于紅英，鈄曉帆

（浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

骨科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展使全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）手術(shù)當(dāng)中的出血量及手術(shù)后顯性失血量明顯減少，但在臨床上經(jīng)常遇到一些情況，即患者術(shù)中出血量和術(shù)后顯性失血量已經(jīng)通過輸血得到補充，有些輸血量已大大超過顯性出血量，但患者仍出現(xiàn)非預(yù)期的貧血和低蛋白血癥。貧血造成患者術(shù)后康復(fù)延緩，并發(fā)癥增加，死亡率也增加。這一現(xiàn)象可以用隱性失血來解釋。隱性失血包括術(shù)中和術(shù)后外滲在組織間隙和積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液，以及由于溶血作用所造成的血紅蛋白丟失[1]；據(jù)研究報道，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后，貧血的患病率分別高達50%和80%[2]，遠超普通老年人群10%的貧血患病率[3]。目前在護理領(lǐng)域?qū)τ陔[性失血的臨床研究報道較少，現(xiàn)將我科2011年3月—2013年9月應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療的166例患者術(shù)后隱性失血監(jiān)測和護理匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年3月—2013年9月，在本醫(yī)院應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療的患者166例，其中男性65例，女性101例，年齡45～93歲,平均78.6歲。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)92例，男性33例，女性59例，年齡65～92歲，平均83.6歲；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)74例，男性32例，女性42例，年齡45～93歲，平均73.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次單側(cè)的關(guān)節(jié)置換，非新鮮轉(zhuǎn)子間骨折；（2）無血液系統(tǒng)或肝腎功能的缺陷，無消化道出血史；（3）術(shù)前凝血功能正常，無凝血功能障礙；（4）合并的內(nèi)科疾病控制在穩(wěn)定水平，術(shù)前血紅蛋白水平高于 80 g/L；合并糖尿病者經(jīng)治療后血糖低于 10 mmol/L；無感染征象。（5）由我科醫(yī)生按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作規(guī)范進行的治療。

1.2 失血量統(tǒng)計方法（1）失血總量：根據(jù)1983年Gross[4]首次提出使用圍手術(shù)期平均Hct（red blood cell specific volume，紅細胞比容）計算循環(huán)血量的線性方程，通過圍手術(shù)期Hct變化差值計算失血總量。失血總量=術(shù)前血容量(blood volume，BV)×(紅細胞比容術(shù)前一紅細胞比容術(shù)后)。（2）總血容量（blood volume,BV）計算公式[5]如下：BV 男=0.3669×身高（m）×3+0.03219×體質(zhì)量（kg）+0.6041；BV 女=0.3561×身高（m）×3+0.03308×體質(zhì)量 （kg）+0.1833。 （3） 顯性失血量（apparent blood loss,ABL）=術(shù)中創(chuàng)面所吸引出的液體量-術(shù)中傷口沖洗液量+紗布增加的凈重+術(shù)后引流的液體量。（4）實際失血總量：根據(jù)高玉鐳等[6]分析，如果患者輸入了庫存血，Hct會較沒有輸血的時候升高，此時通過Hct計算的失血量將低于實際失血量。因此，圍手術(shù)期實際失血量=根據(jù)手術(shù)前后Hct變化計算的理論失血總量+輸血量。（5）隱性失血量=實際失血總量-顯性失血量=理論失血總量-顯性失血量+輸血量。

1.3 失血情況 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后隱性失血分別占到了總失血量的56%和67%，2種術(shù)式總失血量、顯性失血量及隱性失血量各值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隱性失血量高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，分析其原因可能是兩者的解剖結(jié)構(gòu)不同，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的截骨面較大，術(shù)后止血帶造成的再灌注損傷等原因造成。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者各年齡段失血情況比較，雖無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但從數(shù)據(jù)看，顯性失血量隨年齡增加有所減少，隱性失血量隨年齡增大而增加。臨床工作中我們也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后高齡患者的傷口敷料和引流液中并沒有大量的顯性失血，而術(shù)后的常規(guī)檢查中卻出現(xiàn)進行性血紅蛋白下降、低蛋白等現(xiàn)象，一些研究也表明高齡對隱性失血的影響客觀存在，可能與老齡患者血管代償能力較弱，術(shù)后不能有效調(diào)節(jié)，增加了隱性失血量有關(guān)[7]。具體見表 1—表 2。

表1 不同術(shù)式患者失血情況比較（±S）

表1 不同術(shù)式患者失血情況比較（±S）

總失血量 顯性失 隱性失 隱性失（mL） 血量（mL） 血量（mL） 血率（%）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 92 1 509±264 666±156 843±430 56±13全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 74 1 571±430 551±289 1 055±682 67±12 t 12.751 13.527 11.396 5.960 P 0.035 0.006 0.028 0.000術(shù)式 n

表2 不同年齡段人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血情況比較（±S）

表2 不同年齡段人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血情況比較（±S）

總失血量 顯性失 隱性失 隱性失（mL） 血量（mL） 血量（mL） 血率（%）≤60 17 1 569±569 806±512 763±226 49±22 61～70 40 1 511±455 626±557 885±356 59±20 71～80 67 1 631±510 677±498 954±441 59±13＞80 42 1 679±497 656±502 1 023±398 61±16 F 33.657 30.539 18.065 1.103 P 0.078 0.104 0.246 0.386年齡（歲）n

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用兩獨立樣本t檢驗和方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 監(jiān)測和護理

2.1 術(shù)前監(jiān)測和基礎(chǔ)疾病的控制 老年全髖全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常合并癥多種疾病，本組患者有糖尿病病史38例，高血壓病史62例，術(shù)前予全面評估全身重要臟器功能狀態(tài)，積極處理原有的各種內(nèi)科疾病，以減少隱性出血量：詳細了解每例患者的既往疾病史和治療情況，綜合判斷患者重要臟器功能。監(jiān)測血壓和血糖，對高血壓患者依血壓增高的程度及既往治療情況，將血壓控制在≤160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）再實施手術(shù)，術(shù)晨服用日常劑量降壓藥，以有效防止術(shù)中術(shù)后血壓過高可能造成的出血量增加。糖尿病患者空腹血糖控制在≤10 mmol/L范圍；術(shù)前仔細查看患者血紅蛋白值，如低于100 g/L，術(shù)前予以輸血糾正。檢查凝血功能，術(shù)前接受抗凝治療的患者至少停用阿司匹林7 d,至少停用華法林2 d，皮下注射低分子肝素至少停用12 h[8]。

2.2 術(shù)后監(jiān)測和護理

2.2.1 動態(tài)監(jiān)測失血情況，及時補足血容量，糾正貧血 沈研等[9]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口引流血量的90%以上是在術(shù)后 8 h內(nèi)引出，而術(shù)后前4 h為傷口引流血量的高峰期。本組患者術(shù)后均置傷口引流管，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，注意傷口引流量、滲血量、肢體腫脹程度，密切觀察引流液的性質(zhì)和單位時間內(nèi)的量。本組共5例患者于術(shù)后2 h內(nèi)出現(xiàn)早期休克表現(xiàn)，血紅蛋白低于7g/L，予快速輸血補充血容量，經(jīng)積極輸血擴容治療生命體征得到穩(wěn)定。而多數(shù)隱性失血是慢性失血，部分醫(yī)師對手術(shù)失血的估計不足，認為術(shù)中失血量不多往往不予輸血，加上術(shù)中使用了大量的膠體和晶體液，容易掩蓋住隱性失血的表現(xiàn)。高福強等[1]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隱性失血主要發(fā)生在術(shù)后3～5 d，因此關(guān)節(jié)置換術(shù)后,應(yīng)動態(tài)監(jiān)測患者血色素的變化，即使醫(yī)師認為患者術(shù)中出血不多，術(shù)后第1、第3、第5天均常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，每2～3 d查凝血功能，以準(zhǔn)確評估患者失血情況。對估計失血量較大的手術(shù)采用自體血回輸。對重度貧血患者，必須予以輸血糾正。目前認為，輸血的適應(yīng)證是血紅蛋白<70 g/L或并有心肌缺血、不明原因的心律失常、既往有心腦血管病史和輸液難以糾正的低血壓等，原則上，失血量在30%以下時，不輸全血，對于低血容量患者如血紅蛋白>70 g/L，紅細胞比積>21%但無主要器官病變的可補充血漿增量劑[10]，近年來應(yīng)用較多的是6%羥乙基淀粉的電解質(zhì)平衡代血漿。在血漿增量劑無效的情況下，根據(jù)患者全身情況和貧血的性質(zhì)(急性或慢性)給予輸血。對于輕中度貧血，予提高血紅蛋白的藥物治療，如聯(lián)合應(yīng)用鐵劑和促紅細胞生成素，以糾正貧血。本組患者術(shù)后第3—第5天監(jiān)測血紅蛋白低于70 g/L共42例次，均予輸注紅細胞懸液治療予以糾正，而血紅蛋白在70～80 g/L的患者56例次，對高齡、精神狀態(tài)及食欲狀況不佳的11例次患者采取輸血治療，其余患者均聯(lián)合應(yīng)用鐵劑和促紅細胞生成素及口服葉酸等治療，出院時血紅蛋白水平均達到90 g/L以上。

2.2.2 采取有效預(yù)防措施，減少隱性失血量 隱性失血主要來源于組織滲液和關(guān)節(jié)腔積血，這直接導(dǎo)致術(shù)后手術(shù)肢體的腫脹和皮下大片淤斑。術(shù)后滲血與血管損傷，毛細血管滲血，骨創(chuàng)面滲出及金屬異物對組織的刺激等有關(guān)。減少局部滲血可減少出血量。（1）冰袋冰敷持續(xù)6 h。局部冰敷可降低局部皮膚、皮下、肌肉組織的溫度，收縮毛細血管，減少外周血流量，降低耗氧量，減少肌肉骨骼系統(tǒng)的創(chuàng)傷造成血管擴張因子和炎癥物質(zhì)釋放，減輕腫脹、疼痛和血腫形成等。同時注意冷療的不良反應(yīng)，如可造成表面或深層凍傷與神經(jīng)麻痹，因此掌握好禁忌證，密切觀察患者情況，避免發(fā)生凍傷和肢體缺血等不良反應(yīng)。本組患者術(shù)后均采取冰敷治療，無意外發(fā)生。（2）體位預(yù)防：術(shù)后6 h內(nèi)屈髖 30°，屈膝70°可顯著減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血，可能原因：患肢輕度屈髖屈膝，下肢靜脈尤其是腘靜脈張力下降，靜脈回流順暢，從而滲至組織間隙和關(guān)節(jié)腔血液減少[11]。（3）合理應(yīng)用抗凝藥物和止血藥物，加強凝血功能監(jiān)測。抗凝和止血是關(guān)節(jié)置換術(shù)后管理的矛盾之處，全髖全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為深靜脈血栓的極高?；颊撸瑸榻档蜕铎o脈血栓發(fā)生，常規(guī)給予抗凝治療，為減少出血風(fēng)險，應(yīng)掌握好抗凝劑開始使用的時間和劑量。本組患者均于術(shù)后12 h開始皮下注射常規(guī)劑量低分子肝素。（4）引流尤其是負壓引流使傷口內(nèi)血腫填塞作用消失,也可使傷口內(nèi)壓力下降或使負壓導(dǎo)致傷口出血量增加。本組患者術(shù)后常規(guī)局部加壓包扎，加壓包扎期間特別注意觀察肢體的腫脹程度和血液循環(huán)及疼痛程度。術(shù)后常規(guī)暫時夾閉引流管1～2 h，開放引流后若發(fā)現(xiàn)引流速度過快，則予夾閉引流管至術(shù)后8 h再予開放，保持低負壓引流，術(shù)后第2天在引流通暢情況下無液體引出后予拔管。間斷夾閉引流管的方法減少顯性失血量，但對是否會增加隱性失血量，引起肢體腫脹和皮下瘀斑增加尚有待研究。本組1例女性患者，65歲，行右全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中出血約400 mL，術(shù)后引流50 mL血性液體后遵醫(yī)囑夾閉引流管，2 h后患者主訴膝部脹痛，予開放引流管，引流出血性液體150 mL后再次夾閉引流管，至術(shù)后8 h再持續(xù)開放引流管，引流出血性液共250 mL，術(shù)后48 h拔管，該患者術(shù)后第3、第4、第 5天肢體腫脹逐步加劇，局部大片淤青，壓痛，查下肢血管B超無血管栓塞，根據(jù)術(shù)后第4天血常規(guī)結(jié)果計算總失血量在1 600 mL，計算隱性失血量在950 mL，大大超過顯性失血量，分析其可能的原因是術(shù)后夾閉引流管，使本來會滲入關(guān)節(jié)腔的積血因引流管夾閉后血腫的壓迫填塞作用而滲入到皮下組織，因此雖然顯性失血減少，但皮下出血可能增加。同時，術(shù)后早期應(yīng)用下肢彈力繃帶包扎或穿彈力襪，既可以預(yù)防血栓，又能減少出血。另外，筆者對氣壓泵的早期應(yīng)用是否會增加隱性失血也存有疑惑，目前我科的氣壓治療是在術(shù)后12 h以后，用以預(yù)防深靜脈血栓，并避免增加失血。

3 小結(jié)

全髖全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后實際失血量遠遠高于顯性失血量，且個體差異性較大，是全髖全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血及術(shù)后康復(fù)延緩的重要原因，因此，在護理過程中，應(yīng)提高對隱性失血的認識，圍術(shù)期加強隱性失血量的監(jiān)測評估，積極預(yù)防和治療隱性失血引起的貧血，以有效促進患者康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，提高治療效果。

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