凌惠芬 陳松英

浙江省蘭溪市人民醫(yī)院B超室（321100）

子宮畸形是常見的女性生殖器官發(fā)育異常疾病，可引起女性不孕不育、早產(chǎn)、流產(chǎn)及月經(jīng)異常等并發(fā)癥，嚴重威脅著婦女的身心健康［1］。不同的子宮畸形治療方法不同，因此確定子宮畸形類型對治療有重要指導意義［2］。目前主要依賴于包括宮腔鏡或腹腔鏡，超聲及子宮輸卵管碘油造影等技術來對子宮畸形的類型進行診斷。當女性在妊娠或有子宮肌瘤時會發(fā)生子宮形態(tài)改變，使子宮畸形的診斷難度增加，尤其是少見的子宮畸形，導致不少子宮畸形患者漏診，甚至誤診［3］，因此亟需尋找一種有效的子宮畸形診斷方法。隨著超聲技術的不斷革新和完善，超聲在子宮畸形的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。三維超聲成像技術可獲得更加豐富的子宮畸形聲像特征，逐漸成為臨床子宮畸形診斷的重要手段［4］。本文分析了特殊的子宮畸形經(jīng)陰道三維超聲特征，為臨床診斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2011年6月～2013年10月收治的經(jīng)子宮輸卵管造影術初步診斷為子宮畸形的35例患者。排除患有子宮腫瘤引起宮腔變形者，年齡32.4±8.5（19～45）歲；其中不孕14例，原發(fā)性閉經(jīng)6例，流產(chǎn)或習慣性流產(chǎn)史11例，早孕吸宮術失敗4例，月經(jīng)過多、痛經(jīng)等病史25例。

1.2 診斷方法

1.2.1 內(nèi)子宮輸卵管造影術 所有入組患者在月經(jīng)干凈后3～7d后，且無生殖系統(tǒng)感染及性生活、無碘過敏史情況下行子宮輸卵管造影術。采用10ml的碘化油造影劑，術前30min給予肌注0.5mg的硫酸阿托品。囑咐患者排空膀胱并取截石位，常規(guī)外陰和陰道消毒，鋪無菌巾，檢查子宮大小和位置，窺陰器暴露宮頸，再次消毒陰道后穹隆和宮頸，無菌條件下抽取10ml的造影劑，將雙腔子宮造影管置入宮腔，將造影劑充滿雙腔子宮造影管并排出空氣后，進入宮頸內(nèi)口3cm，注入氣囊2ml空氣使之充盈堵塞宮頸的內(nèi)口，以防造影劑外漏。透視檢測情況下緩慢注入5～7ml造影劑，待患者訴有腹脹感時即可拍片；如發(fā)現(xiàn)子宮為梭形，應轉(zhuǎn)動球館行多角度拍攝，以防止由于子宮旋轉(zhuǎn)屈造成的假相，并檢查子宮是否發(fā)育正常［5］。

1.2.2 經(jīng)陰道三維超聲成像技術 GE Voluson 730彩色超聲診斷儀，寬頻帶腔內(nèi)微凸探頭頻率設置為4～8MHz，中心頻率為5MHz和7MHz?；颊呷“螂捉厥?，經(jīng)陰道常規(guī)二維掃描，全面清晰觀察子宮輪廓及子宮內(nèi)膜，啟動三維功能。調(diào)節(jié)立體取樣容積，容積框大小包括宮頸及宮腔的全長，自動容積掃描2～6s后即可獲得子宮的三維容積指數(shù)，并儲存與機器硬盤內(nèi)。待患者檢查結(jié)束后，由專業(yè)影像師進行常規(guī)二維平面分析和三維容積成像，子宮冠狀面模式分析子宮畸形的類型。對復雜的聲像應進行詳盡分析，以宮腔鏡或腹腔鏡檢查結(jié)果為準［6］。

1.3 診斷標準

根據(jù)美國生殖學會關于子宮畸形的分類和診斷標準［7］，完全型或不完全型的縱隔子宮、單角或雙角子宮、雙子宮、弓形子宮為常見的子宮畸形類型。此外根據(jù)臨床分類方法也無法把所有的子宮畸形分類，因此分類困難的子宮形態(tài)或功能異常均為臨床特殊的子宮畸形，所有特殊的子宮畸形類型均經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腔鏡證實。

2 結(jié)果

2.1 子宮畸形的影像學臨床診斷

子宮輸卵管碘油造影初步診斷不完全型縱隔子宮、完全型縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮、雙子宮、弓形子宮、殘角子宮、特殊類型子宮畸形及正常子宮分別為8例、10例、6例、6例、2例、2 例、1例、0例、0例，而經(jīng)陰道三維超聲成像技術初步診斷不完全型縱隔子宮、完全型縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮、雙子宮、弓形子宮、殘角子宮、特殊類型子宮畸形及正常子宮分別為9例、6例、2例、2例、3例、3例、2例、7例、1例，與腹腔鏡或?qū)m腔鏡診斷結(jié)果一致。經(jīng)陰道三維超聲成像技術對上述類型的子宮畸形診斷的陽性率均為100%，而子宮輸卵管碘油造影對上述類型的子宮畸形誤診8例，漏診8例，準確率為54.3%。

2.2 子宮畸形的三維聲像特征

經(jīng)陰道三維超聲成像技術通過橫切面、縱切面、冠狀面三維角度觀察子宮的橫切面、縱切面和子宮內(nèi)膜兩角和宮頸，最終可形成子宮外形的直觀立體圖，可清晰觀察子宮內(nèi)膜和宮頸管的形態(tài)。

2.2.1 一般類型子宮畸形 ①縱隔子宮：圖像顯示縱隔子宮的外形及輪廓與正常子宮相比無異常，但宮底橫徑較寬，與肌層相比子宮內(nèi)中部中隔回聲降低，子宮腔可分為對稱和不對稱兩部分。超聲檢查發(fā)現(xiàn)不完全型縱隔子宮11例，完全型縱隔子宮有6例。不完全型縱隔子宮的三維圖像顯示子宮中隔未達到宮頸，內(nèi)膜融合于子宮下段，內(nèi)膜的夾角呈銳角，宮腔呈“Y”型；完全型縱隔子宮的三維圖像顯示子宮中隔達到宮頸，宮腔呈“V”型。②雙子宮：三維圖像顯示兩個子宮，分別有獨立的內(nèi)膜，且宮頸部呈同聲。③單角子宮：圖像顯示子宮形如梭形，子宮內(nèi)膜呈管狀偏向一側(cè)。④雙角子宮：圖像顯示子宮底部的外緣呈現(xiàn)凹陷樣雙角，凹陷深度＞10mm。⑤弓形子宮：圖像顯示子宮管狀面的宮底邊緣呈平坦或弧形的輕微下陷，宮底子宮區(qū)肌層呈現(xiàn)局限性增厚，并向?qū)m腔內(nèi)稍微突出。⑥殘角子宮：圖像顯示正常發(fā)育的子宮一側(cè)可見肌性突起，形態(tài)為長條狀不規(guī)則形態(tài)，中央可見內(nèi)膜同聲。

2.2.2 特殊類型的子宮畸形 ①管狀子宮：三維聲像顯示子宮形態(tài)正常，冠狀面顯示宮腔形態(tài)呈長管狀。②子宮下段缺失：三維聲像顯示子宮形態(tài)及子宮內(nèi)膜正常，未見子宮下段和宮頸結(jié)構，陰道為以盲端，不和子宮相連。③苗勒管遺跡：三維聲像顯示盆腔內(nèi)未顯示正常子宮，在宮腔內(nèi)兩側(cè)見條索狀的實質(zhì)性回聲結(jié)構，內(nèi)膜腔回聲未見。④類縱隔殘角子宮：三維聲像顯示宮體不對稱，或子宮底部輕度內(nèi)凹，冠狀面顯示一側(cè)內(nèi)膜腔為殘腔，一纖細管道與對側(cè)的宮腔相通。⑤雙宮體單宮頸雙宮頸管：三維聲像顯示宮體外形呈雙角狀，內(nèi)膜腔呈V型，宮頸管內(nèi)無內(nèi)膜狀分隔。⑥單角子宮無殘角型：三維聲像顯示子宮形狀正常，子宮底部橫徑略狹窄，內(nèi)膜腔呈柳葉刀或匕首狀。⑦X型內(nèi)膜縱隔子宮：三維聲像顯示子宮體外形呈雙角狀或馬鞍狀，宮腔呈X型，宮腔上部分離、下段有交通。

3 討論

子宮畸形是常見的女性生殖系統(tǒng)疾病，根據(jù)不同的子宮輪廓及內(nèi)膜情況分類繁多，但現(xiàn)有的分類方法并不能概括所有的子宮畸形類型，尤其是復雜少見的子宮畸形。經(jīng)陰道二維超聲是子宮畸形的傳統(tǒng)經(jīng)典診斷方法，但由于其無法在冠狀面顯示子宮形態(tài)及子宮腔內(nèi)的結(jié)構，常造成誤診或漏診。近年來經(jīng)陰道三維成像技術的應用，尤其是在子宮冠狀面的成像采集信息比二維圖像診斷信息更豐富，成為目前診斷子宮畸形的重要手段［8］。筆者通過總結(jié)本院采用經(jīng)陰道三維成像技術診斷的子宮畸形患者的臨床資料，結(jié)果顯示與腹腔鏡或?qū)m腔鏡診斷結(jié)果一致，經(jīng)陰道三維超聲成像技術對上述類型的子宮畸形的陽性率均為100%，尤其是對于管狀子宮、子宮下段缺失、苗勒管遺跡、類縱隔殘角子宮、雙宮體單宮頸雙宮頸管、單角子宮無殘角型、X型內(nèi)膜縱隔子宮等特殊的子宮畸形的診斷更佳。

以往子宮畸形的診斷標準多以美國生殖協(xié)會分類法和診斷標準為主，其標準涵蓋了大部分的子宮畸形類型。子宮輸卵管碘油造影和經(jīng)陰道二維超聲對常見的典型的子宮畸形，尤其是以外部子宮形態(tài)異常為主要特征的子宮畸形，有較好的診斷價值［9］。但近年來發(fā)現(xiàn)子宮畸形的演變更加復雜，罕見的子宮畸形病例顯著增加，二維超聲由于無法獲得子宮冠狀切面，無法直觀觀察子宮形態(tài)及其內(nèi)膜情況，對于特殊少見的子宮畸形，常常會出現(xiàn)漏診誤診情況［10］。本研究表明，入組的35例子宮畸形病例中，子宮輸卵管碘油造影術診斷準確率僅為54.3%，而經(jīng)陰道三維超聲成像技術診斷的陽性率為100%，充分顯示了經(jīng)陰道三維超聲成像技術對子宮畸形的診斷具有較高的準確率。由于經(jīng)陰道三維超聲對子宮的外形輪廓及內(nèi)膜有全面細致的觀察，能夠獲得子宮發(fā)育畸形的更多信息，特別是對宮頸管的檢查，更具有獨到的優(yōu)勢，起到了對子宮畸形精確診斷和指導臨床治療的作用［11］。本研究共有7例特殊的子宮畸形類型，分別是管狀子宮、子宮下段缺失、苗勒管遺跡、類縱隔殘角子宮、雙宮體單宮頸雙宮頸管、單角子宮無殘角型、X型內(nèi)膜縱隔子宮?？梢娞厥庾訉m畸形種類繁多，常規(guī)的子宮輸卵管碘油造影術不能明確特殊類型的子宮畸形，不能提供子宮整個外部輪廓的完整信息，無法確定子宮底部是否凹陷，尤其是不能有效的分辨縱隔子宮與雙角子宮，對子宮畸形的診斷有一定局限性?？偨Y(jié)臨床資料認為，盡管三維超聲具有獨到的優(yōu)勢，但仍然需要建立在二維超聲的基礎上，因此要充分發(fā)揮二維和三維的優(yōu)勢。同時囑患者盡量在月經(jīng)前1周子宮內(nèi)膜較厚時進行檢查，以進一步明確內(nèi)膜和肌層的回聲；在進行容積框取樣時應盡量包括宮體和宮頸部位；對于子宮過大的患者，可行分段的三維掃描。

綜上所述，與子宮輸卵管碘油造影診斷子宮畸形相比，經(jīng)陰道三維超聲成像技術具有更好的應用價值，可獲得更多更有效的子宮發(fā)育異常的相關信息，尤其是對于少見、復雜的子宮畸形，可為臨床制定有效治療方案提供影像學參考。

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