發(fā)生及發(fā)展過程中可能起重要作用,檢測以上兩種指標的水平有助于DN患者病情及預后的判斷〔23〕。

3.10基因診斷 現(xiàn)已證明,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因、血管緊張素1型受體基因、醛糖還原酶基因、亞甲基四氫葉酸還原酶基因的多態(tài)性都與DN的關(guān)系密切。Boizel等〔24〕認為：載脂蛋白(ApoE)等位基因￡2是T2DM的保護性基因，4則是易感基因，它們可能通過影響血脂水平和(或)直接作用于微血管內(nèi)皮細胞發(fā)揮作用。這為早期診斷開辟了新的道路。

綜上，為了對DN進行早期診斷，需要多項指標聯(lián)合監(jiān)測。但臨床上由于醫(yī)療水平發(fā)展不一及醫(yī)療設備等方面的局限性，不能完全開展相關(guān)指標的監(jiān)測。因此，需要發(fā)現(xiàn)更多具有實用價值的檢測指標，且將它們廣泛應用于臨床從而做到早期發(fā)現(xiàn)、及時干預，以提高DM患者的生存質(zhì)量。

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